盧磊，喻珊（四川省自貢市第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 自貢 643000）

論著

兩種引流方法在膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸的應(yīng)用比較

盧磊，喻珊
（四川省自貢市第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 自貢 643000）

目的比較兩種引流方法治療膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸的療效。方法比較鼻膽管與鼻膽管聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引治療膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸患者在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)后3天血清總膽紅素、直接膽紅素、每日膽汁引流量及引流前后血清總膽紅素差值和直接膽紅素差值的差異。結(jié)果鼻膽管聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引組血清總膽紅素、直接膽紅素下降、引流前后血清總膽紅素差值、直接膽紅素差值變化均優(yōu)于鼻膽管組，且每日膽汁引流量明顯多于鼻膽管組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論鼻膽管聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引治療膽總管結(jié)石所致梗阻性黃疸更有效，值得臨床推廣。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；鼻膽管引流；負(fù)壓吸引；膽總管結(jié)石；梗阻性黃疸

膽總管結(jié)石容易誘發(fā)梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膿毒血癥，甚至感染性休克、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等嚴(yán)重后果。隨著內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技術(shù)的發(fā)展，目前ERCP十二指腸乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石治療膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸已廣泛應(yīng)用于臨床［1-2］，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和住院時間縮短等優(yōu)勢。也可對膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者行ERCP聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）［3-4］，從而避免開腹手術(shù)。ERCP取石后常安置鼻膽管（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）并連接引流袋引流膽汁，利于減黃。本研究旨在比較鼻膽管聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引與單純鼻膽管引流治療膽總管結(jié)石所致梗阻性黃疸的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2011年1月-2015年10月在本科 ［行肝膽胰脾彩超或（和）磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）檢查提示為膽總管結(jié)石，肝功能提示血清總膽紅素及直接膽紅素升高］診斷為膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸，且無ERCP禁忌證，并順利行ERCP+EST+取石的住院患者160例。其中，男97例，女63例。隨機分為鼻膽管聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引組（甲組）80例及鼻膽管組（乙組）80例，甲組男49例，女31例，平均（50.3±17.1）歲；乙組男48例，女32例，平均（51.8±16.5）歲。兩組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 操作設(shè)備

十二指腸鏡（Olympus TJF 260型），高頻電發(fā)生器（Olympus PSD-20型），ERCP治療配件：聰明刀、針狀刀、黃斑馬導(dǎo)絲、擴張球囊、碎石網(wǎng)籃、取石網(wǎng)籃、取石球囊、直頭鼻膽引流管、彎頭鼻膽引流管和自膨式負(fù)壓吸引器等。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者停用抗血小板、抗凝藥物1周，術(shù)前禁食8 h，如無禁忌可應(yīng)用安定、鹽酸哌替啶、東莨菪堿，減輕患者不適感及抑制胃腸蠕動。

1.4 方法

所有患者ERCP取石成功后，依據(jù)膽總管直徑選擇彎頭或直頭鼻膽管，如膽總管直徑大于1.2 cm，選擇彎頭鼻膽管，如膽總管直徑小于1.2 cm，選擇直頭鼻膽管。彎頭鼻膽管安置于膽總管上段，直頭鼻膽管安置于左肝管或右肝管，抽吸出膽汁后，透視下邊吸氣邊退出十二指腸鏡。再經(jīng)口腔鼻腔轉(zhuǎn)換，由鼻腔引出鼻膽管，常規(guī)體外固定。甲組患者鼻膽管連接自膨式負(fù)壓吸引器持續(xù)負(fù)壓吸引，乙組患者鼻膽管連接引流袋。記錄兩組患者術(shù)后3天每日膽汁引流量，檢測術(shù)前及術(shù)后3天患者血清總膽紅素、直接膽紅素，分別計算兩組患者引流前后血清總膽紅素差值及直接膽紅素差值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者術(shù)前總膽紅素、直接膽紅素數(shù)比較、術(shù)后頭3天每日膽汁引流量比較、3天后總膽紅素、直接膽紅素數(shù)比較及兩組患者引流前后總膽紅素差值、直接膽紅素差值等計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后3天每日膽汁引流量比較

