高樹明，姚　璐，李沛純，楊　帥，李　琳，高　杉，于春泉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300193）

血府逐瘀方治療冠心病心絞痛隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析*

高樹明，姚璐，李沛純，楊帥，李琳，高杉，于春泉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

［目的］對血府逐瘀方治療冠心病心絞痛的有效性及安全性進(jìn)行定量分析，以期為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)，并在一定程度上指導(dǎo)辨證。［方法］檢索Web of science，Pubmed，Cochrane library，Elsevier，中國知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）截至2015年12月已經(jīng)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，納入單獨(dú)使用血府逐瘀方或者合并西醫(yī)常規(guī)用藥，與西醫(yī)常規(guī)用藥治療冠心病心絞痛進(jìn)行療效評(píng)價(jià)的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章，將用Revman 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)局的效應(yīng)指標(biāo)以相對危險(xiǎn)度（RR）及95%可信區(qū)間（CI）來表示。［結(jié)果］共有10篇文獻(xiàn)745例冠心病心絞痛患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，合并效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示治療組療效好于對照組，P＜0.00001，RR=1.27，95%CI=［1.19，1.37］，且尚未見有關(guān)血府逐瘀方的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道。［結(jié)論］血府逐瘀方在冠心病心絞痛的治療方面，具有療效顯著且不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，但由于納入研究的樣本質(zhì)量較低，可能存在發(fā)表偏倚等因素影響，需要更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖径嘀行碾S機(jī)對照試驗(yàn)對血府逐瘀方的有效性及安全性進(jìn)行驗(yàn)證。

血府逐瘀方；冠心病心絞痛；Meta分析；隨機(jī)對照試驗(yàn)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指由于各種原因累及冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化性改變，進(jìn)而造成血管管腔狹窄甚至閉塞，最終引起心肌缺血缺氧乃至壞死而發(fā)生的一類心臟疾病，簡稱冠心病（CHD），亦稱缺血性心臟?。↖HD）。《中國心血管病報(bào)2014》指出近年間中國心血管病病死率的增加主要是由于缺血性心臟病患病率的升高，截至2008年中國大陸地區(qū)已經(jīng)有1031.59萬人罹患冠心病，且其發(fā)病率仍成上升態(tài)勢［1］。心絞痛作為冠心病常見的癥狀，一般在30秒內(nèi)迅速發(fā)生，之后逐漸減弱或消失，應(yīng)用硝酸甘油可加速其消失進(jìn)程。疼痛的感覺一般集中在胸部，以胸骨中部最為常見，出現(xiàn)發(fā)緊、壓榨或縮窄的感覺，并可向頸、左肩和左臂放射擴(kuò)散，也有少部分患者累及頜、齒、右臂、背部及上腹［2］。

