田慶龍，章 政，周 航，薛 坤，王 全，宋長(zhǎng)悅

（黑龍江天元婦產(chǎn)醫(yī)院影像科，黑龍江 哈爾濱 150000）

自體肋骨移植目前已應(yīng)用于臨床多項(xiàng)整形手術(shù)中，如鼻部整形、外耳重建及唇裂修補(bǔ)等；肋軟骨具有良好的支撐度及韌性，術(shù)后無明顯排斥反應(yīng)，感染率低，同時(shí)取材方便，隨著整形醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，自體肋軟骨移植越來越受到臨床醫(yī)師的青睞［1-3］。臨床整形常用第6～8 肋軟骨作為取材對(duì)象，本研究通過低劑量CT多項(xiàng)后處理技術(shù)測(cè)量其解剖學(xué)特征，并對(duì)其鈣化程度及年齡分布進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，為臨床手術(shù)設(shè)計(jì)選材提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年5 月在我院行肺部低劑量CT 掃描的女性體檢者150例；年齡18～75歲，中位年齡42歲；既往無肋骨疾病及外傷。150例分為青年組（18～35歲）、中年組（36～59歲）、老年組（60～75歲）各50例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Scope 16 排螺旋CT 行低劑量掃描?；颊呷⊙雠P位，雙手舉過頭頂，頭先進(jìn)，行屏氣全肺掃描，范圍自肺尖至第12 肋。掃描參數(shù)：100 kV，50 mAs，層厚5 mm，螺距1.5。圖像重建采用Siemens 的圖像空間迭代重建算法（iterative reconstruction in image space，IRIS），重建層厚1 mm，窗位500 HU，窗寬1 500 HU。重建圖像上傳至CT 工作站，行VR、CPR 及MIP 等圖像后處理。

1.3 觀察指標(biāo)及測(cè)量方法分別測(cè)量雙側(cè)第6～8 肋軟骨曲面長(zhǎng)度、最大平直部長(zhǎng)度、寬度及厚度。曲面長(zhǎng)度測(cè)量采用CPR 方法，先在冠狀位MIP 圖像上畫中軸線，折曲處滾動(dòng)換層標(biāo)點(diǎn)，盡可能多的取點(diǎn)，然后通過重建后平直圖像測(cè)量長(zhǎng)度，每根肋軟骨畫取3 次中位線，測(cè)量長(zhǎng)度取平均值（圖1a）。最大平直部長(zhǎng)度測(cè)量同法（圖1b）。寬度測(cè)量采用VR圖像和冠位MIP 圖像，分別測(cè)取近胸骨端、中間部及近折曲端寬度，取平均值，2 種方法互相比對(duì)，差值過大則重新測(cè)量（圖2）。厚度測(cè)量使用VR 圖像垂直切取肋軟骨斷面，前中后部分別切取3 次，測(cè)量結(jié)果取平均值（圖3）。

圖1a，1b 分別為CPR 測(cè)量肋軟骨曲面長(zhǎng)度、最大平直部長(zhǎng)度圖2a，2b 分別為VR 圖與MIP 圖測(cè)量肋軟骨寬度圖3 VR 圖測(cè)量肋軟骨厚度

1.4 主觀評(píng)價(jià) 由2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的胸部影像診斷醫(yī)師共同分析圖像并達(dá)成一致意見。肋軟骨鈣化的程度觀察采用VR 重建圖、軸冠位MIP 圖，觀察鈣化所占表面積大小及實(shí)質(zhì)鈣化程度，分為輕、中、重度，并進(jìn)行年齡分布統(tǒng)計(jì)。鈣化程度劃分標(biāo)準(zhǔn)：①輕度，僅有表面少量鈣化斑點(diǎn)，以骨連接處為主；②中度，肋軟骨表面鈣化<50%，實(shí)質(zhì)內(nèi)可有少量鈣化；③重度，肋軟骨表面鈣化和實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化均>50%。變異系數(shù)是標(biāo)準(zhǔn)差/均值的百分比，可解決單位相同而平均數(shù)不同的數(shù)據(jù)組對(duì)比，通過變異系數(shù)可比較不同數(shù)據(jù)的離散程度。計(jì)算不同肋軟骨各項(xiàng)測(cè)量數(shù)據(jù)的變異系數(shù)并取均值，以對(duì)比肋軟骨形態(tài)差異變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，組間對(duì)比行χ2檢驗(yàn)，不同肋骨鈣化程度行Friedman 檢驗(yàn)，鈣化程度與年齡分布行Pearson 相關(guān)性分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

雙側(cè)肋軟骨對(duì)比具體數(shù)據(jù)見表1、2。對(duì)比左右兩側(cè)具體測(cè)量數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，同一受檢者左右多個(gè)數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，r值均較大，有明顯的相關(guān)性。第7 肋軟骨具有較大的平直部長(zhǎng)度，平均曲面長(zhǎng)度大于第6、8 肋軟骨，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；而第6 肋軟骨的寬度和厚度最佳（均P<0.001）。