甲組術(shù)后3天每日膽汁引流量高于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

2.2 兩組患者總膽紅素及直接膽紅素術(shù)前、術(shù)后比較

甲組術(shù)后3天血清總膽紅素、直接膽紅素低于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表3和4。

2.3 兩組患者引流前后血清總膽紅素差值、直接膽紅素差值比較

甲組引流前后血清總膽紅素差值、直接膽紅素差值均高于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表5。

表2 兩組術(shù)后頭3天每日膽汁引流量比較 （m l，±s）

表2 兩組術(shù)后頭3天每日膽汁引流量比較 （m l，±s）

組別　術(shù)后第1天膽汁引流量　術(shù)后第2天膽汁引流量　術(shù)后第3天膽汁引流量甲組（n=80）448.04±86.79乙組（n=80）　336.91±54.88517.88±87.34 458.66±85.51 383.81±85.43　353.51±83.27t值9.68 P值　0.0007.83 0.000　0.000 9.82

表3 兩組術(shù)前膽紅素比較 （μmol/L，±s）

表3 兩組術(shù)前膽紅素比較 （μmol/L，±s）

組別　總膽紅素　直接膽紅素甲組（n=80）113.35±33.10乙組（n=80）　176.06±53.21　115.68±31.82175.45±53.22t值0.45 P值　0.942　0.6510.07

表4 兩組術(shù)后膽紅素比較 （μmol/L，±s）

表4 兩組術(shù)后膽紅素比較 （μmol/L，±s）

組別總膽紅素直接膽紅素甲組（n=80）68.94±21.95乙組（n=80）　132.59±41.12　85.88±23.12114.06±36.64t值4.75 P值　0.003　0.0003.01

表5 兩組術(shù)前術(shù)后總膽紅素、直接膽紅素差值比較（μmol/L，±s）

表5 兩組術(shù)前術(shù)后總膽紅素、直接膽紅素差值比較（μmol/L，±s）

組別　引流前后總膽紅素差值　引流前后直接膽紅素差值甲組（n=80）44.41±11.58乙組（n=80）　45.70±14.53　29.85±9.1061.43±23.99t值8.84 P值　0.000　0.0005.02

