蔣玉立

摘 要 結(jié)直腸癌是主要惡性腫瘤之一，近幾年的發(fā)病率和死亡率都在逐年上升。結(jié)直腸癌高危人群篩查是早期診斷結(jié)直腸癌的有效方法，但由于人群對篩查的依從性較差，使篩查普及受到限制。本文綜述國內(nèi)外結(jié)直腸癌篩查依從性影響因素的研究進(jìn)展，為制定相應(yīng)的篩查政策提供建議或干預(yù)措施，以提高高危人群結(jié)直腸癌篩查的依從性，從而降低結(jié)直腸癌患者的死亡率。

關(guān)鍵詞 結(jié)直腸癌 高危人群 篩查 依從性

中圖分類號：R735.3+4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）14-0025-03

Influencing factors of the compliance of screening for colorectal cancer in high risk population

JIANG Yuli

（Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT Colorectal cancer is one of the main malignant tumors. In recent years， the incidence and mortality rate are increasing year by year. High risk population screening for colorectal cancer is an effective method for early diagnosis of colorectal cancer， But because of population screening compliance is poor， the popularity of screening is limited. This article summarizes the research progress of the influencing factors of the compliance of colorectal cancer screening at home and abroad to provide recommendations or interventions for the development of appropriate screening policies in order to improve the compliance of colorectal cancer screening in high-risk groups so as to reduce the mortality rate of colorectal cancer patients.

KEY WORDS colorectal cancer； high risk population； screening； compliance

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，近年來世界范圍內(nèi)結(jié)腸癌發(fā)病率以2%的速度上升，在歐美發(fā)達(dá)國家，其發(fā)病率和死亡率分別列惡性腫瘤的第4位和第2位[1]。在我國，I期結(jié)直腸癌的診斷率僅為5%，超過60%的結(jié)直腸癌患者確診時(shí)已處于中晚期[2]；結(jié)直腸癌患者的發(fā)病年齡以40～65歲最多[3]。在國內(nèi)，結(jié)直腸癌發(fā)病率以每年4.2%的速度上升[4-5]，全國腫瘤數(shù)據(jù)登記顯示，2008年的結(jié)直腸癌發(fā)病率已達(dá)26.89/10萬，居所有惡性腫瘤發(fā)病的第4位，死亡率為12.83/10萬，居惡性腫瘤死亡的第5位。對結(jié)直腸癌高危人群進(jìn)行篩查是目前結(jié)直腸癌早期診斷的有效方法，可以提高結(jié)直腸癌的診斷率、降低死亡率。然而，有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)直腸癌篩查的依從性令人不滿意[6]，特別是高危人群對于腸鏡的篩查。因此，研究影響結(jié)直腸癌篩查依從性的影響因素尤為重要。本文綜述國內(nèi)外結(jié)直腸癌篩查依從性影響因素的研究進(jìn)展，為提高我國居民篩查依從性的策略提供建議。

1 結(jié)直腸癌的篩查方法

篩查是流行病學(xué)調(diào)查中常用的方法，美國慢性病委員會于1951年定義其為通過快速檢驗(yàn)、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人與可能無病的人區(qū)別開來。篩查不是診斷試驗(yàn)，僅是初步檢查，對篩查實(shí)驗(yàn)陽性者必須進(jìn)一步確診檢查[7]。

國內(nèi)外大量實(shí)踐證明，糞便隱血試驗(yàn)（FOBT）結(jié)合結(jié)腸鏡檢查是目前最有效的結(jié)直腸癌早期篩查手段[8]。美國在2008年對結(jié)直腸癌篩查指南進(jìn)行了更新，推薦將結(jié)腸鏡檢查作為結(jié)直腸癌篩查的優(yōu)先選擇[9]。對結(jié)直腸癌的高危人群，特別是對FOBT陽性人群進(jìn)行腸鏡檢查是目前的首選方法，可以提高結(jié)直腸癌早期診斷率和減少死亡率，結(jié)腸鏡檢查能直接觀察病灶情況并切除息肉，是預(yù)防結(jié)直腸癌的好方法。

