劉學(xué)軍，黃賽瑜，高金建，倪麗艷，凡啟軍，張初琴，陳波蓓（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027）

論著

鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童鼾癥的療效及術(shù)后反應(yīng)觀察

劉學(xué)軍，黃賽瑜，高金建，倪麗艷，凡啟軍，張初琴，陳波蓓
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027）

目的探討鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)對(duì)兒童鼾癥患者應(yīng)激反應(yīng)及通氣功能的影響。方法選擇2013年5月-2015年5月接受手術(shù)治療的兒童鼾癥患者104例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各52例，實(shí)驗(yàn)組患者接受鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)，對(duì)照組接受腺樣體刮除術(shù)以及扁桃體剝離術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后疼痛程度、應(yīng)激反應(yīng)程度以及通氣功能指標(biāo)。結(jié)果①手術(shù)指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；②疼痛程度：術(shù)后6、24、48和72 h時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；③應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)后24 h時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的血清丙二醛（MDA）、8-異前列腺素（8-isoPG）和硝基酪氨酸（3-NT）含量明顯低于對(duì)照組，超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽（GSH）含量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；④通氣功能：術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組呼吸紊亂指數(shù)（AHI）和氧減指數(shù)（ODI）、血氧飽和度小于90%時(shí)間所占睡眠時(shí)間百分比（SLT90%）和最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間（LAT）明顯低于對(duì)照組，最低夜間血氧飽和度（LSaO2）明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷、緩解術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)、改善通氣功能，是治療兒童鼾癥理想的手術(shù)方法。

內(nèi)窺鏡；低溫等離子射頻消融術(shù)；鼾癥；應(yīng)激反應(yīng)；通氣功能

鼾癥又稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS），在兒童患者中其病因主要是由不同因素引起的扁桃體及腺樣體肥大，在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致上呼吸阻塞并造成陣發(fā)性通氣不良、機(jī)體慢性缺氧的癥狀［1］。臨床上治療兒童鼾癥的主要方式是手術(shù)切除肥大的病灶，其中腺樣體刮除術(shù)以及扁桃體剝離術(shù)應(yīng)用最為廣泛，對(duì)手術(shù)條件和設(shè)備的要求相對(duì)較低，容易推廣使用。但是該手術(shù)方式的最大缺點(diǎn)在于創(chuàng)傷相對(duì)較大，會(huì)造成周圍正常組織不同程度的損傷，術(shù)后引起較強(qiáng)的疼痛感受以及應(yīng)激反應(yīng)，不利于機(jī)體功能的恢復(fù)［2］。內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)方式，切割較為精準(zhǔn)、對(duì)正常組織損傷小［3］。國(guó)內(nèi)外學(xué)者多從手術(shù)效果及安全性展開(kāi)研究，本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)對(duì)鼾癥患者應(yīng)激反應(yīng)及通氣功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月-2015年5月在我院接受手術(shù)治療的兒童鼾癥患者104例為研究對(duì)象，所有患者均符合兒童鼾癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及手術(shù)切除的治療指征，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及研究事項(xiàng)，且所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各52例。實(shí)驗(yàn)組：男32例，女20例；年齡2～12（6.38±0.74）歲；扁桃體雙側(cè)Ⅱ度肥大25例，一側(cè)Ⅱ肥大、一側(cè)Ⅲ度肥大8例，雙側(cè)Ⅲ度肥大12例，一側(cè)Ⅰ肥大、一側(cè)Ⅱ度肥大7例；O'CONNOR-REINA問(wèn)卷［4］調(diào)查癥狀積分5～12（8.22±1.04）分。對(duì)照組：男30例，女22例；年齡2～12（6.51±0.68）歲；扁桃體雙側(cè)Ⅱ度肥大27例，一側(cè)Ⅱ肥大、一側(cè)Ⅲ度肥大7例，雙側(cè)Ⅲ度肥大10例，一側(cè)Ⅰ肥大、一側(cè)Ⅱ度肥大8例；癥狀積分5～11（8.18±1.12）分。兩組患者性別、年齡、扁桃體狀況和O'CONNOR-REINA問(wèn)卷調(diào)查癥狀積分等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者進(jìn)行腺樣體刮除術(shù)以及雙側(cè)扁桃體剝離術(shù)，手術(shù)方法如下：全身麻醉后經(jīng)口腔置入開(kāi)口器，顯露扁桃體，以彎刀從扁桃體上極向下沿著扁桃體外側(cè)切開(kāi)舌腭弓游離緣及咽腭弓部分黏膜，用剝離子分開(kāi)扁桃體包膜，自上而下游離扁桃體，隨后用圈套器絞斷扁桃體根部，棉球壓迫及雙極電凝止血，而后在70°鼻竇內(nèi)窺鏡照明下對(duì)肥大的腺樣體進(jìn)行刮除。

