方　政，王青元，李　青，許有江，宋恩學，張　妤，衛(wèi)　兵，王文艷

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 婦產科，安徽 合肥230601)

?

足月孕婦血漿D-二聚體水平分析

方政，王青元，李青，許有江，宋恩學，張妤，衛(wèi)兵，王文艷*

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 婦產科，安徽 合肥230601)

摘要：目的探討足月孕婦血漿D-二聚體的正常值水平以及統(tǒng)計分布，為婦產科臨床診療提供依據。方法收集足月待產孕婦的D-二聚體數據(剔除有死胎、HELLP綜合征、妊娠并發(fā)DIC等不良妊娠病例和妊娠合并血液系統(tǒng)疾病)共4000例，應用軟件SPSS 17.0和Origin75進行統(tǒng)計學分析。結果足月產婦的D-二聚體水平呈明顯的偏態(tài)分布，95%的孕婦D-二聚體水平≤5.77 μg/ml；不同年齡組、不同合并癥組孕婦血漿D-二聚體水平不全相同，低齡孕婦組與適齡產婦組血漿D-二聚體水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；無合并癥組與胎膜早破組、妊娠期糖尿病組孕婦血漿D-二聚體水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論因妊娠期婦女呈現出高凝和高纖溶狀態(tài)，建議用D-二聚體≤5.77 μg/ml作為足月待產孕婦的上限較為合適；對于有血栓形成高危因素的孕婦，可采取相應措施預防靜脈血栓形成。

關鍵詞：妊娠；凝血系統(tǒng)；高凝狀態(tài)；二聚體

(ChinJLabDiagn,2016,20:1100)

妊娠期婦女的血液處于一種高凝狀態(tài)，因為孕婦血液中促凝血物質的濃度增加，抗凝血物質的水平降低和纖溶系統(tǒng)活性減弱；而這種變化似乎是一種生理適應機制，以減少分娩出血、流產、早產等并發(fā)癥和促進產后子宮的快速復舊[1]。D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖維蛋白溶解酶作用下產生的特異性降解產物，是激活血漿凝血(或)纖維蛋白溶解的標記物，同時也是繼發(fā)性纖維蛋白溶解的特異性檢測指標[2]。在非妊娠人群，D-二聚體的檢測在早期排除靜脈血栓栓塞(venous thrombosis,VET)/彌散性血管內溶血(DIC)中被證明是一種快速、有效和非侵襲性的篩選指標[3]。但由于血漿D-二聚體濃度在整個孕期都增加[4]，因此不能套用非孕期婦女的參考范圍應用于臨床。但關于正常足月孕婦血漿D-二聚體水平的大樣本報道較少，使得臨床醫(yī)生在使用D-二聚體指標時缺乏可靠的參考依據。本文通過回顧性分析，探討正常足月孕婦血漿D-二聚體值的參考區(qū)間及相關因素分析。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年7月至2015年5月期間入住合肥市安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院產科足月未臨產漢族孕婦產前的血漿D-二聚體數據，并剔除有死胎、HELLP綜合征、妊娠合并DIC、靜脈血栓、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病等病例共獲得4000例有效數據，孕婦年齡18-42歲，平均年齡28.4±7.1歲。

1.2標本采集及處理住院孕婦清晨空腹狀態(tài)下抽取靜脈血1.8 ml加入含有0.2 ml 109 mmol/L枸櫞酸鈉的硅化管中，立即顛倒混勻，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，并在2 h 內檢測完畢。

1.3儀器及檢測方法采用德國sysmex-5100全自動血凝儀進行免疫比濁法檢測，均采用配套原裝試劑，包括標準品及質控品，質控在控。對于超過線性的標本均用因子稀釋液稀釋后重新測定，對于有明顯黃疸，脂濁標本予以退還并重新抽血，確保檢測結果的準確性。

1.4統(tǒng)計分析采用Origin75、SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，漢族足月未正式臨產的待產孕婦血漿D-二聚體呈偏態(tài)分布，采用單指標百分數法計算參考區(qū)間。不同組間D-二聚體結果比較采用非參數秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1各年齡組孕婦血漿D-二聚體的數值分布見表1，秩和檢驗結果發(fā)現僅僅≤25歲年齡段與26-30歲年齡段、31-35歲年齡段的D-二聚體分布具有統(tǒng)計學意義。

