姚鵬

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科，天津　300193）

四逆散合痛瀉要方與西藥治療腸易激綜合征療效系統(tǒng)評(píng)價(jià)

姚鵬

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科，天津300193）

［目的］系統(tǒng)評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)四逆散合痛瀉要方治療腸易激綜合征的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的療效。［方法］計(jì)算機(jī)檢索CNKI（2005-2015）、VIP（2005-2015）和WF（2005-2015）。輔以手工檢索天津中醫(yī)藥大學(xué)圖書館過刊資料庫(kù)。全面收集四逆散合痛瀉要方的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，提取資料并按照Cochrane Reviewer's Handbook 5.0進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan 5.2軟件。［結(jié)果］共納入12個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，合計(jì)1 778例患者。Meta分析結(jié)果顯示：臨床總有效率：合并效應(yīng)量RR=1.30，其95%CI為（1.14，1.48），合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，Z=3.95，P＜0.000 01。［結(jié)論］四逆散合痛瀉要方加減對(duì)照西藥治療腸易激綜合征在臨床總有效率方面有顯著優(yōu)勢(shì)。但是，上述全部試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)，大多數(shù)直接采用簡(jiǎn)單的對(duì)比總有效率，而缺少癥狀積分評(píng)價(jià)，因此，在改善腸易激綜合征患者具體癥狀，如腹痛、腹瀉、排便急迫感、體倦乏力、納呆等方面，四逆散合痛瀉要方對(duì)照西藥組的優(yōu)勢(shì)未全面、系統(tǒng)、直觀的反映出來。由于納入研究質(zhì)量不高，上述結(jié)論尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

四逆散合痛瀉要方；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；方法學(xué)；質(zhì)量評(píng)價(jià)

腸易激綜合征（IBS）是一種累及整個(gè)消化道的動(dòng)力障礙性疾病，臨床表現(xiàn)以腹痛、瀉或便秘為主，在普通人群中其發(fā)病率高，可分為腹瀉型、便秘型、混合型（腹瀉便秘交替發(fā)作型），其中腹瀉型臨床較為多見。IBS病因至今未完全闡明，近年來的研究認(rèn)為，IBS是一種功能性的腸道疾病，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與心理因素相互作用的結(jié)果，目前仍沒有一種藥物對(duì)IBS治療完全有效，亦未形成有效理想的IBS治療方案［1］。腹瀉型腸易激綜合征屬于中醫(yī)“痛瀉”、“久瀉”范疇，中醫(yī)認(rèn)為，肝郁氣滯，肝木乘土，肝氣橫逆犯胃，胃腸傳導(dǎo)失司是該病病機(jī)之所在，治當(dāng)疏肝健脾，理氣止痛為要。四逆散合痛瀉要方遵調(diào)和肝脾之大法，方中柴胡、白芍疏肝理氣解郁，白術(shù)健脾助運(yùn)，枳殼、陳皮行氣醒脾，防風(fēng)散肝行氣止痛，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏疏肝健脾，補(bǔ)脾瀉肝，升清止瀉，透邪解郁，緩急止痛之功，能有效改善腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀，從而達(dá)到治療本病之目的。本研究旨在運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)四逆散合痛瀉要方對(duì)照醫(yī)藥治療腸易激綜合征臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1　評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），無論是否采用盲法，語種為中文。

1.1.2研究對(duì)象患者的性別、年齡、病例來源不限。有明確的診療標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別不限。

1.1.3干預(yù)措施試驗(yàn)組：四逆散合痛瀉要方合方，劑型不限。對(duì)照組：西藥（劑型、劑量、給藥次數(shù)及療程不限）。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)臨床癥狀改善有效率、臨床總有效率等。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)四逆散合痛瀉要方減味超過原方1/2以上者；重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)；試驗(yàn)組干預(yù)措施同時(shí)使用了其他非藥物治療。

1.2檢索策略計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（2005-2015）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（2005-2015）和萬方數(shù)字化期刊群（2005-2015），其中中國(guó)知網(wǎng)包括中國(guó)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、重要會(huì)議全文數(shù)據(jù)庫(kù)、碩博學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫(kù)。所有檢索均截至2015年1月1日。