根據(jù)冠心病心絞痛的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬為“胸痹心痛”范疇，在《中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究》一書，明確將以胸悶心痛為主要表現(xiàn)的疾病統(tǒng)一規(guī)范為胸痹心痛，與西醫(yī)之冠心病心絞痛相應(yīng)。治療主以活血化瘀法為代表，血府逐瘀方是常用方劑。血府逐瘀方出自清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》，由當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎及牛膝組成，王清任以此湯用來治療頭疼、胸疼、燈籠病、心跳心忙、夜不安等一類系血瘀導(dǎo)致的病證，收獲良效，世人習(xí)此，沿用至今。現(xiàn)代藥理研究也已證實(shí)，血府逐瘀方對心血管系統(tǒng)具有一定保護(hù)作用，其可以有效抑制心臟間質(zhì)成纖維細(xì)胞的增殖和心肌細(xì)胞的壞死、凋亡，并在抗動(dòng)脈粥樣硬化的領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，延緩甚至阻遏動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程，同時(shí)可以有效誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管新生［3］，現(xiàn)今已廣泛為臨床應(yīng)用。西醫(yī)的常規(guī)治療在具有起效快、療效顯著的同時(shí)，一些常用藥物可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)［4-7］，也暴露出因耐藥性不宜久服的弊端［8］。本文旨在通過對血府逐瘀方治療冠心病心絞痛的有效性及安全性進(jìn)行分析研究，試就傳統(tǒng)中醫(yī)藥代表方劑血府逐瘀方是否可以有效規(guī)避不良反應(yīng)并減少西藥用量抑或替代西醫(yī)常規(guī)治療這一臨床現(xiàn)實(shí)問題做以闡述。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.1.2研究對象冠心病心絞痛患者。所有受試者均要求符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1979年制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.1.3干預(yù)措施試驗(yàn)組給予血府逐瘀方加減或由血府逐瘀方原方方藥構(gòu)成的其他劑型，可以合并西醫(yī)常規(guī)治療；對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療或其他常見療法。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)包括一級(jí)指標(biāo)，心肌梗死或猝死；二級(jí)指標(biāo)，含臨床總體療效及心電圖改變，均參照2002年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)胸痹（冠心病心絞痛）的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)排除重復(fù)發(fā)表的文章；排除原始數(shù)據(jù)無法獲得且聯(lián)系作者亦無法獲得有效數(shù)據(jù)的文章；排除冠心病心絞痛合并其他急危重癥或并發(fā)癥較多，＞2類并發(fā)疾病的文章；排除血府逐瘀方合并其他中藥方劑，或原方基礎(chǔ)加減＞3味藥物的文章。

1.2文獻(xiàn)檢索檢索英文數(shù)據(jù)庫，包括Pubmed， Web of science，Cochrane圖書館及Elsevier，中文數(shù)據(jù)庫，涵括中國知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。中英文檢索，日期建庫截至2015年12月。中文檢索詞由血府逐瘀，冠心病，心絞痛，臨床，隨機(jī)構(gòu)成；英文檢索詞包括 xfzy，xzd，xuefuzhuyu，xuefu zhuyu，xue fu zhu yu。各檢索詞分別作為主題詞、關(guān)鍵詞自由組合，中英文分別檢索。

1.3文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名文獻(xiàn)評(píng)價(jià)員根據(jù)檢索策略分別進(jìn)行檢索，對所得到的文獻(xiàn)根據(jù)題目及摘要按照事先既定的納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩，對于不能根據(jù)題目或摘要確定是否合格的文獻(xiàn)，應(yīng)全文通讀以便納入或者排除。如若兩名評(píng)價(jià)員的意見不一致，當(dāng)由兩人商議決定，商議后仍存在分歧的當(dāng)交由第三方議定。

根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法［9］對本研究所納入的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)類文獻(xiàn)進(jìn)行測評(píng)，具體涵括：分配方案的產(chǎn)生是否遵循隨機(jī)原則；是否分配隱藏；是否對受試者采用盲法；資料收集及分析人員是否也實(shí)施盲法；數(shù)據(jù)結(jié)果是否完整；有無對結(jié)果進(jìn)行選擇性報(bào)告；其他偏倚。兩名評(píng)價(jià)員根據(jù)如上評(píng)價(jià)指標(biāo)，確定每一風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)論：高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，低偏倚風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)不明。

1.4資料提取兩名評(píng)價(jià)員分別對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提煉，包括如下內(nèi)容：文獻(xiàn)作者、出處，樣本量，干預(yù)措施，對照措施，療程及結(jié)局指標(biāo)，不良反應(yīng)報(bào)告等。

1.5結(jié)果的統(tǒng)計(jì)與分析采用卡方檢驗(yàn)對各個(gè)研究間的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以I2≤50判定多個(gè)同類研究之間不存在異質(zhì)性，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量檢驗(yàn)。二分類資料的表示選取相對危險(xiǎn)度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI），連續(xù)變量資料則用權(quán)重均數(shù)差（WMD）及其95%可信區(qū)間表示。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索及其篩選結(jié)果共計(jì)檢索到文獻(xiàn)1934篇，其中英文文獻(xiàn)11篇，中文文獻(xiàn)1923篇，查重后剩余597篇，根據(jù)研究設(shè)計(jì)的類型采納188篇文獻(xiàn)，再根據(jù)本研究預(yù)先制定的納排標(biāo)準(zhǔn)剔除178篇不符合研究需求的文獻(xiàn)，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共10篇［10-19］，受試對象745例。具體篩查過程見圖1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1　Flow chart describing the article selection