表1　各年齡組血漿D-二聚體濃度　(μg/ml)

2.2各合并癥組孕婦血漿D-二聚體的數值分布見表2,正常待產孕婦血漿D-二聚體水平與胎膜早破組、妊娠期糖尿病組有統(tǒng)計學差異，但與其他妊娠合并癥組差異不明顯。

表2　各合并癥組血漿D-二聚體濃度　(μg/ml)

注：與正常組相比較*P<0.05。

3討論

在正常妊娠期間，出血和血栓形成的風險都在增加，出血并發(fā)癥的主要發(fā)生在分娩期和產后，血栓形成的風險整個孕期都在增加，尤其是在分娩后。血流動力學的改變、血管內皮損傷、凝血功能異常是血栓形成的病理基礎，任何一項發(fā)生都使血栓形成的風險增加。血栓形成后若處理不當，可發(fā)生肺梗塞、腦梗塞、心肌梗塞的危害，甚至會導致患者死亡。正常妊娠期間凝血因子VII、VIII、X和血管性血友病抗原水平的升高也能反映出這一系列的凝血系統(tǒng)功能變化[5]。此外，Eichinger S等[6]已經證明，正常妊娠也會通過增加機體凝血系統(tǒng)激活標記物的濃度來激活凝血系統(tǒng)，這些凝血系統(tǒng)激活標志物通常有凝血酶原片段F1+2和D-二聚體。妊娠期間血漿D-二聚體的水平升高可能反映了凝血活性和凝血酶生成的增加或者是纖維蛋白溶解增加亦或是兩者的的組合。因此，檢測妊娠期間血漿D-二聚體水平，對診斷和預測靜脈血栓栓塞事件(VET)或HELLP綜合征、羊水栓塞、DIC以及用于監(jiān)測抗血栓治療效果具有重要的臨床意義。

D-二聚體是交聯纖維蛋白降解產生，因而與交聯纖維蛋白的降解是呈正相關的，即使微小血栓的形成，也能產生D-二聚體。D-二聚體作為繼發(fā)性纖維蛋白溶解的特異性檢測指標，在診斷非孕狀態(tài)靜脈血栓栓塞時靈敏度高達95%，并且陰性預測值近乎100%[7]。孕婦發(fā)生靜脈血栓栓塞的風險較非孕婦高2-5倍，靜脈血流淤滯，血管內皮損傷和凝血功能異常是孕婦發(fā)生靜脈血栓栓塞癥高風險的主要原因[8]。因此對于血液處于高凝狀態(tài)的孕婦，D-二聚體的檢測顯得十分必要。由于孕婦子宮逐漸增大，使得膈肌升高和下腔靜脈血液回流受阻，孕婦有時會表現出小腿水脹和呼吸困難；并且VET在孕期的病理生理和臨床表現存在一定差異，這使得VET在懷孕期間的診斷是相當困難的[9]。盡管研究表明D-二聚體檢測可以預測和診斷VET或者DIC等妊娠并發(fā)癥，以及用于妊娠期和產褥期抗血栓治療的監(jiān)測[10]，但建立妊娠期D-二聚體濃度的正常參考范圍是困難的，因為在整個孕期D-二聚體濃度在大幅增加[11]，并且實驗室測定D-二聚體濃度的方法差異較大[12]。

