吳碧青綜述 涂致遠(yuǎn)審校

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地震后擠壓綜合征的腎臟替代治療

吳碧青1綜述 涂致遠(yuǎn)2審校

擠壓綜合征（crush syndrome，CS）是地震中僅次于建筑物坍塌導(dǎo)致直接創(chuàng)傷死亡的第二大死亡原因。腎臟替代治療在地震后CS傷員救治中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。通過回顧文獻(xiàn)，筆者分析總結(jié)了地震后CS的腎臟替代治療介入時機，并對常用的腎臟替代治療方式進(jìn)行比較，為臨床選擇合理的透析治療模式和提高CS傷員腎功能恢復(fù)概率提供借鑒。

地震；擠壓綜合征；腎臟替代治療

擠壓綜合征（crush syndrome，CS）是地震等災(zāi)害后僅次于建筑物倒塌引起直接死亡的第二大死亡原因［1］，被解救出來的傷員往往因高鉀血癥、急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）、嚴(yán)重感染、彌散性血管內(nèi)凝血等面臨新的死亡威脅。與慢性腎衰竭發(fā)病機制不同，由CS導(dǎo)致的AKI病理生理過程是復(fù)雜且不斷進(jìn)展的，其治療重點是糾正引起AKI的可逆危險因素，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，清除腎毒性物質(zhì)。腎臟替代治療（renal replacement treatment，RRT）被認(rèn)為是實現(xiàn)體內(nèi)代謝平衡、預(yù)防體液過負(fù)荷及新發(fā)臟器衰竭的一種器官支持療法，RRT在救治地震后CS傷員中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。在震驚世界的汶川地震后華西醫(yī)院共收1845位住院傷員，其中CS147例，48例傷員接受血液凈化治療，無一例入院傷員因CS所致的電解質(zhì)紊亂及AKI而死亡［2］。對CS傷員進(jìn)行RRT近年已有很大的進(jìn)展，但透析時機選擇仍有爭議；此外，筆者所在課題組曾探討過地震救援隊模塊化研究［3］，但是將腎臟替代治療引入地震醫(yī)療救援的一些問題還待深入研究，筆者擬就RRT應(yīng)用于地震后CS傷員救治的相關(guān)問題做一探討。

1 CS的RRT時機

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，對具有以下任一情況的AKI患者應(yīng)開始RRT［4］：（1）少尿48 h 或無尿24 h（需除外腎前性和腎后性的AKI）；（2）容量負(fù)荷過重（高度水腫、急性左心衰、稀釋性低鈉血癥呈水中毒者）；（3）血鉀＞6.5 mmol/ L；（4）代謝性酸中毒（血碳酸氫根＜10 mmol/L）；（5）嚴(yán)重氮質(zhì)血癥或尿毒癥癥狀（BUN ≥20 mmol/L或Scr ≥500 μmol/L）；（6）高分解代謝狀態(tài)（血清尿素氮每日上升＞10 mmol/L，或者血鉀每日上升＞1. 5 mmol/L，或者血肌酐每日上升＞150 μmol/L）。