表1 150例受試者左右兩側(cè)第6～8 肋軟骨詳細(xì)情況（mm，）

表1 150例受試者左右兩側(cè)第6～8 肋軟骨詳細(xì)情況（mm，）

表2 左右側(cè)肋軟骨測(cè)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)對(duì)比

不同肋軟骨的變異系數(shù)均值見表3，可見第6 肋軟骨變異系數(shù)均值最小，說明在不同個(gè)體之間形態(tài)差異最??；第8 肋軟骨形態(tài)變異系數(shù)均值最大，說明不同個(gè)體間發(fā)育差異較大，發(fā)育較小者形成浮肋。同一肋軟骨左右兩側(cè)變異系數(shù)差異不大。

表3 不同肋軟骨變異系數(shù)均值對(duì)比

左右3組肋軟骨的鈣化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.171，P=0.693），第6、7、8 肋軟骨各自總體鈣化程度行Friedman 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=63.354，P<0.001），第8 肋軟骨的鈣化程度較第6、7 肋軟骨低，肋軟骨的鈣化程度與年齡呈一定相關(guān)性，鈣化程度隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)（表4，5）。受檢者檢查劑量約（1.82±0.53）mSv，且醫(yī)師主觀評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量均可達(dá)到診斷要求。

表4 肋軟骨鈣化例數(shù)與年齡分布 例

表5 肋軟骨鈣化程度與年齡分布相關(guān)性

3 討論

完美的整形手術(shù)是醫(yī)師和患者共同的心愿，完善術(shù)前檢查、合理評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及個(gè)體化選材是邁向成功的第一步［4-5］。本研究受檢者平均檢查劑量約（1.82±0.53）mSv，明顯低于常規(guī)CT 檢查劑量，且圖像質(zhì)量清晰。以往整形患者術(shù)前多行常規(guī)X 線胸片檢查，由于肋軟骨密度較低，加之胸片重疊效應(yīng)明顯，對(duì)于肋軟骨畸形或鈣化分布觀察受限，所以常規(guī)胸片檢查對(duì)臨床術(shù)前檢查幫助不大。低劑量CT 圖像分辨力高，三維后處理技術(shù)可更立體、直觀地觀察肋軟骨的走行及解剖學(xué)形態(tài)特點(diǎn)［6-7］，明確分析肋軟骨鈣化程度，在整形患者沒有基礎(chǔ)疾病時(shí)，低劑量胸部掃描既可滿足臨床醫(yī)師的選材觀察，又可最大化降低患者所受的輻射劑量，所以整形術(shù)前低劑量CT檢查越來越受到臨床的重視。

本研究發(fā)現(xiàn)，第6 肋軟骨較寬平，變異率較低，長(zhǎng)度相對(duì)適中，且遠(yuǎn)離胸廓下緣，不會(huì)對(duì)胸廓產(chǎn)生影響。第7 肋軟骨較長(zhǎng)，是胸廓下緣的重要組成部分，手術(shù)截取后會(huì)使胸廓發(fā)生一定形變，有研究表明在兒童外耳再造術(shù)中切取肋軟骨會(huì)造成胸廓畸形［8-9］。在成年人生長(zhǎng)發(fā)育完全的狀態(tài)下，僅選擇1 根肋骨取材整形時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小［10］，其外形變化不大。第8肋軟骨由于變異性較大，各項(xiàng)解剖學(xué)特征無明顯優(yōu)勢(shì)，通常不作為第一選擇對(duì)象，但其鈣化程度相對(duì)較低，當(dāng)前兩者因鈣化不能滿足臨床需要時(shí)，可作為供體對(duì)象。通過鈣化與年齡分析對(duì)比可以看出，肋軟骨鈣化規(guī)律與年齡有一定關(guān)系，即年齡越大，鈣化程度越高，但r值較小，相關(guān)性較低，現(xiàn)階段無法通過患者年齡乘以r值判斷某一肋骨鈣化程度，因此患者術(shù)前行低劑量CT 檢查非常必要。

目前，大多數(shù)臨床醫(yī)師傾向于右側(cè)取材，原因可能是左側(cè)術(shù)區(qū)離心臟較近，會(huì)增加術(shù)中難度及風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后疼痛與心源性疼痛不易鑒別，對(duì)術(shù)后監(jiān)護(hù)十分不利，這種選材習(xí)慣具有一定的臨床依據(jù)，可作為優(yōu)選的方法［11-13］。

綜上所述，右側(cè)第6 肋軟骨可作為整形取材優(yōu)選對(duì)象。術(shù)前行低劑量CT 掃描，利用多項(xiàng)三維后處理技術(shù)重建圖像，可切實(shí)地觀測(cè)肋軟骨的各項(xiàng)解剖學(xué)特征［14-15］，依據(jù)臨床需要擇優(yōu)選取目標(biāo)對(duì)象，減少盲目性，還會(huì)顯著提高患者對(duì)醫(yī)師的信任感，緩解術(shù)前緊張焦慮情緒。