2 篩查依從性的影響因素

依從性的定義是患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度[10]。國外研究顯示，結(jié)直腸癌的篩查情況受經(jīng)濟(jì)、居民對篩查手段的接受性及篩查對象的依從性等因素影響[11-12]。國內(nèi)研究顯示，依從性差的原因與宣傳工作不到位、居民健康意識差、工作忙及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素有關(guān)[13]?？傮w上可將依從性差的原因歸為篩查接受者、篩查提供者、篩查體系及其他因素這幾方面。

2.1 篩查接受者的影響因素

2010年，Brennenstuhl等[14]對加拿大婦女結(jié)直腸癌相關(guān)因素進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)年齡較大、學(xué)歷較高、白種人及已患有其他癌癥是篩查的影響因素。Bujanda等[15]報(bào)道女性參與結(jié)腸鏡篩查的依從性高于男性。Sung等[16]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，文化水平低的人群只占篩查總?cè)巳旱?7.5%。鄧尚新等[13]在2010年的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，門診患者的知識水平是影響篩查的因素，在調(diào)查的18歲以上非文盲人群中，之前參與過篩查的人數(shù)僅占22.5%。

Gili等[17]發(fā)現(xiàn)年齡、性別、對兄弟姐妹的健康狀況的了解等因素對結(jié)直腸癌篩查的依從性有一定影響。Bujanda等[15]也發(fā)現(xiàn)普通人群結(jié)腸鏡篩查的依從性僅為38%，但有結(jié)直腸癌患者集中的家庭的腸鏡檢查依從性明顯高于散發(fā)家庭。

2003年，Yepes-Rios等[18]對287例50～89歲的人群進(jìn)行了結(jié)直腸癌的知識、認(rèn)知、篩查態(tài)度調(diào)查，結(jié)果顯示絕大多數(shù)患者并不了解結(jié)直腸癌的相關(guān)知識。Koo等[19]在2012年的一項(xiàng)亞太地區(qū)的多中心實(shí)驗(yàn)調(diào)查報(bào)告中指出，對篩查試驗(yàn)的認(rèn)知是進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查的一個(gè)重要預(yù)測因子。Jones等[20]以結(jié)直腸癌患者為調(diào)查對象，認(rèn)為缺乏篩查知識是影響患者篩查依從性的一個(gè)重要原因。陳昌貴[21]的研究顯示，對篩查知識了解程度越高，其篩查依從性也越高。

2.2 篩查提供者的影響因素

Yepes-Rios等[18]的調(diào)查顯示，僅41%的人表示醫(yī)生曾經(jīng)對他們詳述過篩查。Griffith等[22]對2002年馬里蘭州癌癥調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)對于非洲裔美國人而言，不管有無癌癥家族史，衛(wèi)生人員的建議和活動水平都是非常重要的篩查預(yù)測因素。刑穎等[23]對300名醫(yī)務(wù)人員開展問卷調(diào)查，結(jié)果顯示55%～80%的醫(yī)務(wù)人員不了解自然人群結(jié)直腸癌的篩查方法、篩查頻率及年齡。鄭瑩等[24]認(rèn)為，影響結(jié)直腸癌篩查的主要因素體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員對現(xiàn)行的篩查策略缺乏真正的了解及缺少合適的隨訪提醒系統(tǒng)，導(dǎo)致他們疏忽了對高危人群的管理。劉卓等[25]提出，國外影響結(jié)直腸癌篩查的因素主要有醫(yī)生及相關(guān)衛(wèi)生保健人員的建議、缺乏衛(wèi)生保健咨詢以及醫(yī)生技術(shù)專長；而國內(nèi)影響因素主要有醫(yī)師建議、醫(yī)務(wù)人員自身重視程度不夠、認(rèn)識模糊以及疏忽對高危人群的管理。

