許元，李再清，劉衛(wèi)庭（南華大學(xué)附屬邵陽(yáng)市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，湖南 邵陽(yáng) 422000）

論著

氣管切開導(dǎo)管作為胸壁套管在氣管鏡代胸腔鏡中的應(yīng)用

許元，李再清，劉衛(wèi)庭
（南華大學(xué)附屬邵陽(yáng)市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，湖南 邵陽(yáng) 422000）

目的探討一次性氣管切開導(dǎo)管作為胸壁套管在電子支氣管鏡代胸腔鏡的可行性。方法收集2015年1月-2015年10月在該院呼吸內(nèi)科就診的86例應(yīng)用電子支氣管鏡代胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液患者的資料。其中，男59例（68.6%），女27例（31.4%），年齡15～83歲，平均（49.00±20.00）歲。86例患者隨機(jī)分成兩組，其中一組采用一次性氣管切開導(dǎo)管作為胸壁套管，另外一組采用常規(guī)內(nèi)科胸腔鏡胸壁套管，比較兩者的標(biāo)本陽(yáng)性率、手術(shù)操作時(shí)間、套管價(jià)格和不良反應(yīng)等。結(jié)果氣管切開導(dǎo)管組43例中確診40例（93.0%），包括肺癌胸膜腔轉(zhuǎn)移8例，結(jié)核性胸膜炎31例，膿胸1例，3例診斷不明（7.0%）；常規(guī)胸壁套管組43例中確診33例（76.7%），包括肺癌胸膜腔轉(zhuǎn)移4例，結(jié)核性胸膜炎29例，10例診斷不明（23.3%）；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。氣管切開導(dǎo)管組手術(shù)操作時(shí)間為（23.86±2.45）min，常規(guī)胸壁套管組手術(shù)操作時(shí)間（29.88±3.67）min，兩者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。結(jié)論利用一次性氣管切開導(dǎo)管作為胸壁套管，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高診斷陽(yáng)性率，降低費(fèi)用，運(yùn)用于電子支氣管鏡代胸腔鏡中具有可行性，值得廣泛應(yīng)用。

氣管切開導(dǎo)管；胸壁套管；電子支氣管鏡；胸腔鏡；不明原因胸腔積液

胸腔鏡是目前診斷不明原因的胸腔積液最有價(jià)值的診斷方法［1］。本研究探討一次性氣管切開導(dǎo)管作為胸壁套管在電子支氣管鏡代胸腔鏡中的可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2015年10月邵陽(yáng)市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科臨床有中量及中量以上胸腔積液的患者86例，全組患者在我院或外院經(jīng)胸腔穿刺，胸腔積液行常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)和腫瘤標(biāo)志物等檢查，均未明確診斷。其中，男59例（68.6%），女27例（31.4%），年齡15～83歲，平均（49.00±20.00）歲。所有患者隨機(jī)分為兩組，一組為氣管切開導(dǎo)管為胸壁套管組43例，男31例（72.1%），女12例（27.9%），一組為常規(guī)胸腔套管組為43例，男28例（65.1%），女15例（34.9%），兩組一般資料間有可比性。所有患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，參考2010年英國(guó)胸科協(xié)會(huì)內(nèi)科胸腔鏡指南，有相關(guān)禁忌證患者排除［2］。所有患者及家屬在接受電子支氣管鏡代胸腔鏡檢查前均簽署知情同意書。

附圖　氣管切開導(dǎo)管組手術(shù)操作過(guò)程

1.2 儀器

Olympus BF TYPE P150電子支氣管鏡；一次性使用氣管切開導(dǎo)管（蘇嘉公司生產(chǎn)，型號(hào)：SJ-8.0，8 mm內(nèi)徑）；常規(guī)內(nèi)科胸腔鏡胸壁套管（trocar）（Olympus MAJ-1058，8 mm內(nèi)徑）；一次性活檢鉗（江蘇省常州洛克曼醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：LMFB-18-105-I），胸腔閉式引流管和引流瓶。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

