曹凱

以行政主導、醫(yī)院集體購買為兩大特征的醫(yī)責險，在實踐中陷入“叫好不叫座”的境地

2016年6月，哈爾濱醫(yī)療責任保險進入續(xù)保期。與往年不同，除大醫(yī)院，部分村醫(yī)也開始參保，面向村衛(wèi)生室和個體診所。保費600元起，分不同檔次，費用由醫(yī)生個人承擔。

例如，保費600元適用于僅有1人的村衛(wèi)生室和診所，保額為一次事故最高5萬元，全年累計8萬元。

醫(yī)患關系近年來愈發(fā)緊張，醫(yī)者自危，患者不滿，兩敗俱傷。2005年前后，山西、北京、上海、深圳等地開始探索醫(yī)療責任保險。醫(yī)療行業(yè)人士一直希望，建立以醫(yī)療責任保險為主要形式的風險分擔機制。

不久前，有媒體援引保監(jiān)會高層人士的話稱，醫(yī)責險現(xiàn)已基本覆蓋全國的三級公立醫(yī)院，計劃到2020年，要覆蓋所有公立醫(yī)院和80%基層醫(yī)療機構。不過，《財經(jīng)》記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，以行政主導和醫(yī)院集體購買為兩大特征的醫(yī)責險，在實踐中陷入“叫好不叫座”的尬尷境地。

未來的醫(yī)責險制度設計，還應尊重保險公司、醫(yī)生、醫(yī)療機構的自主性，并引入市場規(guī)則。

未來的制度設計，還應尊重保險公司、醫(yī)生、醫(yī)療機構的自主性，并引入市場規(guī)則。

十年探索

北京地區(qū)的醫(yī)責險探索始于2005年。當時的北京市衛(wèi)生局和保監(jiān)局組織招標，選定兩家保險公司，另一家是人保財險，一家是中國太平保險公司，根據(jù)公司的實力和投標表現(xiàn)，劃分兩家公司在當時18個區(qū)縣的業(yè)務范圍，除西城和昌平以外，剩下都是中國人保中標。

其實在2005年以前，部分商業(yè)保險公司就在北京部分醫(yī)院自主承保醫(yī)責險。

政府出面組織推進醫(yī)責險，短期內(nèi)迅速提高了這一險種的覆蓋面。2014年前后，投保醫(yī)療機構一度超過600多家，覆蓋了北京市大部分的公立醫(yī)院和公立社區(qū)中心，還有少部分私營醫(yī)療機構。

醫(yī)責險的購買者主要是醫(yī)院，而保險公司會參考醫(yī)院等級、床位數(shù)、員工數(shù)等核算保費。《財經(jīng)》記者獲取的一份某三甲醫(yī)院的醫(yī)責險合同顯示，每張床位的保費為1500元;每個醫(yī)生的保費為300多元。

過去，中國長期是由醫(yī)院自行承擔醫(yī)療風險，在新藥品和新技術應用有限的情況下，醫(yī)療責任風險較低，科室收入中提取部分作為備用金，相當于集體共擔風險;年終如有結余，醫(yī)院也會返還給科室。

隨著就醫(yī)需求釋放，醫(yī)院門急診量急劇上升，新藥新技術應用增加，醫(yī)患糾紛相應的也越來越多，醫(yī)院和醫(yī)生遭遇追責也相應增長。哈爾濱一位醫(yī)生告訴《財經(jīng)》記者，部分醫(yī)院購買醫(yī)責險，希望能夠將糾紛處理轉移給專業(yè)機構，醫(yī)院負責專心進行診療。

診療過程中醫(yī)生難免有失誤，醫(yī)責險在歐美不少國家是醫(yī)生行醫(yī)必買的險種。

美國一般由醫(yī)生個人向商業(yè)保險公司投保;英國主要通過行業(yè)協(xié)會建立風險基金，繳納行業(yè)協(xié)會會費時一并繳納，再交由保險公司運營，類似于互助保險。

一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，保險公司、行業(yè)協(xié)會、法律人士則會介入，轉移為院外專業(yè)機構處理。

作為最能體現(xiàn)保險機制和社會管理功能的責任險品種，醫(yī)責險若能運行有效，可通過事前風險預防、事中風險控制、事后理賠服務等功能，實現(xiàn)醫(yī)療責任風險的“全鏈條”管理。

醫(yī)療界一直希望像交強險一樣引入醫(yī)責險，分擔醫(yī)院和醫(yī)生面臨賠償?shù)呢攧诊L險。2007年，原衛(wèi)生部聯(lián)合中國保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)文，推動醫(yī)療責任險進一步落地。