2.3 篩查體系

目前，國際上的篩查模式包括系統(tǒng)性篩查和機(jī)會性篩查[26]，系統(tǒng)性篩查是最理想的篩查方式，但人群依從性差；機(jī)會性篩查是國內(nèi)外近年推廣應(yīng)用的一種惡性腫瘤的篩查方式[27]。韓英等[28]對3 389例50歲以上參加年度體檢的個(gè)體進(jìn)行了結(jié)直腸腫瘤機(jī)會性篩查，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)受檢人群依從性為81.32%，F(xiàn)OBT陽性人群接受結(jié)腸鏡檢查的依從性為50.31%，高于既往系統(tǒng)性篩查的人群依從性。國外研究也表明，以腸鏡作為首選應(yīng)用于結(jié)直腸癌高危人群的機(jī)會性篩查，具有較好的效價(jià)關(guān)系，值得推薦。

2.4 其他因素

Jones等[29]在2010年進(jìn)行訪談，74%的受訪者認(rèn)為阻礙的原因是腸道準(zhǔn)備和恐懼心理，亦有認(rèn)為阻礙因素有自我價(jià)值低、宿命論以及過去檢查的消極經(jīng)歷等。陳昌貴等[21]的調(diào)查顯示，影響結(jié)直腸癌高危人群腸鏡檢查依從性的原因的前幾項(xiàng)依次是腸鏡檢查痛苦、花費(fèi)高、害怕查出結(jié)直腸癌、單位體檢已查。日本一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OBT陽性而未進(jìn)一步采用結(jié)腸鏡精篩是因?yàn)?0.9%擔(dān)心腸道準(zhǔn)備，63.6%害怕疼痛，64.5%擔(dān)心不適感，39.6%害怕尷尬，62.7%擔(dān)心進(jìn)一步檢查出結(jié)直腸癌[30]。Park等[31]的調(diào)查顯示，有陽性癥狀但沒有健康保險(xiǎn)的患者實(shí)施息肉切除后，3年后復(fù)查腸鏡的依從性僅為30%。

3 對于高危人群結(jié)直腸癌篩查的建議

3.1 加大宣傳力度

我國結(jié)直腸癌高危人群篩查工作的不足之一是宣傳力度不夠。在目前已經(jīng)開展的結(jié)直腸癌篩查工作中，被動接受篩查的居民比例較高。只有使居民從被動接受篩查轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃右蠛Y查，才能提高居民的篩查依從性，篩查效能才會有所提高，這需要我們加強(qiáng)宣傳和健康教育，提高公眾對結(jié)直腸癌篩查重要性的認(rèn)識，才能提高居民的健康水平。

3.2 政府加大投入

結(jié)直腸癌篩查屬于公共衛(wèi)生事業(yè)，能有效降低患者死亡率，提高全社會居民的健康水平。對于初篩后需行腸鏡檢查的費(fèi)用，如可以減免一部分，必將大大提高腸鏡依從性。因此，希望政府部門能重視，不僅在政策上進(jìn)行鼓勵，而且要給予足夠的資金支持。

3.3 信息化連續(xù)管理

利用現(xiàn)在的健康檔案建立腫瘤高危人群管理系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)從“發(fā)病管理”向“發(fā)現(xiàn)管理”轉(zhuǎn)變，真正落實(shí)預(yù)防為主的方針，從單純體檢向全程健康干預(yù)管理，為社區(qū)醫(yī)生開發(fā)電子自動提醒功能，為大規(guī)模人群結(jié)直腸癌篩查及高危管理的實(shí)施提供必備保障。

3.4 完善三級防治網(wǎng)絡(luò)

建立完善疾病控制中心、三級和二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的三級防治網(wǎng)絡(luò)，由疾病控制中心進(jìn)行癌癥危險(xiǎn)因素監(jiān)測，社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行健康教育、定期隨訪和轉(zhuǎn)診等長效管理，三級和二級醫(yī)院進(jìn)行診治，開通篩查高危人群綠色通道，以此形成預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)的長效循環(huán)管理機(jī)制，提高高危人群積極參與篩查的依從性。

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