完善胸CT以便術(shù)中選擇最佳穿刺檢查點(diǎn)，行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肝腎功能、輸血前常規(guī)和肺功能等檢查，常規(guī)術(shù)前肌肉注射哌替啶50～100 mg，咪達(dá)唑侖0.050～0.075 mg/kg（老年患者劑量酌減）肌注鎮(zhèn)靜，以緩解患者的緊張焦慮。

1.4 手術(shù)操作過(guò)程

1.4.1 氣管切開導(dǎo)管組具體手術(shù)操作過(guò)程見附圖。給予鼻導(dǎo)管吸氧2～4 L/min?；颊呓?cè)臥位，患側(cè)向上，患側(cè)前手臂放于枕后以增寬肋間隙，一般選取腋前線與腋后線4～8肋間為手術(shù)部位，常用4、5、6肋間，包裹性積液選取B超定位點(diǎn)為手術(shù)點(diǎn)。常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，鋪巾，用2%利多卡因5 m l局部浸潤(rùn)麻醉，利用凡士林紗條潤(rùn)滑氣管切開導(dǎo)管內(nèi)外壁、胸腔閉式引流管鋼芯和導(dǎo)管，然后將帶鋼芯的胸腔閉式引流管套入一次性氣管切開導(dǎo)管內(nèi)。與肋間隙平行切開皮膚10～15 mm，開始記錄手術(shù)時(shí)間，鈍性分離皮下組織，肌肉達(dá)壁層胸膜，以帶鋼芯的胸腔閉式引流管穿刺，突破壁層胸膜達(dá)到胸膜腔后，拔出胸腔閉式引流管鋼芯，以胸腔閉式引流管作為引導(dǎo)插入氣管切開導(dǎo)管，胸腔閉式引流管連接水封瓶引流，自動(dòng)引流胸腔積液，然后拔出胸腔閉式引流管，從氣管切開導(dǎo)管中插入電子支氣管鏡，調(diào)節(jié)套管方向及深度，按照臟層胸膜、前肋胸膜、后肋胸膜、胸膜頂、縱膈胸膜、膈胸膜和切口周圍胸膜的觀察順序觀察。用一次性活檢鉗取病變組織送病理檢查，典型的病灶取4～6塊，不典型病灶取15～20塊，取材部位為壁層胸膜或膈胸膜，取材畢，退出電子支氣管鏡，拔出胸壁套管，置入胸腔引流管外接無(wú)菌水封瓶閉式引流，縫合皮膚，記錄手術(shù)結(jié)束時(shí)間。術(shù)后鼓勵(lì)患者吹氣球，以排胸腔內(nèi)水和氣，復(fù)查胸部平片示肺復(fù)張后盡快拔管。術(shù)中密切觀察患者神志并監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、心律和血氧飽和度。

1.4.2 常規(guī)胸壁套管組實(shí)施常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌孔巾、麻醉等措施后，切開皮膚，開始記錄手術(shù)時(shí)間，用止血鉗逐步實(shí)施鈍性分離直至胸膜，然后直接把胸壁套管針插入至患者的胸腔，在有突破感后將其拔除管芯，插入電子支氣管鏡，將胸腔積液抽吸干凈后活檢，拔出胸壁套管，置入胸腔引流管外接無(wú)菌水封瓶閉式引流，縫合手術(shù)皮膚，記錄手術(shù)結(jié)束時(shí)間。余步驟同前。所有患者的胸腔鏡檢查及活檢操作由專人負(fù)責(zé)，減少由不同操作者操作方法及熟練程度對(duì)結(jié)果造成影響。

1.5 觀察指標(biāo)

標(biāo)本陽(yáng)性率、手術(shù)操作時(shí)間、導(dǎo)管價(jià)格和并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，自身前后對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn)，標(biāo)本陽(yáng)性率、并發(fā)癥陽(yáng)性率比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理陽(yáng)性率

氣管切開導(dǎo)管組43例中確診40例（93.0%），包括肺癌胸膜腔轉(zhuǎn)移8例，結(jié)核性胸膜炎31例，膿胸1例，3例診斷不明（7.0%）；常規(guī)胸壁套管組43例中確診33例（76.7%），包括肺癌胸膜腔轉(zhuǎn)移4例，結(jié)核性胸膜炎29例，10例診斷不明（23.3%）；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 手術(shù)操作時(shí)間