此項回顧性研究結果顯示足月孕婦血漿D-二聚體值似乎與年齡有關，隨著年齡的增大，孕婦血漿D-二聚體值的水平在升高，但高齡組的血漿D-二聚體水平卻有所下降。其中26歲以下年齡組與26-30歲年齡組、31-35歲組差異有統(tǒng)計學意義，這可能提示適齡孕婦的凝血和纖溶活性較強，具體機制有待進一步探究；而35歲以上組與其他年齡組均無明顯統(tǒng)計學意義，這有可能由于相對于其他年齡組35歲以上組樣本量較少的緣故，這也有待于我們統(tǒng)計更多的資料后進一步分析。妊娠合并癥對孕婦和胎兒都有不同程度的影響，甚至會影響妊娠的結局。無合并癥的正常組與胎膜早破組、妊娠期糖尿病組均有統(tǒng)計學意義，與其他妊娠合并癥組之間的差異不明顯。胎膜破裂與胎膜本身結構變化密切相關，胎膜早破的孕婦血液高凝狀態(tài)的原因不清楚，可能與感染、炎癥有關，尤其是亞臨床感染后血管內皮細胞以及單核巨噬細胞誘導表達組織因子(tissue factor,TF) 和腫瘤壞死因子-a (tumor necrosis factor-α,TNF-α)啟動了凝血過程,加速了凝血酶的產生,或者是由于炎癥介質促進血小板的凝聚,使血液處于高凝狀態(tài)[13]。此外，高糖環(huán)境下氧自由基生成過多會激活了多種血管損傷機制，促進血栓形成，引起繼發(fā)性纖溶亢進。繼而交聯纖維蛋白的特異性產物也會升高。妊娠期糖尿病的孕婦，隨著機體血管病變的發(fā)展，加劇了孕婦體內凝血和纖溶變化，使孕婦處于一種病理性高凝狀態(tài)。妊娠期高血壓疾病能損傷血管、妊娠期肝內膽汁淤積癥和妊娠合并肝功能損害能影響凝血因子的合成，均有可能影響孕婦的凝血功能，但由于此次研究中樣本量較少，未能單獨分組分析，因而要想進一步闡明各種妊娠合并癥對孕婦凝血功能的影響和影響機制，有待于我們收集更多的臨床資料進行深入的研究和分析。

足月待產孕婦血漿D-二聚體水平顯著高于非孕人群的參考值上限0.55 μg/ml。除正常妊娠外，生理性的血漿D-二聚體濃度升高還可見于年齡的增加、吸煙、近期創(chuàng)傷、術后恢復期等[14]，病理性的則多見于血栓形成、心血管疾病、惡性腫瘤、不良妊娠等[14,15]。有學者提出不同孕周D-二聚體水平又有所不同，Serif[16]對不同孕周孕婦血漿D-二聚體有所研究，也是局限在448例小樣本量上的研究。鑒于孕婦孕周和年齡因素[17]對D-二聚體都有影響，因此需要進一步研究不同年齡段、不同孕周的孕婦血漿D-二聚體正常參考范圍，這樣可以更詳細、更準確的反映不同年齡層次、不同孕周孕婦血漿D-二聚體生理水平，為我們臨床決策提供理論基礎。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院隸屬合肥市的一家三級甲等醫(yī)院，年分娩量近4000人次，且孕婦涵蓋本省各地區(qū)，雖不能確定不同種族、民族、地區(qū)孕婦血漿D-二聚體的正常參考范圍差異如何，并且臨產后孕婦血漿D-二聚體升高異常明顯，所以本實驗建議將5.77 μg/ml作為安徽地區(qū)漢族足月未正式臨產待產孕婦D-二聚體值的上限。

由于孕婦血液處于高凝狀態(tài)，纖溶活性代償性增加，確保凝血與纖溶處于新的動態(tài)平衡。因此，每一個待產孕婦均應行D-二聚體檢測。動態(tài)監(jiān)測血漿D-二聚體含量的變化，有利于預測血栓形成的風險、觀察病情的發(fā)展及轉歸、減少或避免VET或DIC等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。在這次排除的孕婦中有2例發(fā)生產后下肢靜脈血栓，而這2例孕婦入院時血漿D-二聚體值分別為1.70 μg/ml和1.82 μg/ml。究其原因，這兩位產婦產后以臥床休息為主，飲水少、活動少，血液粘稠、血流緩慢瘀滯加速了血栓的形成。因此對孕婦行D-二聚體檢測同時應加強對孕婦的宣傳教育，適當飲水降低血液的粘稠度、適當活動避免血液瘀滯。此外對有血栓形成的高風險孕婦除宣傳教育、適當飲水、適當活動外還可予彈力襪等預防下肢靜脈血栓形成，甚至還可采取相應的抗凝處理。為預防孕婦靜脈血栓的形成應采取以上的綜合處理措施，同時還要強調個體化的預防。

參考文獻：

[1]Breme KA. Haemostatic changes in pregnancy[J]. Best Pract Res Clin Haematol,2003,16:153.

