李震東+呂婷婷+呂堅(jiān)偉+蔣晨+傅琦博

摘 要 目的：評(píng)價(jià)電針神經(jīng)刺激療法治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的臨床療效。方法：選擇2010年9月—2015年8月前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者32例，予電針神經(jīng)刺激療法治療，取穴“骶四穴”，治療時(shí)間60 min/次，每周3次，療程1個(gè)月。記錄治療前和治療結(jié)束時(shí)的癥狀積分、盆底肌能力評(píng)分并評(píng)定療效。結(jié)果：患者癥狀評(píng)分從治療前的（17.36±3.53）分降至治療后的（8.79±2.65）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；盆底肌肉功能評(píng)分從治療前的（47.21±10.38）分上升至（77.72±9.21）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療結(jié)束時(shí)臨床有效率為81.25%（26/32）。結(jié)論：電針神經(jīng)刺激療法治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁效果良好，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，可作為前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的首選物理治療方法。

關(guān)鍵詞 尿失禁 前列腺癌根治術(shù) 電針神經(jīng)刺激

中圖分類(lèi)號(hào)：R737.25/R246.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）14-0007-03

Effect of electro-acupuncture nerve stimulation in treatment of patients with postoperative urinary incontinence

LI Zhendong1， LV Tingting2， LV Jianwei1， JIANG Chen1， FU Qibo1，（1. Department of Urology， South Renji Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201112， China； 2. University of

Shanghai Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）

ABSTRACT Objective： To inve stigate the clinical effect of electro-acupuncture nerve stimulation in the treatment of patients with urinary incontinence after radical prostatectomy. Methods： Thirty-two patients with postoperative urinary incontinence were enrolled from Sep. 2010 to Aug. 2015 and received electro-acupuncture nerve stimulation therapy. Four abdominal acu-points were selected and acupunctured for 60 minutes once， 3 times a week for one month. The symptom score and pelvic floor muscle ability score were recorded before and after treatment and the clinical effects were assessed. Results： The symptom score was decreased from 17.36±3.53 before treatment to 8.79±2.65 after treatment（ P<0.01） . The pelvic floor muscle ability score was increased from 47.21±10.38 before treatment to 77.72±9.21 after treatment with statistical difference（ P<0.01） .The clinical efficacy was 81.25%（26/32）after treatment. Conclusion： Electro-acupuncture nerve stimulation therapy is effective in the treatment of patients with post-radical prostatectomy urinary incontinence and no obvious adverse reaction was found. It can be used as the first choice in the treatment of patients with postoperative urinary incontinence.

KEY WORDS urinary incontinence； radical prostatectomy； electro-acupuncture nerve stimulation

隨著我國(guó)人口老齡化，前列腺癌發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。前列腺癌根治術(shù)是局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，尿失禁是前列腺癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.3%～65.6%[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康。本文報(bào)道仁濟(jì)醫(yī)院盆底中心采用電針療法治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者32例，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月—2015年8月上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院尿失禁及盆底重建診治中心收治的前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者32例，均為術(shù)后2～3周拔出導(dǎo)尿管后出現(xiàn)不同程度尿失禁，護(hù)墊實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，符合前列腺癌術(shù)后尿失禁癥狀?；颊吣挲g51～79歲，中位年齡68歲；尿失禁病程2～24個(gè)月，平均17.5個(gè)月。Ⅲ度尿失禁（依靠陰莖夾控制尿液）8例；Ⅱ度尿失禁（夜間或仰臥位可控制尿液，坐位或直立行走則尿失禁）19例；Ⅰ度尿失禁（坐位或直立行走可控制，大笑、運(yùn)動(dòng)等增加腹壓時(shí)尿失禁）5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膀胱功能障礙的神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病患者；②神經(jīng)源性膀胱或膀胱逼尿肌無(wú)力、膀胱出口梗阻、尿道狹窄、括約肌損傷和泌尿系感染；③未服用a-受體阻滯劑及其他影響膀胱尿道功能的藥物。

1.2 方法

1.2.1 取穴及定位

“骶四穴”：患者取俯臥位，根據(jù)陰部神經(jīng)走向選擇骶尾部4個(gè)針刺點(diǎn)。上2針刺點(diǎn)：骶尾關(guān)節(jié)旁1 cm處（雙側(cè)），雙側(cè)次髎穴附近；下2針刺點(diǎn)：尾骨尖旁開(kāi)0.5寸（雙側(cè)），雙側(cè)會(huì)陽(yáng)穴附近。