氣管切開導(dǎo)管組的手術(shù)操作時(shí)間為（23.86± 2.45）min，常規(guī)胸壁套管組的手術(shù)操作時(shí)間（29.88± 3.67）min，兩者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

氣管切開導(dǎo)管組并發(fā)癥發(fā)生率11.6%（5/43）。常規(guī)胸壁套管組并發(fā)癥發(fā)生率14.0%（6/43）。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。86例患者均無(wú)皮下氣腫、空氣栓塞、切口感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。

常規(guī)內(nèi)科胸腔鏡胸壁套管市場(chǎng)價(jià)格為399元，而氣管氣管切開導(dǎo)管組80元，氣管切開導(dǎo)管組價(jià)格低于常規(guī)胸壁套管組。兩組病理陽(yáng)性率、并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)操作時(shí)間比較見附表。

附表　電子支氣管鏡代胸腔鏡檢查中使用氣管切開導(dǎo)管和常規(guī)胸壁套管的比較

3 討論

原因不明胸腔積液是呼吸內(nèi)科常見的疑難病癥，產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，涉及病因較多，鑒別診斷一直是臨床重視的問題，沒有胸腔鏡之前，診斷較為困難［3］。傳統(tǒng)方法是胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)及經(jīng)皮胸膜活檢等手段結(jié)合臨床可明確診斷，但仍有25.0%的患者不能明確診斷［4］。近年來(lái)內(nèi)科胸腔鏡檢查的應(yīng)用，已成為診斷不明原因的滲出性胸腔積液最直接的一種檢查方法，國(guó)內(nèi)外的研究資料報(bào)道其確診71.0%～97.0%［5-7］。由于內(nèi)科胸腔鏡設(shè)備昂貴，難以在基層醫(yī)院普及。近年來(lái)，有學(xué)者報(bào)道支氣管鏡代替胸腔鏡在不明原因的胸腔積液診斷方面有獨(dú)特的價(jià)值。國(guó)內(nèi)小樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)支氣管鏡代替胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液陽(yáng)性率可達(dá)83.5% ～95.0%［8-10］。

但由于支氣管鏡材質(zhì)柔軟性，鏡端定向性差，不容易定位，轉(zhuǎn)矩?zé)o法從操作傳達(dá)至先端部，而胸腔不同于支氣管的狹長(zhǎng)管道結(jié)構(gòu)，范圍廣闊，從而導(dǎo)致支氣管鏡缺乏支點(diǎn)難以固定，導(dǎo)致取材困難，標(biāo)本較小，這些均影響其臨床實(shí)用性。臨床上有人采用直式、硬質(zhì)（塑料或金屬）套管作為進(jìn)鏡導(dǎo)向管，直式胸壁套管不能直接對(duì)準(zhǔn)壁層胸膜的病灶，支氣管鏡柔軟，過(guò)于彎曲，檢查和取材需要較大的彎曲角度及較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，支氣管鏡遠(yuǎn)端易離病灶，取材準(zhǔn)確性差，標(biāo)本量較小。陳永倖等［11］自行設(shè)計(jì)使用弧形硅膠導(dǎo)向管，利用導(dǎo)向管的弧形結(jié)構(gòu)，有利于定位，提高活檢成功率，確診率達(dá)91.7%。楊安軍等［12］利用金屬弧形氣管套管來(lái)作為支氣管鏡的導(dǎo)向管檢查胸膜腔，利用導(dǎo)向管的弧形結(jié)構(gòu)，可調(diào)節(jié)導(dǎo)向管的深度來(lái)對(duì)準(zhǔn)病變部位，并藉管壁作為支力點(diǎn)，增加靈活性，定位相對(duì)容易，提高病理診斷陽(yáng)性率，可達(dá)93.3%。我科利用一次性氣管切開導(dǎo)管為胸壁套管檢查胸膜腔，標(biāo)本陽(yáng)性率達(dá)93.0%，與臨床文獻(xiàn)報(bào)道相符。