衛(wèi)生部門統(tǒng)計數(shù)字顯示，截至2013年， 6000余家二級以上醫(yī)療機構參加醫(yī)療責任保險，占二級以上醫(yī)療機構總數(shù)的60%。2014年7月，國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合多部委再次發(fā)文，強調(diào)建立以醫(yī)療責任保險為主要形式的醫(yī)療風險分擔機制，并要求2015年三級醫(yī)院100%加入醫(yī)責險。

一些地方還嘗試醫(yī)療責任風險金的模式，即部分醫(yī)院自行聯(lián)合，籌集一筆錢建立基金池，遭遇醫(yī)療責任時內(nèi)部互濟。

比如，河南洛陽的醫(yī)院就組織起來，每家醫(yī)院繳納醫(yī)院部分費用，費率在2‰上下，不同醫(yī)院略有區(qū)別。

盡管這一模式并不屬于商業(yè)保險，實際上與保險異曲同工。

經(jīng)過多年努力，全國絕大多數(shù)省份的醫(yī)療機構參與到醫(yī)責險中。保監(jiān)會副主席陳文輝曾透露，中國醫(yī)療責任保險2015年保費收入為23.64億元。

并非真正的商業(yè)保險

政府的強勢介入提高了醫(yī)責險覆蓋面，但醫(yī)責險又出現(xiàn)了“叫好不叫座”的局面。

一位河南省保險行業(yè)內(nèi)部人士透露，河南省2011年啟動政府主導的醫(yī)療責任險，2011年當年承保65家，2013年續(xù)保的醫(yī)院僅有1家，業(yè)務當年幾乎陷入停滯。

造成這一狀況的原因在于，保險公司和醫(yī)院都覺得不合算。

一方面，保險公司抱怨虧損運營。商業(yè)保險本來應該自由選擇，保險企業(yè)和投保人擁有相互選擇權，符合保險的風險選擇原則。醫(yī)院出險較多，保險公司可以增加保費或者終止合作，刺激醫(yī)院改進管理;保費增加過快，醫(yī)院也可以選擇終止合作。因為醫(yī)責險往往屬于政府推動項目，醫(yī)院和保險公司常常不能自主選擇。

廣東政府主導醫(yī)責險2011年以來，保險公司五年間收到保費3.4億元，虧損近8000萬元。在保險業(yè)，這樣的大幅虧損在其他險種中是比較少見的。

另一方面，醫(yī)院和醫(yī)生也流露出失望之意。哈爾濱一所三甲醫(yī)生的醫(yī)生告訴《財經(jīng)》記者：“我們醫(yī)院每年應繳費用是300多萬元。一旦發(fā)生賠付，單筆金額最高為40萬元;一旦年度賠償總額達到400萬元，保險公司便不再賠付?！?/p>

一位保險行業(yè)人士指出，正常的商業(yè)保險是，投保者繳800元，出現(xiàn)風險保險公司賠付40萬元，中間應該存在明顯的放大效果;現(xiàn)在政府主導的醫(yī)責險是另外一種情況，醫(yī)院投保應繳納的保費，約等于保險公司最終賠付的額度，甚至保險公司還要將運營費用從保費中扣除。

記者采訪的另一名醫(yī)生則無奈地表示保險沒有分擔到他的風險：“我之前遭遇了一次醫(yī)療糾紛。因為個人責任不太大，不想跟患者私了，選擇訴訟，結果是醫(yī)院需要承擔部分責任，保險公司支付了這部分費用，但醫(yī)院還是對我個人處以罰款?！?/p>

這名醫(yī)生還說，因為賠付額度限制，在繳納醫(yī)責險保費之外，醫(yī)院還得另外再拿出一部分錢來幫助醫(yī)生解決糾紛。因此，部分醫(yī)院在繳納保費時故意拖延或想方設法少繳，甚至選擇退保。前述醫(yī)院，應繳300多萬元，實際上多年來都只認繳一半。

有保險行業(yè)人士指出，中國當下的醫(yī)責險是“協(xié)議保險”，是一種保險公司和醫(yī)院規(guī)避自身風險的妥協(xié)。

在協(xié)議保險背景下，政府主導的醫(yī)責險慢慢轉向所謂“統(tǒng)保模式”：一家保險經(jīng)紀公司牽頭組織醫(yī)責險運營，參與調(diào)解委員會組織;多家保險公司共同承保，共同承擔風險，共同分享利潤，形成所謂“共保體”。