1.3資料提取獨(dú)立閱讀文題和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)按照CochraneReviewer'sHandbook5.0推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，包括6個(gè)方面［2］：1）隨機(jī)分配方法。2）分配方案隱藏。3）對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者、結(jié)果測(cè)量者采用盲法。4）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性。5）選擇性報(bào)告研究結(jié)果。6）其它偏倚來源。針對(duì)每一項(xiàng)研究結(jié)果，對(duì)上述6條作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）的判斷。

1.5統(tǒng)計(jì)方法采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)結(jié)果測(cè)量的度量衡單位相同的連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），分類變量則采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），兩者均用95%CI表示療效效應(yīng)量，P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1檢索結(jié)果按檢索策略和資料收集方法，共查到相關(guān)文獻(xiàn)128篇，經(jīng)閱讀文題、摘要、全文后，最終納入12個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共1 778例患者。具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2納入研究的基本特征見表1。從表1可見，納入的研究除第10篇［12］試驗(yàn)組干預(yù)措施為中西藥結(jié)合治療外，其余11項(xiàng)均為純中藥組（四逆散合痛瀉要方加減）治療。各研究對(duì)照組干預(yù)西藥以止瀉（鹽酸洛哌丁胺膠囊、蒙脫石散）、改善胃腸動(dòng)力（馬來酸曲美布汀、匹維溴銨），抗抑郁、鎮(zhèn)靜（谷維素）及補(bǔ)充腸道有益菌（麗珠腸樂膠囊、三聯(lián)活菌）等治療為主。使用的結(jié)局指標(biāo)主要以癥狀評(píng)分、顯效率、總有效率為主。

圖1　文獻(xiàn)檢索流程圖Fig.1　The flow chart of document retrieval

2.3納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖2、圖3。由圖可見，納入的12篇文獻(xiàn)質(zhì)量均較低。除第3篇、第5篇［5，7］為完全隨機(jī)方法（RCT）外，其余10項(xiàng)隨機(jī)方法均描述不清。文章分配隱藏、盲法、選擇性報(bào)道等：12篇均未交代。第7篇［9］交代有病例脫落。此外，所有文章均交待了基線情況和可比性。

表2、表3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

表1　納入研究的特征Tab.1　The feature of included study

圖2　四逆散合痛瀉要方加減對(duì)照西藥的臨床總有效率比較Fig.2 Comparison of clinical total effective rate of Sini powder and Tongxieyao prescription and Western medicine

圖3　四逆散合痛瀉要方加減對(duì)照西藥的臨床總有效率比較Fig.3 Comparison of clinical total effective rate of Sini powder and Tongxieyao prescription and Western medicine

2.4綜合療效評(píng)價(jià)見圖4。綜合療效評(píng)價(jià)采取二分變量——總有效率和無效率采集數(shù)據(jù)，共納入12個(gè)試驗(yàn)。分析結(jié)果表明：合并效應(yīng)量RR具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即：RR合并=1.30，其95%CI為（1.14，1.48），合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，Z=3.95，P＜0.000 01。由上述分析可見，四逆散合痛瀉要方加減對(duì)照西藥治療腸易激綜合征在臨床總有效率方面有優(yōu)勢(shì)。

2.4.1四逆散合痛瀉要方VS麗珠腸樂膠囊共納入2個(gè)試驗(yàn)［7-8］，Meta分析結(jié)果顯示兩組在臨床總有效率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［RR=1.70，95%CI （1.35，2.15）］，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，見圖4。

2.4.2四逆散合痛瀉要方VS馬來酸曲美布汀納入2個(gè)試驗(yàn)［11，14］。Meta分析結(jié)果顯示兩組在臨床總有效率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［RR=1.28，95%CI（1.11，1.47）］，見圖4。

圖4　全部試驗(yàn)臨床總有效率的亞組分析Fig.4　The subgroup analysis of clinical total effective rate of total experiements