隨著對CS認(rèn)識的不斷深入，許多研究都已證明了早期RRT能減少CS并發(fā)癥、降低病死率。Vanholder等［5］認(rèn)為與CS相關(guān)的AKI較其他原因所致的AKI而言，常常伴隨容量過負(fù)荷、高分解代謝、代謝性酸中毒、無尿和危及生命的高鉀血癥，因此考慮合并上述并發(fā)癥時，無需拘泥于以上傳統(tǒng)觀念來決定透析治療的時機。王質(zhì)剛［6］提出只要確認(rèn)重度擠壓傷史，解壓后出現(xiàn)明顯的醬油樣尿，可無須等待腎功能、肌酸激酶、肌紅蛋白等化驗結(jié)果，即應(yīng)開始RRT治療。汶川地震中，華西醫(yī)院根據(jù)國際腎臟病學(xué)會下屬救災(zāi)行動組/無國界醫(yī)生組織在重大災(zāi)害后CS傷者處理指南提出了五條透析指征［6］，其中前三條符合傳統(tǒng)的AKI透析指征；而其余兩條包括腎功能的臨床癥狀（即使以上檢驗指標(biāo)沒有異常或?qū)嶒炇覚z查無法進(jìn)行，任何腎衰竭相關(guān)的臨床癥狀或體征，如容量負(fù)荷過重、持續(xù)惡心嘔吐），也是透析的絕對指征和預(yù)防性透析指征（即使以上指征均缺如，在血鉀水平有迅速增高趨勢的傷員中也需考慮預(yù)防性透析）。Bagshaw等［7］認(rèn)為對于合并AKI的危重患者，RRT開始時機的確定需基于原發(fā)病及液體負(fù)荷過重的嚴(yán)重程度、腎外器官衰竭的數(shù)量和類型、臟器進(jìn)一步衰竭的風(fēng)險以及該患者是否好轉(zhuǎn)或惡化等諸多因素，而不是具體的血清肌酐或尿素氮數(shù)值。Ostermann等［8］指出在目前探討開始RRT最佳時機的多數(shù)研究中，將血清肌酐、尿素水平及尿量等參數(shù)主觀界定出某一特定的截斷值，并以之判斷 “早期”和“延遲”RRT介入時機的試驗設(shè)計并不合理，因為上述指標(biāo)并非腎臟特異性。季大璽［9］指出：AKI患者的透析干預(yù)不單是腎臟替代，還要考慮對機體的支持治療。筆者認(rèn)為基于大量肌紅蛋白引起腎小管堵塞是導(dǎo)致CS后AKI主因的觀點，不能完全用普遍的AKI 行RRT的指征來決定CS后AKI傷員的治療時機，因為CS傷員一旦出現(xiàn)肌紅蛋白尿及少尿、無尿表現(xiàn)，就預(yù)示AKI即將發(fā)生，此種情況下采用預(yù)防性RRT就很有必要了，因此建議在時機的選擇內(nèi)加入肌紅蛋白尿的表現(xiàn)。目前，臨床上仍然沒有一個可行的治療量化指標(biāo)，現(xiàn)有的資料顯示新的AKI生物標(biāo)記物如腎臟損傷分子-1（kidney damage molecule-1， KIM-1）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，NGAL）、基質(zhì)金屬蛋白酶-2組織抑 制 物（tissue inhibitor of metalloproteinases-2，TIMP-2）、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-7（insulin-like growth factor binding protein-7，IGFBP-7）等出現(xiàn)異常有助于早期診斷腎實質(zhì)損傷［10，11］，雖然依據(jù)這些新的生物標(biāo)記物測定結(jié)果來確定RRT開始時機仍缺乏充分的理論依據(jù)，但其應(yīng)用前景仍值得期待。

2 常用的RRT方式及其優(yōu)缺點

RRT是CS相關(guān)AKI最有效的治療手段，常用的RRT方式包括間歇性血液透析（ intermittent hemodialysis，IHD ）、腹 膜 透 析（peritoneal dialysis，PD）、持續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。朱愿等［12］選取橫紋肌溶解綜合征合并AKI患者51例，在一般治療基礎(chǔ)上進(jìn)行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療均取得良好療效；肖志英等［13］在多發(fā)性創(chuàng)傷相關(guān)CS中對比36例連續(xù)性血液凈化及21例腹膜透析患者，兩組均療效顯著，但前者在縮短病程方面更具優(yōu)勢。

2.1 間歇性腎臟替代治療（ intermittent renal replacement treatment，IRRT） 地震后常突然出現(xiàn)大量需要接受透析的傷員，常規(guī) IHD 仍是主要的替代治療模式［14］。

2.1.1 優(yōu)點 （1）能快速有效地清除液體潴留、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；（2）對抗凝方法要求不高；（3）操作簡便，單臺透析機和人員每日可序貫治療多名傷員，在災(zāi)區(qū)大批傷員的急救中發(fā)揮了重要作用；（4）聯(lián)合使用高通量透析、血液透析濾過技術(shù)對肌紅蛋白有一定的清除能力。

2.1.2 缺點 （1）因治療時間所限，必需在較短時間內(nèi)完成溶質(zhì)和液體清除，治療結(jié)束時傷員必將處于一定程度容量不足的狀態(tài)，才能保證透析間期不發(fā)生急性左心衰、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，而容量不足導(dǎo)致血液濃縮及溶質(zhì)濃度升高，由此加重肌紅蛋白的腎毒性并使腎功能恢復(fù)延遲。而在下次治療前又將處于容量過多的狀態(tài)，容量負(fù)荷大幅度波動影響了血流動力學(xué)穩(wěn)定性，并可能引起新的缺血性腎損傷；（2）治療間期必需控制蛋白質(zhì)和液體的攝入量，不利于合并高分解代謝CS傷員的營養(yǎng)支持治療；（3）不適用于合并顱腦外傷傷員；（4）需要特殊的設(shè)備（透析機和水處理設(shè)備）及專業(yè)技術(shù)人員。