2.2納入文獻(xiàn)的基本資料及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估本課題最終納入的10篇文獻(xiàn)基本資料見表1。根據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法評(píng)估得到的偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果見圖2。

2.3臨床療效本研究納入的10篇隨機(jī)對照試驗(yàn)均涉及臨床療效評(píng)價(jià)內(nèi)容，結(jié)果采用顯效、有效、無效及加重表示。固定效應(yīng)模型下的Meta分析結(jié)果顯示，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，且其差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體結(jié)果為P＜0.000 01，RR= 1.27，95%CI=［1.19，1.37］，森林圖見圖3。

2.4心電圖改善情況本研究納入的10篇隨機(jī)對照試驗(yàn)有8篇［10，12-15，17-19］以心電圖（ECG）療效變化作為治療組與對照組的評(píng)價(jià)比較指標(biāo)，結(jié)果采用顯效、有效、無效及加重進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。固定效應(yīng)模型下的Meta分析結(jié)果顯示，治療組的心電圖療效明顯優(yōu)于對照組，且其差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體結(jié)果為RR=1.48，P＜0.000 01，95%CI=［1.32，1.67］，森林圖見圖4。

2.5不良反應(yīng)報(bào)道納入的10篇文獻(xiàn)，共有5篇報(bào)道了不良反應(yīng)情況［10-11，15，18-19］，其中2篇未見明顯的不良反應(yīng)。剩余3篇文獻(xiàn)中，1篇［11］報(bào)道了對照組有3例患者出現(xiàn)面紅、頭痛的癥狀，但安全指標(biāo)未見異常，另1篇［10］報(bào)道有5例患者出現(xiàn)了輕度眩暈，而并未影響用藥，還有1篇［18］報(bào)道治療組有3例患者出現(xiàn)了胃痛的情況，但其血、尿常規(guī)及肝腎功能均未受影響。

3　討論

本文就冠心病心絞痛隨機(jī)對照試驗(yàn)的臨床總體療效及心電圖改善情況進(jìn)行匯總分析，結(jié)果不難看出，較西醫(yī)常規(guī)治療相比，單用血府逐瘀方或合并西醫(yī)常規(guī)用藥的作用更為明顯。雖然在臨床試驗(yàn)進(jìn)行過程中，有小部分患者出現(xiàn)了以眩暈、胃痛為主要表現(xiàn)的不良反應(yīng)，但情況均在可控范圍內(nèi)并于短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，且未累及臨床受試者的血、尿常規(guī)及肝腎功能。

圖2　偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)匯總Fig.2　Percentage and summary of risk of bias

圖3　治療組與對照組臨床總體療效比較的Meta分析Fig.3　Comparison of Meta-analysis of total effective rate and funnel plot between treatment group and control group

血府逐瘀方實(shí)系桃紅四物湯合四逆散基礎(chǔ)上加桔梗、牛膝而成，功效活血化瘀，行氣止痛，臨床主治胸中血瘀證。方中桃仁、紅花共為君藥，破血活血，祛瘀行氣以止痛；赤芍、川芎可增活血化瘀之勢，活血理氣而逐瘀，合牛膝引血下行，通經(jīng)活血總相宜，同是臣藥；再佐桔梗、枳殼升降有序以使氣順，柴胡疏肝解郁理乎氣滯，生地滋陰清熱，以期養(yǎng)血之效，當(dāng)歸補(bǔ)虛潤燥，共奏活血之功；最后配以甘草調(diào)和諸藥而筑調(diào)達(dá)，遂藥到病除，事半而功倍。全方配伍，氣血通調(diào)，升降兼顧，活血而不耗血，行氣又未傷陰，可謂妙哉。