2.4.3四逆散合痛瀉要方VS匹維溴銨納入2個(gè)試驗(yàn)［4，9］。Meta分析結(jié)果顯示兩組在臨床總有效率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.27，95%CI（0.50，3.26）］，見圖4。

2.4.4四逆散合痛瀉要方VS曲美布汀+三聯(lián)活菌納入1個(gè)試驗(yàn)［13］。Meta分析結(jié)果顯示兩組在臨床總有效率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［RR=1.39，95%CI （1.00，1.94）］，見圖4。

2.4.5四逆散合痛瀉要方VS匹維溴銨+麗珠腸樂膠囊+蒙脫石散納入1個(gè)試驗(yàn)［11］。Meta分析結(jié)果顯示兩組在臨床總有效率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.19，95%CI（1.01，1.41）］，見圖4。

2.4.6四逆散合痛瀉要方VS鹽酸洛哌丁胺膠囊納入1個(gè)試驗(yàn)［3］。Meta分析結(jié)果顯示兩組在臨床總有效率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［RR=1.22，95%CI （1.01，1.48）］，見圖4。

2.4.7四逆散合痛瀉要方VS谷維素+硝苯吡啶納入1個(gè)試驗(yàn)［6］。Meta分析結(jié)果顯示兩組在臨床總有效率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［RR=1.16，95%CI （0.96，1.40）］，見圖4。

2.4.8四逆散合痛瀉要方VS腸泰合劑納入1個(gè)試驗(yàn)［5］。Meta分析結(jié)果顯示兩組在臨床總有效率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.38，95%CI（0.99，1.91）］，見圖4。

2.4.9四逆散合痛瀉要方VS西醫(yī)對(duì)癥治療納入1個(gè)試驗(yàn)［10］。Meta分析結(jié)果顯示兩組在臨床總有效率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.21，95%CI（1.01，1.46）］，見圖4。

2.5復(fù)發(fā)率所有研究均未報(bào)道復(fù)發(fā)率。

2.6不良反應(yīng)所有研究均未報(bào)道不良反應(yīng)。

3　討論

中醫(yī)藥治療腸易激綜合征手段多樣，內(nèi)服中藥，外用針刺艾灸，情志調(diào)節(jié)等方法。中藥治療通常采用調(diào)肝法和理脾法，肝脾同調(diào)是治療腸易激綜合征的通用方法［15］。黃紹剛等［16］系統(tǒng)評(píng)價(jià)了采用疏肝健脾法治療腹瀉型IBS的療效，與西藥組相比較，能夠顯著提高療效。此外有研究中藥能減少腸易激的臨床癥狀，改善腸道癥狀和排便滿意度［17］。中醫(yī)從肝論治腸易激綜合征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果認(rèn)為與西醫(yī)相比，基于肝臟治療IBS更好，但是因?yàn)榘l(fā)表偏倚的存在，對(duì)待結(jié)果必須謹(jǐn)慎［18］。除內(nèi)服中藥外，有熱敏點(diǎn)灸配合針刺治療腹瀉型腸易激綜合征，療效優(yōu)于單純使用針刺治療［19］。一項(xiàng)納入8個(gè)研究共486例IBS的飲食調(diào)節(jié)和放松聯(lián)系的系統(tǒng)回顧提示，情志療法在改善癥狀方面具有積極作用［20］。