實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)，方法如下：用Evac70°刀頭切除扁桃體，以扁桃體抓鉗向內(nèi)牽拉扁桃體，從扁桃體下極開(kāi)始，由外向內(nèi)在包膜外逐步完整切除扁桃體，同步使用等離子刀止血，完整切除并徹底止血后行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，使用細(xì)軟導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔穿入，自口腔拉出，稍系緊軟腭，暴露鼻咽部，自口腔置入70°鼻竇內(nèi)窺鏡，在鼻內(nèi)窺鏡輔助下，使用Evac70°刀頭逐步對(duì)肥大的腺樣體進(jìn)行消融，術(shù)中盡量避免接觸正常的組織，消融過(guò)程中同時(shí)止血，檢查腺樣體切除干凈，無(wú)出血后術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況觀察兩組患者的手術(shù)情況，具體包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間以及癥狀緩解時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后疼痛程度術(shù)后6、24、48和72 h時(shí)，采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)分判斷兩組患者局部疼痛程度。

1.3.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)術(shù)后24 h時(shí)，采集兩組患者的外周靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑3 cm）取血清，采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)丙二醛（malondialdehyde，MDA）、8-異前列腺素（8-isoprostanes，8-isoPG）、硝基酪氨酸（3-nitro-L-tyrosine，3-NT）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽（glutathione，GSH）。檢測(cè)方法：酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)，試劑均購(gòu)自北京晶美生物工程有限公司。

1.3.4 通氣功能指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)，采用多導(dǎo)睡眠圖對(duì)通氣功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，具體包括呼吸紊亂指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）、氧減指數(shù)（oxygen desaturation index，ODI）、血氧飽和度小于90%時(shí)間所占睡眠時(shí)間百分比（oxygen saturation percentage accounted for less than 90% of the sleep time，SLT90%）、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間（longest apnea time，LAT）、最低夜間血氧飽和度（the lowest blood oxygen saturation at night，LSaO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，手術(shù)指標(biāo)、疼痛程度、應(yīng)激反應(yīng)和通氣功能等計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，性別等計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間和癥狀緩解時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后疼痛程度

術(shù)后6、24、48和72 h時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

術(shù)后24 h時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的血清MDA、8-isoPG 和3-NT含量明顯低于對(duì)照組，SOD和GSH含量明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 通氣功能指標(biāo)

術(shù)前，兩組AHI、LAT、ODI、SLT90%和LSaO2相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組AHI、LAT、ODI和SLT90%均明顯降低，LSaO2明顯升高，實(shí)驗(yàn)組AHI、LAT、ODI和SLT90%明顯低于對(duì)照組，LSaO2明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較 （±s）

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較 （±s）

組別癥狀緩解時(shí)間/d手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/m l術(shù)后疼痛時(shí)間/d實(shí)驗(yàn)組（n=52）6.87±0.82對(duì)照組（n=52）41.68±4.55 32.96±5.24　4.43±0.57　9.36±1.2624.32±3.6212.65±2.752.55±0.31t值11.94 P值　0.015　0.005　0.008　0.02715.1325.5620.89

表2 兩組患者的術(shù)后疼痛程度比較 （分，±s）

表2 兩組患者的術(shù)后疼痛程度比較 （分，±s）

組別術(shù)后6 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h實(shí)驗(yàn)組（n=52）1.58±0.18對(duì)照組（n=52） 5.13±0.75　4.19±0.51　3.12±0.36　2.15±0.323.89±0.413.04±0.282.26±0.24t值11.20 P值　0.031　0.019　0.017　0.02910.4614.2514.33

表3 兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) （±s）

表3 兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) （±s）

組別MDA/（mol/L）8-isoPG/（ng/L）3-NT/（ng/L）SOD/（u/ml）GSH/（u/ml）實(shí)驗(yàn)組（n=52）0.75±0.16對(duì)照組（n=52）　11.74±1.68　36.38±5.51　1.29±0.348.85±0.9427.58±3.2670.65±9.14 80.37±10.14 56.34±6.58　63.59±6.28t值10.36 P值　0.028　0.036　0.03210.829.9110.14 0.041　0.034 9.16

表4 兩組患者手術(shù)前后通氣功能指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后通氣功能指標(biāo)比較 （±s）

注：1）與術(shù)前比較，t=5.97～26.82，P =0.001～0.046（P ＜0.05）；2）與對(duì)照組比較，t=4.59～18.22，P =0.006～0.049（P ＜0.05）

組別AHI/h ODI/h SLT90%/%LAT/s LSaO2/s實(shí)驗(yàn)組（n=52）術(shù)前　31.35±7.12　25.36±5.23　22.14±4.36　45.24±6.24　68.36±7.23術(shù)后　9.36±3.851）2）　8.14±3.581）2）　10.76±1.681）2）　18.59±3.171）2）　85.47±9.121）2）對(duì)照組（n=52）術(shù)前　32.85±6.42　28.34±5.58　22.08±4.44　44.68±5.36　68.42±7.36術(shù)后　15.59±5.141）　13.37±4.571）　14.12±2.471）　25.51±4.561）　77.64±8.261）