圖4　治療組與對照組心電圖改善比較的Meta分析Fig.4　Comparison of Meta-analysis of improvement of ECG between treatment group and control group

表1　納入文獻(xiàn)資料提取表Tab.1　Literature to extract tables

雖然本研究在一定程度上已經(jīng)明確了血府逐瘀方在治療冠心病心絞痛領(lǐng)域的安全性及有效性，但考慮本研究所納入的文章數(shù)目較少，質(zhì)量普遍不高，一些對評(píng)價(jià)文獻(xiàn)具有指導(dǎo)意義的指標(biāo)及論述尚未在文章中明確提及，因此無疑對文獻(xiàn)評(píng)價(jià)造成困難，在一定程度上增加了各類偏倚的風(fēng)險(xiǎn)，如未指出是否隨機(jī)，交待隨機(jī)但未明確隨機(jī)方式的操作執(zhí)行方式，或?qū)Ο熜У脑u(píng)價(jià)多采用主觀指標(biāo)有效、無效等表示，可能在一定程度上增加試驗(yàn)執(zhí)行者的主觀偏倚，降低試驗(yàn)結(jié)果的可信度。因此，根據(jù)以上這些可能影響偏倚風(fēng)險(xiǎn)的因素，筆者建議報(bào)道者應(yīng)詳實(shí)報(bào)道具體操作流程，嚴(yán)格把控納排標(biāo)準(zhǔn)，盡量統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，多采用定量數(shù)據(jù)作為結(jié)果而非進(jìn)行定性表述等。同時(shí)，對于本研究所得到的結(jié)果，也需要更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖径嘀行碾S機(jī)對照試驗(yàn)參與印證，使結(jié)果更加真實(shí)可靠，以期對臨床應(yīng)用具有更大的實(shí)際指導(dǎo)意義。

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（本文編輯：張震之，于春泉）

Xuefu Zhuyu prescription for the treatment of angina pectoris:a Meta-analysis of randomized controlled trials

GAO Shu-ming，YAO Lu，LI Pei-chun，YANG Shuai，LI Lin，GAO Shan，YU Chun-quan
（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］To quantitative evaluate the clinical effects of coronary heart disease with angina pectoris by Xuefu Zhuyu prescription.［Methods］Retrieving total 8 databases，such as Cochrane Library，Pubmed，Web of Science，Elsevier，CNKI，Wanfang，CBM，and VIP，the literatures as of December 2015 were published in both English and Chinese，which were absorbed into angina pectoris clinical randomized controlled trials that the treatment of Xuefu Zhuyu prescription alone or merged with conventional Western medicine，and compared with the treatment of conventional Western medicine.All reports which were selected in accordance with strict inclusion criteria would be analyzed with Revman 5.3 software for statistical analysis，end effect index to relative risk（RR）and 95% confidence interval（CI）.［Results］A total of 10 articles were 745 cases of patients with angina pectoris included in the standard.The result showed that the treatment group effect was better than the control group（P＜0.000 01；RR=1.27；95%CI=［1.19，1.37］）.No serious adverse reactions of Xuefu Zhuyu prescription had been reported.［Conclusion］Application in the treatment of angina pectoris，Xuefu Zhuyu prescription could improve the efficiency，and had the characteristics of less adverse reaction.However，due to effect of the low quality of the absorbed studies of samples，publication bias and other factors，there has to be more high-quality，multiple-center，largesample randomized controlled trials to validate the curative effect of Xuefu Zhuyu prescription.

Xuefu Zhuyu prescription；coronary heart disease angina pectoris；Meta-analysis；randomized controlled trial

R541.4

A

1672-1519（2016）05-0274-05

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.05.05

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（“973”計(jì)劃）項(xiàng)目（2014CB542902）；國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81403198）。

高樹明（1990-），男，碩士研究生，從事中醫(yī)學(xué)方向的研究。

高杉，E-mail：bianjibugs@163.com；于春泉，E-mail：ycq-4@163.com。

2015-12-25）