1.2.2 針刺方法

上2針刺點(diǎn)：用0.4 mm×100 mm長(zhǎng)針（針灸針）直刺，深度為80～95 mm，使針感放射至尿道或肛門(mén)。下2針刺點(diǎn)：用0.4 mm×100 mm或125 mm長(zhǎng)針（針灸針），向外側(cè)（坐骨直腸窩方向）斜刺，深度90～110 mm，使針感放射至尿道周?chē)?。針感達(dá)上述部位后每2根針的針柄與電針儀的一對(duì)電極相連，上部2針與正極相連，下部2針與負(fù)極相連。電刺激采用連續(xù)波，應(yīng)用頻率2.5 Hz（150次/min），強(qiáng)度以患者能適應(yīng)或感到舒適為度，每次持續(xù)60 min。電針期間需保持尿道周?chē)掷m(xù)的反射性刺激感，即保持尿道周?chē)∪獬掷m(xù)向頭部方向收縮的感覺(jué)。電針治療隔日1次，每周3次。24次為1個(gè)療程，療程結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)定。①主要客觀指標(biāo)：24 h尿墊試驗(yàn)是尿失禁患者24 h漏尿量的客觀反映，但由于漏尿量受到的干擾因素很多，因此將其應(yīng)用為客觀定性指標(biāo)，重量>5.5 g即為陽(yáng)性[2]。②次要客觀指標(biāo)：盆底肌肉功能評(píng)估得分。③主觀指標(biāo)：壓力性尿失禁臨床癥狀評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分[3-4]。

1.3 療效評(píng)定

治愈：臨床癥狀完全消失，癥狀評(píng)分為0或減少 100%，護(hù)墊試驗(yàn)為陰性，即臨床癥狀100%改善。顯效：治療后癥狀評(píng)分較治療前減少75%或以上，但小于100%，護(hù)墊試驗(yàn)為陽(yáng)性。微效：治療后癥狀評(píng)分較治療前減少50%或以上，但小于75%，護(hù)墊試驗(yàn)為陽(yáng)性。無(wú)效：治療后癥狀評(píng)分較治療前減少50%以下，護(hù)墊試驗(yàn)為陽(yáng)性。臨床有效率為治愈+顯效。臨床癥狀評(píng)分滿分為24分，評(píng)分越低臨床癥狀越輕[3]；盆底肌肉功能評(píng)估滿分為100分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越佳[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

患者治療前和治療結(jié)束時(shí)的臨床癥狀評(píng)分分別為（17.36±3.53）分和（8.79±2.65）分，盆底肌肉功能評(píng)估分別為（47.21±10.38）分和（77.72±9.21）分，與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

32例中，治愈1例（3%），有效25例（78.13%），無(wú)效6例（18.75%），總有效率為81.25%。其中Ⅰ度尿失禁5例，治愈1例，有效4例，有效率為100%；Ⅱ度尿失禁19例，有效18例，無(wú)效1例，有效率為94.7%；Ⅲ度尿失禁8例，有效3例，無(wú)效5例，有效率僅為37.5%。

3 討論

尿失禁是前列腺癌根治術(shù)后的主要并發(fā)癥，無(wú)論在生理還是心理方面都給患者造成極大的痛苦。因此，預(yù)防和治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。男性后尿道可分為2個(gè)排尿控制帶：近端尿道括約肌和遠(yuǎn)端尿道括約肌[5]。根治性前列腺切除術(shù)時(shí)，如近端尿道括約肌被切除，術(shù)后控尿的唯一依靠是遠(yuǎn)端尿道括約??；由于術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生遠(yuǎn)端尿道括約肌損傷，如局部缺血、瘢痕黏連、陰部神經(jīng)直接損傷等，術(shù)后易發(fā)生尿失禁[6]。

尿失禁屬中醫(yī)“遺尿”范疇，是由于膀胱之經(jīng)筋松弛、關(guān)閉失常所致。由于手術(shù)時(shí)損傷腎氣，腎氣虛而攝納無(wú)權(quán)，膀胱失其約束功能；或患者平時(shí)體弱，手術(shù)失血過(guò)多，氣隨血耗，以致脾肺氣虛不能制約水道，膀胱氣化失約，引起尿失禁，屬虛證[7]。對(duì)于前列腺癌術(shù)后患者的治療，目前國(guó)際上尚無(wú)明確方案，常用的外科治療方法主要有人工尿道括約肌植入術(shù)、尿道黏膜下注射和球部尿道治療后海綿體懸吊術(shù)等。人工括約肌安置尿控可靠，有效率高，但價(jià)格昂貴，術(shù)后并發(fā)癥較多，發(fā)生率可達(dá)30%以上[8]。經(jīng)尿道注射療法簡(jiǎn)便、微創(chuàng)，但療效不可靠，特別是遠(yuǎn)期療效差，易復(fù)發(fā)，價(jià)格較昂貴。球部尿道懸吊術(shù)是一種簡(jiǎn)單且經(jīng)濟(jì)的方法，根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)及女性壓力性尿失禁的治療原理，采用不同材料或組織將男性球海綿體懸吊，增加尿道壓力和盆底支持力，達(dá)到治療尿失禁的目的。此方法技術(shù)難度不大，但療效尚不可靠。