基于此相關(guān)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者將疏肝健脾的四逆散合痛瀉要方對(duì)IBS的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入12個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共1 778例患者。納入試驗(yàn)均存在不同程度的方法學(xué)缺陷。首先，納入試驗(yàn)均為小樣本試驗(yàn)，尚無多中心臨床試驗(yàn)；其次，所有試驗(yàn)中，僅第3、5篇［5、7］試驗(yàn)提及隨機(jī)方法外，其他10項(xiàng)均未詳細(xì)描述隨機(jī)方法，其隨機(jī)方法可能不充分；所有試驗(yàn)均未描述是否實(shí)施分配隱藏和盲法，也可能導(dǎo)致選擇性偏倚。上述諸因素都是不利于試驗(yàn)偏倚控制的方面。再次，診療標(biāo)準(zhǔn)較為隨意，全部試驗(yàn)未使用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，使得各項(xiàng)研究對(duì)腸易激綜合征的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)不一，影響結(jié)果的可比性。此外，上述全部試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)，大多數(shù)直接采用對(duì)比總有效率、顯效率，而缺少癥狀積分評(píng)價(jià)，在改善腸易激綜合征患者具體癥狀，如腹痛、腹瀉、排便急迫感、體倦乏力、納呆等方面，中藥組對(duì)照西藥組的優(yōu)勢(shì)未全面、系統(tǒng)、直觀的反映出來。因此，在今后的臨床實(shí)踐中需要加強(qiáng)此方面研究。由Meta分析臨床總有效率可知，四逆散合痛瀉要方對(duì)照匹維溴銨、曲美布汀+三聯(lián)活菌、谷維素+硝苯吡啶、腸泰合劑試驗(yàn)證明，在臨床總有效率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，認(rèn)為單純中藥組治療腸易激綜合征，與改善胃腸動(dòng)力、補(bǔ)充腸道益生菌等西藥在治療腸易激綜合征臨床總有效率方面優(yōu)勢(shì)不明顯，其療效值得進(jìn)一步商榷，但是中醫(yī)學(xué)本身即強(qiáng)調(diào)“整體觀念，辨證論治”。所以不能僅僅用一二組數(shù)據(jù)來片面總結(jié)。

通過上述各項(xiàng)分析可知，有關(guān)四逆散合痛瀉要方治療腸易激綜合征的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠完善，尚需要嚴(yán)格設(shè)計(jì)的、多中心臨床大樣本、隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)試驗(yàn)結(jié)果的有效性。在今后的報(bào)道中，應(yīng)使用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)描述隨機(jī)方法、療程、隨訪、失訪及不良反應(yīng)，全面客觀的評(píng)價(jià)藥物療效情況。同時(shí)，用西醫(yī)的評(píng)價(jià)方法來評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床的研究現(xiàn)狀、水平及療效是否客觀公正，值得深思，而找到符合中醫(yī)臨床自身特點(diǎn)的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是將來工作的方向和重點(diǎn)。

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（本文編輯：張震之，于春泉）

Evaluation on the therapeutic effect of Sini powder and Tongxieyao prescription and Western medicine on irritable bowel syndrome

YAO Peng
（Department of Spleen and Stomach，The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］To evaluate on the therapeutic effect of Sini powder and Tongxieyao prescription and Western medicine on irritable bowel syndrome of randomized controlled trials.［Methods］By computer retrieval CNKI（2005-2015），VIP（2005-2015）and WF （2005-2015），supplemented by manual retrieval of Tianjin University of Chinese medicine library item database.Comprehensive collection of randomized controlled trials about Sini powder and Tongxieyao prescription，to extract information and according to the Cochrane Reviewer faced 5.0 quality assessment，statistical analysis by RevMan 5.2 software.［Results］12 clinical randomized controlled trials were included，total 1 778 patients.Meta analysis showed:the clinical total effective rate:combined effects of RR=1.30，95%CI （1.14，1.48），merge effect quantity inspection，Z=3.95，P＜0.000 01.［Conclusion］It has significant advantage of Sini powder and Tongxieyao prescription and Western medicine in the treatment of irritable bowel syndrome in clinical total effective rate.But，all of the above indexes，most directly using simple comparison of the total effective rate，and lack of symptoms integral evaluation，therefore，in improvement the symptoms of irritable bowel syndrome，such as abdominal pain，diarrhea，defecation urgency，body tired，anorexia，etc.，it is not comprehensive，systematic，intuitive reflected of the advantage of comparison Sini powder and Tongxieyao prescription and Western medicine.Because the quality of included literature is not high，the above conclusion still needs more high-quality randomized，double-blind，placebo-controlled experiment to verify.

Sini powder and Tongxieyao prescription；randomized controlled trial；methodology；quality evaluation

R574.4

A

1672-1519（2016）05-0279-06

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.05.06

姚鵬（1980-）男，碩士，主治醫(yī)師，長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥治療脾胃系統(tǒng)疾病的工作。

2015-12-18）