總結(jié)有以下優(yōu)勢(shì)：①電子支氣管鏡本身具柔軟性級(jí)遠(yuǎn)端彎曲，胸膜腔隙廣闊，其遠(yuǎn)端定向性差，活檢時(shí)難于固定，缺乏著力支點(diǎn)，取材有一定的困難，一次性氣管切開導(dǎo)管為弧形，靈活性好，可隨意調(diào)節(jié)方向，便于定位，有利于活檢，增加標(biāo)本陽(yáng)性率；②以帶鋼芯的胸腔閉式引流管套入一次性氣管切開導(dǎo)管內(nèi)，可減小插入阻力，更容易插入胸腔內(nèi)，減少插入時(shí)間，從而可減少手術(shù)時(shí)間；③利用胸腔閉式引流來(lái)引流胸腔積液，減少胸水失控性溢出，既保持手術(shù)區(qū)清潔、干燥，降低感染幾率，減少胸腔積液的量，便于病灶部位的暴露，有利于操作，同時(shí)減少手術(shù)操作時(shí)間；④一次性氣管切開導(dǎo)管價(jià)格便宜，使用方便，臨床應(yīng)用較多，一般的醫(yī)院很容易獲得。但是氣管切開導(dǎo)管作為胸壁套管，因?yàn)橛星蚰业拇嬖?，存在切口比同外徑的胸壁套管可能?或2 mm等缺點(diǎn)，需要臨床進(jìn)一步改進(jìn)，同時(shí)胸腔鏡的手術(shù)操作時(shí)間與患者本身的胸腔特點(diǎn)和病變情況有密切的關(guān)系，所以86例患者根據(jù)入院的時(shí)間采取半隨機(jī)分組，具有一定的缺陷，這些需要進(jìn)一步研究完善。通過(guò)相關(guān)實(shí)踐證明，利用氣管切開導(dǎo)管作為胸壁套管應(yīng)用于內(nèi)科胸腔鏡具有一定的臨床實(shí)踐價(jià)值，便于在基層醫(yī)院推廣。

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（曾文軍編輯）

Tracheotom y tube as trocar in the electronic bronchoscope instead of thoracoscope

Yuan Xu， Zai-qing Li， Wei-ting Liu
（Department of Respiratory Medicine，Shaoyang Central Hospital affiliated to Nanhua University，Shaoyang，Hunan 422000，China）

Objective To investigate the feasibilty of the disposable tracheotomy tube as trocar in the electronic bronchoscope instead of thoracoscope.M ethods 86 patientswith effusion of unknown origin undergoingmedical thoracoscopy from January 2015 to October 2015，59male（68.6%）and 27 female（31.4%），mean age（49.00±20.00）years（15～83）years，were randomly divided into two groups，Tracheostomy tube group（group T）and Conventional chest tube group（group C）.Group T uses disposable cannula tracheostomy tube as trocar，and group C received conventionalmedical thoracoscopy chest tube.Then compare the positive rate of pathological diagnosis，operation time，inspection fees，and other adverse reactions between the two groups.Results 40 cases（93.0%）in group T were confirmed diagnosis，including 8 cases of lung pleural metastasis，31 cases of erculous pleurisy，1 case of empyema，while 4 cases of unknown diagnosis（7.0%）.33 cases（76.7%）in group C were confirmed diagnosis，including 4 cases of lung pleural metastasis，29 cases of tuberculous pleurisy，while 10 cases of unknown diagnosis （23.3%）.The difference was statistically significant between the two groups（P＜0.05）.Operative time in group T was（23.86±2.45）minutes，while in group C was（29.88±3.67）minutes，the difference was statistically significant （P＜0.05）.While the complication rate was no significant difference.Conclusions It is demonstrated that the disposable tracheotomy tube as trocar in the electronic bronchoscope instead of thoracoscope which can shorten the operation time，improve the diagnosis rate，reduce costs，worthy of promoting.

tracheotomy tube；trocar；electronic bronchoscope；thoracoscope；unexplained p leural effusion

R 562

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.006

1007-1989（2016）06-0020-04

2016-02-16

李再清，E-mail：limi28@126.com