[2]Isenegger J,Meier N,Lmmle B,et al.D-dimers Prodict stoke sub type when assessed early[J].Cerebrovasc Dis,2010,29(1):82.

[3]Di Nisio M,Squizzato A,Rutjes AW,et al.Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism:a systematic review[J].J Thromb Haemost,2007,5:296.

[4]Kovac M,Mikovic Z,Rakicevic L,et al.The use of D-dimer with new cutoff can be useful in diagnosis of venous thromboembolism in pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,148:27.

[5]Hellgren M.Hemostasis during normal pregnancy and puerperium[J].Semin Thromb Hemost,2003,29:125.

[6]Eichinger S,Stümpflen A,Hirschl M,et al.Hyperhomocysteinemia is a risk factor of recurrent venous thromboembolism[J].Thromb Haemost,1998,80:566.

[7]Pabinger I,Ay C.Biomarkers and venous thromboembolism[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2009,29:332.

[8]Bourjeily G,Paidas M,Khalil H,et al.Pulmonary embolism in pregnancy[J].Lancet,2010,375:500.

[9]Nijkeuter M,Ginsberg JS,Huisman MV.Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy:a systematic review[J].J Thromb Haemost,2006,4:496.

[10]Szecsi PB,J?rgensen M,Klajnbard A,et al.Hemostatic reference intervals in pregnancy[J].J Thromb Haemost,2010,103:718.

[11]Eichinger S.D-dimer testing in pregnancy[J].Semin Vasc Med,2005,5:375.

[12]Bergmann F,Pingel N,Czwalinna A,et al.D-Dimer in normal pregnancy:determination of reference values for three commercially available assays.Clin Chem Lab Med,2014,52(11):e257.

[13]Napoleone E,Di Santo A,Bastone A,et al.Long pentraxin PTX3 up regulates tissue factor expression in human endothelial cells:a novel link between vascular inflammation and clotting activation[J].Arterioscler Thromb Vase Biol,2002,22(5):782 .

[14]Prisco D,Grifoni E.The role of D-dimer testing in patients with suspected venous thromboembolism[J].Semin Thromb Hemost,2009,35:50.

[15]Lippi G,Franchini M,Targher G,et al.Help me,Doctor! My D-dimer is raised[J].Ann Med,2008,40:594.

[16]Serif Ercan. Establishing reference intervals for D-dimer to trimesters[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2015,28(8):983.

[17]李帥,呂時銘,湯杰英. 浙江地區(qū)漢族孕產婦D-二聚體參考區(qū)間的建立及應用[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2011,34(7) :580.

基金項目：國家自然科學基金青年基金項目(81100412)

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)07-1100-04

中圖分類號：R446.1

文獻標識碼：A

作者簡介：方政，男，碩士研究生;王文艷，女，博士，研究生導師，研究方向：婦科微創(chuàng)與盆腔解剖.

(收稿日期：2015-09-25)

An analysis of D-dimer’s level in the full-term pregnant

FANGZheng,WANGQing-yuan,LIQi,etal.

(ThesecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the level of D-dimer in full-term pregnant women’s plasma and its statistical distribution,providing a basis clinical diagnosis and treatments of obstetrics and gynecology.MethodsCollect a total of 4000 cases of full-term pregnant women’s D-dimer data (excluding the stillbirth,HELLP syndrome,DIC and Pregnancy with blood system diseases) ,analyzed with statistical software SPSS 17.0 and Origin75.ResultsThe full-term pregnant women’s D-dimer levels showed a significant skewed distribution,95% pregnant women’s D-dimer levels≤5.77 μg/ml; The D-dimer levels in different age groups,complications of pregnancy groups are not exactly the same.The difference of D-dimer levels between school-age group and younger is statistically significant,the differences between normal pregnancy and premature rupture of membranes(PROM) group or the gestational diabetes(GDM) group are statistically significant.ConclusionBecause of pregnant women showed a hypercoagulable state and high fibrinolysis,in our laboratory 5.77ug/ml as the upper limit of the full-term pregnant women’s D-dimer level seemed more appropriate; at the same time the pregnant with complications,we may take appropriate measures for the prevention of venous thrombosis.

Key words:pregnant;coagulation;hypercoagulability;D-dimer