3 討論

ERCP治療膽總管結(jié)石已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但存在術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽道感染、出血和穿孔等并發(fā)癥。膽總管結(jié)石殘留可以導(dǎo)致膽道感染、化膿性膽管炎、感染性休克甚至危及生命［5］。ERCP術(shù)后安置鼻膽管可減少ERCP術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽道感染的發(fā)生［6-10］，尚可經(jīng)鼻膽管灌洗、注入藥物及造影等操作［11］，且可將引流膽汁行膽汁培養(yǎng)，依據(jù)藥敏實驗調(diào)整抗生素用藥。也有研究認(rèn)為鼻膽管能夠有效降低膽總管結(jié)石ERCP取石后的復(fù)發(fā)率［12］。如出現(xiàn)鼻膽管移位、濃稠膽汁、膿性膽汁和泥沙樣結(jié)石阻塞鼻膽管等情況，將影響引流效果。因此，確保鼻膽管在位且引流通暢至關(guān)重要。傳統(tǒng)方法是將鼻膽管直接連接引流袋，缺乏負(fù)壓吸引，當(dāng)膽道感染伴膿性黏稠膽汁或存在泥沙樣結(jié)石時，容易出現(xiàn)管腔阻塞，將導(dǎo)致引流效果差，預(yù)后不佳。本研究兩組患者均成功安置鼻膽管，無術(shù)后延遲性出血、穿孔等并發(fā)癥。部分患者有右上腹脹及咽喉不適，但均能耐受。其中甲組有1例術(shù)后胰腺炎，為輕癥，經(jīng)治療2 d后好轉(zhuǎn)。有1例患者因口咽部鼻膽管折疊，出現(xiàn)鼻膽管引流不暢，經(jīng)解除折疊重新口腔鼻腔轉(zhuǎn)換后引流通暢。乙組有2例術(shù)后胰腺炎，均為輕癥，經(jīng)治療2或3 d后好轉(zhuǎn)。有5例患者術(shù)后出現(xiàn)鼻膽管引流不暢，1例為直頭鼻膽管滑出膽總管，經(jīng)再次ERCP將鼻膽管置左肝管內(nèi)，引流通暢。1例為病床護欄壓到導(dǎo)致鼻膽管閉塞，剪去閉塞段鼻膽管再連接引流袋后引流通暢。3例為膽泥及膿性膽汁阻塞鼻膽管，經(jīng)生理鹽水低壓沖洗后引流通暢。本研究提示鼻膽管聯(lián)合負(fù)壓吸引器持續(xù)負(fù)壓吸引組每日膽汁引流量較單純鼻膽管引流更多，且術(shù)后3天血清總膽紅素、直接膽紅素均低于單純鼻膽管引流組，提示鼻膽管聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引能更高效地引流膽汁、減輕黃疸。分析其可能原因有：持續(xù)負(fù)壓吸引能在膽道與體外形成壓力梯度，使膽道內(nèi)壓力相對體外升高，更利于膽汁排泄；膽總管結(jié)石嵌頓常伴膽道感染，甚至化膿性膽管炎，膿性黏稠膽汁可導(dǎo)致鼻膽管阻塞，持續(xù)負(fù)壓吸引，可加快膽汁流速，使膿性膽汁不易沉積鼻膽管內(nèi)壁，利于保持鼻膽管內(nèi)部通暢；泥沙樣結(jié)石容易阻塞鼻膽管，導(dǎo)致引流不暢，而持續(xù)負(fù)壓吸引因膽汁流速加快，能減少膽泥在鼻膽管內(nèi)瘀滯，利于膽汁排泄；持續(xù)負(fù)壓吸引可降低膽道逆行性感染風(fēng)險，減少膽道炎性分泌物，降低膽汁黏稠度，膽汁引流更通暢。

綜上所述，鼻膽管聯(lián)合負(fù)壓吸引能更有效引流膽汁，操作簡便，且無不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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（吳靜編輯）

Com parison of two kinds of drainagemethods in choledocholithiasis w ith obstructive jaundice

Lei Lu， Shan Yu
（Department of Digestive Diseases，the Fourth People's Hospital，Zigong，Sichuan 643000，China）

Objective To discusswhich drainagemethod ismore efficient in treatment of choledocholithiasiswith obstructive jaundice.Methods Compared the difference of serum total bilirubin，direct bilirubin，the variation of serum total bilirubin and direct bilirubin before and after drainage and daily biliary drainage by endoscopic nasobiliary drainage（ENBD）and endoscopic nasobiliary drainage with continuous negative-pressure suctionafter three days.Resu lts The daily biliary drainage about the patients by ENBD with continuous negative-pressure suction is muchmore effective than the patients by ENBD.The serum total bilirubin and direct bilirubin about the patients by ENBD with continuous negative-pressure suction is less than the patients by ENBD after three days.The variation of serum total bilirubin and direct bilirubin before and after drainage about the patients by ENBD with continuous negative-pressure suction is more than the patients by ENBD.Conclusion The ENBD with continuous negative-pressure suction ismore effective for choledocholithiasiswith obstructive jaundice.

endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）；endoscopic nasobiliary drainage（ENBD）；negative-pressure suction；choledocholithiasis；obstructive jaundice

R 657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.019

1007-1989（2016）06-0078-03

2016-02-02