3 討論

腺樣體刮除術(shù)以及扁桃體剝離術(shù)是臨床上治療鼾癥的常用手術(shù)方式，但是手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，會(huì)損傷病灶周圍的正常組織［5］。低溫等離子消融術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的手術(shù)切割方式，等離子體的溫度控制在40～70℃，能夠減輕周圍正常組織的熱損傷，切割的精準(zhǔn)度較高［6］。在此基礎(chǔ)上輔助以鼻內(nèi)窺鏡進(jìn)行操作，能夠進(jìn)一步減小手術(shù)創(chuàng)傷，避免創(chuàng)傷所引起的術(shù)后疼痛［7］。本研究采用鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，與陳軍等［8］文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。

手術(shù)創(chuàng)傷不僅表現(xiàn)為局部疼痛，還會(huì)造成全身氧化應(yīng)激反應(yīng)的激活，氧自由基大量產(chǎn)生并造成組織和細(xì)胞損傷［9］。SOD和GSH是體內(nèi)存在的氧自由基清除劑，能夠清除組織和細(xì)胞內(nèi)過(guò)度生成的氧自由基，保持局部環(huán)境處于還原狀態(tài)［10］。但是，在手術(shù)創(chuàng)傷的作用下，氧自由基過(guò)度產(chǎn)生并超出了SOD和GSH的清除能力范圍，會(huì)造成SOD和GHS大量消耗，同時(shí)引起細(xì)胞中多種生物結(jié)構(gòu)發(fā)生過(guò)氧化并產(chǎn)生多種過(guò)氧化產(chǎn)物。MDA、8-isoPG和3-NT是體內(nèi)常見(jiàn)的過(guò)氧化產(chǎn)物，能夠反映機(jī)體氧化應(yīng)激的程度［11］。本文研究中，術(shù)后24 h時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的血清MDA、8-isoPG和3-NT含量明顯低于對(duì)照組，SOD 和GSH含量明顯高于對(duì)照組，提示鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)有助于緩解鼾癥患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

手術(shù)切除扁桃體和腺樣體的目的在于恢復(fù)氣道正常的通氣功能，減輕或消除因通氣不足所引起的夜間睡眠時(shí)低氧血癥、縮短呼吸暫停時(shí)間、調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律恢復(fù)正常［12］。AHI、ODI、SLT90%、LAT和LSaO2等指標(biāo)是評(píng)估通氣功能的客觀指標(biāo)［13］。本文研究中，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的AHI、LAT、ODI和SLT90%明顯低于對(duì)照組，LSaO2明顯高于對(duì)照組。提示鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)能夠更為有效地改善鼾癥患者的通氣功能，糾正低氧血癥、縮短呼吸暫停時(shí)間并調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷，緩解術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，改善通氣功能，是治療鼾癥理想的手術(shù)方法。本文研究的局限性在于樣本對(duì)象來(lái)自同一醫(yī)院，且缺乏對(duì)應(yīng)激反應(yīng)、通氣功能等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)分析，可能會(huì)影響到結(jié)論的準(zhǔn)確性，有待于今后擴(kuò)大樣本展開(kāi)研究。

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（曾文軍編輯）

Effect and postoperative reaction of nasal endoscopic low tem perature plasma radiofrequency ablation on children w ith snoring

Xue-jun Liu， Sai-yu Huang， Jin-jian Gao， Li-yan Ni， Qi-jun Fan， Chu-qin Zhang， Bo-bei Chen
（Departmentof E.N.T，the Second Affiliated Hospital ofWenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang 325027，China）

Ob jective To study the effect and postoperative reaction of nasal endoscopic low temperature plasma radiofrequency ablation on children with snoring.M ethods 104 cases with snoring received surgical treatment from May 2013 to May 2015 were divided into experimental group and control group.The experimental group patients received nasal endoscopic low temperature plasma radiofrequency ablation，the control group received adenoidectomy curettage combined with tonsillectomy.Then the surgery condition，postoperative pain，stress response and ventilation function were compared between the two groups.Results Operation indicator:the experimental group operation time，postoperative pain time，symptoms remission time，intraoperative blood loss were significantly lower than the control group（P＜0.05）；Pain degree:6 h，24 h，48 h，72 h after surgery，the experimental group VAS score were significantly lower than that in control group（P＜0.05）；Stress reaction:24 h after surgery，the experimental group patients serum MDA，8-isoPG，3-NT contentwere significantly lower than that in control group，SOD，GSH contentwere significantly higher than that in control group（P ＜0.05）；Ventilation function:6months after surgery，the experimental group AHI，ODI，SLT90%，LAT were significantly lower than that in control group，LSaO2min weresignificantly higher than that in control group（P＜0.05）.Conclusion Nasal endoscopic low temperature plasma radiofrequency ablation can reduce surgical trauma and relieve postoperative pain and stress reaction，improve ventilation function，it's an ideal operativemethod for the treatment of children with snoring.

endoscopy；low temperature plasma radiofrequency ablation；snoring；stress；ventilation function

R 729；R 766

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.002

1007-1989（2016）06-0005-04

2016-03-09