2.2 腹膜透析及其優(yōu)缺點 PD可作為CS相關(guān)AKI的緊急救援手段， 其優(yōu)點是手術(shù)不需復(fù)雜特殊設(shè)備，操作簡便安全，可以應(yīng)急開展，尤其對于基礎(chǔ)設(shè)施損壞、專業(yè)人員缺乏、血管通路建立困難而無法實施血液透析時；不需全身抗凝；特別是持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）對中分子物質(zhì)清除好；血流動力學(xué)穩(wěn)定、對殘存腎組織損害小、對機體內(nèi)環(huán)境影響小，適用于心血管功能不穩(wěn)定、有活動性出血、顱腦外傷等患者。缺點是易發(fā)生腹膜炎；加重血漿蛋白丟失；在伴有嚴(yán)重慢性肺部疾患、急性呼吸窘迫綜合征、近期接受腹部手術(shù)、腹部皮膚或腹腔有損傷和感染、腸梗阻存在時不宜使用；對水和溶質(zhì)的清除效率低是其最大不足。一般僅用于嬰幼兒或血液透析無法進(jìn)行的臨時救援。

2.3 CRRT 是近30余年來發(fā)展迅速的一項血液凈化技術(shù)，最初用于AKI的腎臟替代治療，現(xiàn)已成為生命支持系統(tǒng)的重要組成部分。

2.3.1 優(yōu)點 與其他血液凈化模式相比，在重癥CS傷員的救治中CRRT 具有顯著優(yōu)勢：（1）清除肌紅蛋白。在發(fā)生CS時，快速清除肌紅蛋白有利于腎功能的恢復(fù)，但肌紅蛋白分子量達(dá)17 800 u，不能通過常規(guī)血液透析清除，CRRT具有強大的對流作用，使用高通透性生物相容性好的濾器，膜的孔徑大，能更加有效清除肌紅蛋白等大分子毒性物質(zhì)［12，15］。（2）血流動力學(xué)穩(wěn)定。在補充置換液（或透析液）的同時，緩慢持續(xù)地超濾使水分從組織間隙滲入血管內(nèi)，細(xì)胞外液晶體滲透壓降低較緩，能夠更精確地調(diào)節(jié)控制傷員的體內(nèi)容量狀態(tài)和水負(fù)荷，保持有效循環(huán)血容量和器官灌注，符合生理要求，可減少腎臟的缺血性再損傷；血液濾過的體外血流速度較慢，對傷員循環(huán)狀態(tài)影響較小，不易發(fā)生透析低血壓；能清除對心肌有害的物質(zhì)，增強心肌對血管活性藥物的敏感性。因此，對病情復(fù)雜、心血管系統(tǒng)極不穩(wěn)定不能接受IRRT治療者尤其有利。（3）為營養(yǎng)支持及手術(shù)治療創(chuàng)造條件。CS存在嚴(yán)重的高分解代謝，傷口常有大量的出血和滲出，傷員需要輸注大量的晶體、膠體和營養(yǎng)支持治療，CRRT可在容量調(diào)整方面發(fā)揮重要作用。（4）清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)。嚴(yán)重的CS傷員，特別是合并感染敗血癥者，循環(huán)中有大量的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，且其釋放是多次或持續(xù)的，只有連續(xù)性的替代治療才可能清除過量的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)、降低其峰值濃度，減輕氧化應(yīng)激及瀑布樣連鎖炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體免疫環(huán)境，減輕其對心、肺、肝等重要臟器的損傷。（5）穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。通過彌散、對流、吸附等多種方式，能夠更加穩(wěn)定地維持傷員的電解質(zhì)、酸堿平衡、體溫，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)。（6）逐漸去除血中毒素及有害溶質(zhì)，避免了透析失衡綜合征的發(fā)生。（7）由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的活動障礙，傷員不易搬動，床旁CRRT 治療有明顯優(yōu)勢。

2.3.2 缺點 （1）對水負(fù)荷和溶質(zhì)的清除速度相對緩慢；（2）需要持續(xù)抗凝以保證CRRT的順利進(jìn)行，因此存在潛在出血風(fēng)險，易誘發(fā)活動性出血及 彌散性血管內(nèi)凝血等；（3）應(yīng)用過程中造成氨基酸、維生素和一些治療藥物的丟失；（4）需要特殊的設(shè)備、專業(yè)人員和較多的置換液，治療時間較長，一定時間內(nèi)救治傷員數(shù)量有限，成本昂貴。