越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為盆底肌在尿控方面起有重要作用[9]。盆底肌訓(xùn)練是一種簡(jiǎn)單易行且有效的方法[5]，以肛提肌為主的盆底肌自主收縮，能使功能受損的尿道括約肌恢復(fù)張力，使膀胱恢復(fù)到正常生理位置，保持排尿控制力，防止尿急，逐漸延長(zhǎng)排尿間隔，防止尿失禁。加強(qiáng)盆底肌功能和增加逼尿肌的穩(wěn)定性是治療尿失禁的主要途徑。但由于盆底肌訓(xùn)練十分抽象，大部分患者都很難正確掌握盆底肌的運(yùn)動(dòng)，并且療程時(shí)間較長(zhǎng)，治療過(guò)程中易受各種因素影響，且前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者往往年齡偏大，術(shù)后發(fā)生的尿失禁使患者對(duì)治療缺乏信心，能否正確掌握盆底肌收縮及持之以恒是關(guān)鍵[10]。

對(duì)于尿失禁也可采用中醫(yī)針刺治療，其優(yōu)點(diǎn)是安全、方便、無(wú)不良反應(yīng)、并發(fā)癥少、費(fèi)用低，目前，有關(guān)前列腺癌術(shù)后尿失禁的針刺治療報(bào)道較少。針刺治療取穴以腹部和腰骶部穴位為主[11-12]，難以通過(guò)興奮陰部神經(jīng)誘發(fā)盆底肌節(jié)律性收縮，增強(qiáng)盆底肌力量改善控尿能力，且有文獻(xiàn)報(bào)道療效差異很大，在病例選擇、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)等方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故在科學(xué)性和客觀性方面有待考量。

本研究采用汪氏電針神經(jīng)刺激療法（電針“骶四穴”療法），綜合了盆底肌鍛煉和電刺激的優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)陰部神經(jīng)走向，選擇尾骶部4個(gè)針刺點(diǎn)，應(yīng)用中醫(yī)長(zhǎng)針深刺技術(shù)，采用特殊針刺方法（針尖向特定方向）使針尖抵達(dá)陰部神經(jīng)附近（尾骨尖水平橫斷面CT掃描已證實(shí)），并加以電刺激直接興奮陰部神經(jīng)誘發(fā)盆底?。ò虻览s肌）節(jié)律性收縮，從而增強(qiáng)盆底肌力量，改善神經(jīng)肌肉功能，糾正盆底松弛的異常解剖形態(tài)，阻止腹內(nèi)壓增高時(shí)近端尿道和膀胱底部下降及提高尿道關(guān)閉壓改善控尿能力，以往研究證實(shí)這一療法對(duì)女性壓力性尿失禁（包括重度）有很好的近期和遠(yuǎn)期療效。通過(guò)超聲盆底肌運(yùn)動(dòng)、陰道內(nèi)壓力同步檢測(cè)亦證實(shí)電針陰部神經(jīng)刺激療法能收縮盆底肌，代替盆底肌鍛煉，有效治療女性壓力性尿失禁[13-15]。從中醫(yī)針灸學(xué)角度來(lái)看，治療尿失禁取穴以膀胱經(jīng)和局部取穴為主，本研究所取“骶四穴”雖與傳統(tǒng)穴位略有不同，但其深處為膀胱所在，要求針感一定要到達(dá)尿道周?chē)?，與中醫(yī)“刺之要，氣至而有效”相契合，因此該療法不僅結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)肌肉解剖學(xué)理論，而且充分發(fā)揮了中醫(yī)針灸學(xué)的特色治療優(yōu)勢(shì)，是傳統(tǒng)中醫(yī)的演化發(fā)展，為未來(lái)針灸學(xué)發(fā)展提供了新的思路。本研究采用電針神經(jīng)刺激療法治療前列腺癌術(shù)后尿失禁患者的總有效率為81.25%，表明該法能明顯改善患者的尿失禁癥狀，療效確切，無(wú)明顯不良反應(yīng)，患者容易接受，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，電針神經(jīng)刺激療法治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁是一種相對(duì)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全、有效的新途徑，可以作為前列腺癌根治術(shù)后尿失禁保守治療中的首選方法。同時(shí)，給予良好的心理照顧，鼓勵(lì)支持患者，有計(jì)劃、有步驟地定期指導(dǎo)患者，提高患者的依從性也非常重要。

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