王　云,蔣利強,任葆勝,王剛剛,田　豐,賈中芝,黃雪春,程立華,趙進委

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū) 介入血管科,江蘇 常州,213003)

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乙肝后肝硬化相關(guān)性肝細胞癌TACE術(shù)后血氨濃度的研究

王云,蔣利強,任葆勝,王剛剛,田豐,賈中芝,黃雪春,程立華,趙進委

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū) 介入血管科,江蘇 常州,213003)

關(guān)鍵詞:原發(fā)性肝癌; 動脈化療栓塞; 肝性腦病

肝細胞癌(HCC)是最常見的惡性腫瘤之一[1]。肝炎后肝硬化是HCC最常見的誘因，此類患者肝臟儲備功能差，肝硬化嚴重者會誘導肝性腦病的發(fā)生[2]。動脈化療栓塞(TACE)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療不能手術(shù)切除的HCC,并且取得了一定的療效[3-4]。肝性腦病(HE)是TACE術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一,TACE術(shù)后HE的發(fā)生率極低，一旦出現(xiàn)將影響患者的預后，甚至導致患者死亡。血液中氨的濃度在HE的發(fā)生、發(fā)展的過程中起著至關(guān)重要的作用。本研究探討乙肝后肝硬化相關(guān)性HCC患者TACE術(shù)后血氨濃度變化及危險因素，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月—2015年2月確診為乙肝后肝硬化相關(guān)性HCC的患者86例，男80例，女6例，年齡47～68歲，平均(53.2±4.7)歲。所有患者經(jīng)病理證實或符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會2001年9月第8屆全國肝癌學術(shù)會議(廣州)修訂的HCC的診斷標準。乙肝的診斷標準:HBsAg陽性或有慢性乙肝病史。肝硬化的診斷標準:依據(jù)臨床生化學、肝功能、影像學等檢查做出診斷。采用Child-Pugh分級標準將肝功能分為Child-Pugh A、B、C共3級。納入標準:① 確診為HCC,且伴有肝炎后肝硬化(代償期); ② 所有患者為巴塞羅那(BCLC)B/C級; ③ 肝功能分級為Child-Pugh A級。排除標準:① 患有精神性疾病; ② 存在TACE手術(shù)治療禁忌證; ③ 患有其他肝臟、腎臟及神經(jīng)性疾病; ④ 圍術(shù)期出現(xiàn)消化道出血性疾病; ⑤ 圍術(shù)期輸注白蛋白的患者。檢測TACE術(shù)后第1、4周血液中氨的濃度。

1.2TACE治療方法

采用Seldinger技術(shù)，使用透壁穿刺針穿刺股動脈，常規(guī)行腹腔動脈、腸系膜上動脈造影，明確腫瘤病灶的形狀、分布、供血動脈等相關(guān)信息，根據(jù)腫瘤病灶具體情況進行TACE:將5-FRH導管(Cook，Bloomington,IN,USA)放置在腹腔干或肝總動脈，采用2.7 F微導管(Progreat; Terumo,Japan)超選進入腫瘤供血動脈進行TACE治療，均使用碘油與奧沙利鉑或吡柔比星的混合乳劑進行栓塞，直至腫瘤血管消失，對于腫瘤血管豐富，單用碘油栓塞效果不佳的患者，碘油乳劑聯(lián)合適量的明膠海綿顆?；騊VA顆粒栓塞。

A組給予避免蛋白飲食是指清淡飲食，包括面食類食物及蔬菜、水果等; B組給予高蛋白飲食是指每日攝入雞蛋1枚(燉雞蛋、茶葉蛋或炒雞蛋)、純牛奶1袋及魚類、瘦肉等。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間數(shù)據(jù)比較使用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

86例患者隨機分為A組(n=43):TACE術(shù)后第1周內(nèi)避免蛋白飲食，然后逐漸增加蛋白飲食。B組(n=43):TACE術(shù)后高蛋白飲食。2組患者年齡、性別組成、最大腫瘤直徑、巴塞羅那B或C級患者構(gòu)成比及術(shù)前血氨濃度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。2組TACE術(shù)后第1周血氨濃度顯著高于術(shù)前(P<0.05),術(shù)后第4周降至術(shù)前水平。2組患者TACE術(shù)后均未出現(xiàn)肝性腦病等嚴重并發(fā)癥。