2.3.3 適應(yīng)證 （1）合并多臟器功能障礙、全身性炎性反應(yīng)綜合征；（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，無法耐受IHD 或IHD無法有效控制循環(huán)容量；（3）嚴(yán)重感染、敗血癥；（4）持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，頑固的電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

3 CS透析方式的選擇

CS導(dǎo)致的AKI并沒有固定的RRT模式。從控制血鉀、高效、經(jīng)濟(jì)、實用的角度來說，IHD應(yīng)是CS導(dǎo)致的AKI首選RRT模式。在地震災(zāi)后早期，IHD短時間的治療（2～3 h）即可達(dá)到有效緩解高鉀血癥、清除小分子尿毒癥毒素和糾正酸中毒的目的，而且1臺血透機器可救治多名傷員，因此，在災(zāi)區(qū)無條件行CRRT時選擇IHD解除致命的高鉀血癥是可行的。大多數(shù)需RRT的震后傷員在接受IHD后腎功能可逐漸好轉(zhuǎn)。而少數(shù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝、合并多器官功能衰竭綜合征、嚴(yán)重感染、不宜搬動的危重傷員應(yīng)首先考慮CRRT。對于基礎(chǔ)設(shè)施損壞、專業(yè)人員匱乏、血管通路建立困難以及其他任何原因無法進(jìn)行IHD 而腹部條件允許的傷員可行PD。

這3種RRT方式并不是各自獨立，而是互相補充的，臨床醫(yī)生應(yīng)了解每一種治療模式的原理和優(yōu)缺點，在病情需要的情況下可以進(jìn)行不同治療模式的聯(lián)合使用，如IHD+PD、IHD+CRRT等，并根據(jù)傷員病情在不同階段進(jìn)行不同模式的輪替轉(zhuǎn)換應(yīng)用［16］，同時還應(yīng)結(jié)合影響RRT模式選擇的其他因素，包括醫(yī)院透析資源配置狀況、臨床醫(yī)師對于各種治療模式的掌握及其臨床經(jīng)驗等來選擇適當(dāng)?shù)耐肝龇绞健?/p>

多數(shù)關(guān)于AKI治療的隨機對照研究結(jié)果顯示，在患者總體病死率方面，CRRT 雖沒有明顯優(yōu)于IRRT，但在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血流動力學(xué)和清除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT［17，18］。地震后由于急診透析資源及透析工作人員的缺乏等原因，往往難以做到隨機分配CS傷員，在一線災(zāi)區(qū)多選擇IHD解除致命并發(fā)癥，轉(zhuǎn)移至后方三級醫(yī)院時方有條件進(jìn)行CRRT。目前國內(nèi)已成功研制出能夠在搖擺、顛簸和震動等特殊條件下使用的便攜式連續(xù)性血液凈化機［19］，大大提前了CRRT介入的時機，使得在地震等災(zāi)難現(xiàn)場開展CRRT 救治成為可能，提高傷員腎功能恢復(fù)的概率。

總之，適時進(jìn)行透析干預(yù)在CS成功救治和腎功能的康復(fù)過程中起著關(guān)鍵作用。3種常用透析模式各有優(yōu)缺點，在重癥CS傷員的救治中CRRT 具有顯著優(yōu)勢，然而考慮到災(zāi)后實際情況，不可能為所有CS致AKI傷員實施CRRT治療，因此需要根據(jù)各種透析療法特點，結(jié)合傷員的具體病情選擇合適的透析模式。

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（2016-04-25收稿 2016-07-08修回）

（責(zé)任編輯 郭 曉）

Renal replacement therapy in crush syndrome after earthquake

WU Biqing1and TU Zhiyuan2. 1. Department of Internal Medicine， 2. Hospital Administration Office， Fujian Provincial Corps Hospital， Chinese People's Armed Police Forces， Fuzhou 350003， China

Crush syndrome is the second cause of death in earthquake， next only to the direct trauma and death caused by collapsed buildings. Renal replacement therapy for patients with crush syndrome after earthquake plays a vital role. Through the review of literature， the author summarized the timing of renal replacement therapy for patients with crush syndrome after earthquake， and compared common ways of renal replacement therapy， providing reference for the reasonable choice of clinical dialysis mode and the enhancement of renal function recovery probability in patients with crush syndrome.

earthquake；crush syndrome；renal replacement therapy

災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)詞匯對照表（五）

R642

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.07.014

福建省社會發(fā)展重點項目（2013Y0077） 作者簡介： 吳碧青，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：1361202566@qq.com 作者單位： 350003 福州，武警福建總隊醫(yī)院：1.內(nèi)科； 2. 院辦