表1　2組年齡、性別、最大腫瘤直徑、BCLC B/C級患者構(gòu)成比、血氨濃度比較

與術(shù)前血氨比較,*P<0.05。

3討論

HE是由嚴重的肝臟功能失調(diào)或障礙引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，以精神、神經(jīng)癥狀為主，主要臨床表現(xiàn)為反復短暫和可逆發(fā)作的神經(jīng)精神異常。大多數(shù)肝硬化患者在疾病發(fā)展某一時期都會發(fā)生一定程度的HE[5]。最常見的肝硬化病因是慢性乙型肝炎(55.9%),HE的流行率為39.9%,并隨肝功能Child-Pugh分級有不同分布(Child-Pugh A為24.8%,Child-Pugh B為39.4%,Child-Pugh C為56.1%)[6]。有HE的住院患者死亡危險增高3.9倍,1年和3年生存率分別小于50%和25%[7]。

HE的發(fā)病機制與病理生理較復雜，包括多種學說，比較流行的是氨中毒學說:① 氨使星形膠質(zhì)細胞合成谷氨酰胺增加，細胞變性。而腦水腫及顱內(nèi)高壓主要見于急性肝功能衰竭所致的HE。② 氨促進谷氨酸鹽及活性氧釋放，啟動氧化應(yīng)激及氮化應(yīng)激反應(yīng)，導致線粒體功能及腦細胞能量代謝障礙，損害細胞內(nèi)信號通路，促進神經(jīng)元中凋亡級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。③ 氨直接導致抑制性與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào)，最終使抑制性神經(jīng)遞質(zhì)含量增加；改變重要基因表達，損害顱內(nèi)血流的自動調(diào)節(jié)功能[8-9]。

急性栓塞肝內(nèi)動脈致使肝細胞缺血、缺氧、損傷，而高濃度的化療藥物進一步加重肝細胞的損傷。本研究發(fā)現(xiàn),TACE手術(shù)可短期內(nèi)使血氨濃度升高，而術(shù)后1個月血氨濃度逐漸降至術(shù)前水平; TACE術(shù)后1周內(nèi)給予高蛋白飲食，可以進一步使血氨濃度升高，而術(shù)后1個月血氨濃度也逐漸降至術(shù)前水平，也與TACE導致的肝細胞急性、短時的損傷相符。本組患者TACE術(shù)后血氨濃度有一定的升高，但是無1例患者出現(xiàn)HE及其相關(guān)并發(fā)癥。作者認為肝炎后肝硬化相關(guān)性HCC患者在TACE術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)清淡飲食為主或結(jié)合低蛋白飲食，對于有肝性腦病風險的患者應(yīng)避免蛋白飲食，1周后逐漸恢復高蛋白飲食；對于有便秘的患者，應(yīng)提前預防性的使用乳果糖通便治療；對于肝內(nèi)彌漫性病灶的患者,TACE術(shù)后應(yīng)給予預防性應(yīng)用精氨酸治療；患者血氨濃度會隨著時間的延長逐漸下降至術(shù)前水平。

總之,TACE治療肝炎后肝硬化相關(guān)性HCC可導致血氨水平升高,TACE術(shù)后1周內(nèi)高蛋白飲食可進一步導致血氨水平升高，增加肝性腦病的風險，因此TACE術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)避免給予蛋白飲食。

參考文獻

[1]Forner A,Llovet J M,Bruix J.Hepatocellular carcinoma[J].Lancet,2012,379:1245-1255.

[2]Chen HJ,Wang Y,Yang M,et al.Aberrant interhemispheric functional coordination in patients with HBV-related cirrhosis and minimal hepatic encephalopathy[J].Metab Brain Dis,2014,29:617-623.

[3]Liao M,Huang J,Zhang T,et al.Transarterial chemoembolization in combination with local therapies for hepatocellular carcinoma:a meta-analysis[J].PLoS One,2013,8:e68453.

[4]Takayasu K,Arii S,Ikai I,et al.Prospective cohort study of transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma in 8510 patients[J].Gastroenterology,2006,131:461-469.

[5]Khungar V,Poordad F.Hepatic encephalopathy[J].Clin Liver Dis,2012,16:301-320.

[6]郭津生.重視輕微型肝性腦病的流行病學及診斷與治療[J].中華肝臟病雜志,2014,22:92-93.

[7]Stewart C A,Malinchoc M,Kim W R,et al.Hepatic encephalopathy as a predictor of survival in patients with end-stage liver disease[J].Liver Transpl,2007,13:1366-1371.

[8]Rose C F.Ammonia-lowering strategies for the treatment of hepatic encephalopathy[J].Clin Liver Dis,2012,16:301-320.

[9]González-Usano A,Cauli O,Agustí A,et al.Hyperammonemia alters the modulation by different neurosteroids of the glutamatenitric oxide-cyclic GMP pathway through NMDA-GABAA-or sigma receptors in cerebellum in vivo[J].J Neurochem,2013,125:133-143.

收稿日期:2016-02-08

通信作者:趙進委,E-mail:zhangyinabc@163.com

中圖分類號:R 735.7

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-157-02

DOI:10.7619/jcmp.201615058