廣東2010年開始類似探索“統(tǒng)保”。2011年，廣東由江泰保險經(jīng)紀公司牽頭、9家保險公司組成醫(yī)責險共保體，逐步覆蓋到900多家醫(yī)院及4000多個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。2016年共保體參與保險公司下降到8家。過去五年間，這些公司的醫(yī)責險業(yè)務依然持續(xù)虧損。

上海海上律師事務所劉曄律師稱，在政府強制下、以醫(yī)療機構為投保人的醫(yī)責險還稱不上是真正法律意義、商業(yè)意義上的醫(yī)療責任保險，不符合保險經(jīng)營的“大數(shù)法則、風險分散原則、風險選擇原則”。

面向醫(yī)師而非機構

醫(yī)責險破冰，還是需要從保險三項基本準則入手。在劉曄看來，“公立醫(yī)院醫(yī)療責任險的投保人是醫(yī)療機構，風險單位是以醫(yī)療機構為整體，沒有區(qū)分到真正產(chǎn)生醫(yī)療風險的醫(yī)護個人?！?/p>

這一點與中國醫(yī)院現(xiàn)實情況有關。

在公立醫(yī)院事業(yè)單位體制下，醫(yī)生長期依附于醫(yī)療機構。國內(nèi)醫(yī)療過錯責任承擔主體都是醫(yī)療機構，法律責任判決都追究到醫(yī)療機構。幾乎沒有案例直接追責到醫(yī)生個人頭上，除非涉及犯罪。而且，《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求，醫(yī)師應到醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。因此，醫(yī)責險投保主體一直是醫(yī)療機構。部分村醫(yī)雖然是自己繳費，依然要以村衛(wèi)生室的名義購買醫(yī)責險。

離開曾經(jīng)工作的大型保險公司，張衛(wèi)群注冊了一家保險經(jīng)紀公司，希望開發(fā)面向醫(yī)生銷售的完全商業(yè)化的醫(yī)師責任險。在他看來，隨著多點執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)興起，這樣的保險產(chǎn)品大有空間。

醫(yī)療機構替醫(yī)生解決賠償問題以后，對醫(yī)生進行經(jīng)濟處罰，有時還影響到醫(yī)生升職，實際上就是讓醫(yī)生承擔一定過失責任。但與其因為責任不清影響醫(yī)生職業(yè)前途，不如讓醫(yī)生自主掏錢購買個人責任險，并促進醫(yī)生個人自律。

目前，政府主導的醫(yī)責險在規(guī)模較大醫(yī)院中擴張尚且面臨困局，小型社區(qū)、街邊診所和衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構覆蓋會更難?！八鼈冊庥鲠t(yī)療風險和醫(yī)療糾紛的概率并不低;一旦出現(xiàn)事故，小型機構的經(jīng)濟壓力非常大?！?/p>

小型醫(yī)療機構既然無力承擔面向機構的高昂保費，可能更需要面向醫(yī)生的醫(yī)師責任險。陜西省山陽縣衛(wèi)計局副局長徐毓才提到自己曾經(jīng)處理參與處理的醫(yī)患糾紛。山陽當?shù)啬炒逍l(wèi)生室的村醫(yī)接診患者不幸死亡，患者家屬拒絕尸檢，直接要求賠償71萬元，甚至披麻戴孝到政府部門上訪。村醫(yī)收入低，也沒有單位可以依靠。71萬元的索賠就可能讓勢單力孤的村醫(yī)“破產(chǎn)”。因為尸檢和醫(yī)療責任鑒定無法進行，醫(yī)生甚至連自證清白的機會都沒有。

出于社會穩(wěn)定考慮，結果是當?shù)卣块T拿出一個妥協(xié)的解決方案：村醫(yī)一次性賠償患方20萬元;政府隨后幫助村醫(yī)辦理“扶貧貸款”。

張衛(wèi)群告訴《財經(jīng)》記者，未來應該面向村醫(yī)、診所醫(yī)生，以及其他自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生推出更多產(chǎn)品。一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)為了拉攏醫(yī)生進駐平臺，也開始聯(lián)合保險公司推出一些小額的醫(yī)師責任險。

此外，醫(yī)責險費率也應更加市場化。劉曄指出，“保險費率不是按照風險單位而是按照政府指令、按照醫(yī)院規(guī)模的大小粗糙厘定，導致在實踐中保險公司難以提前介入醫(yī)療責任風險的干預，防范醫(yī)療責任風險，在醫(yī)療責任發(fā)生后也難以起到轉嫁醫(yī)療賠償責任的功用?！?/p>

實際上，即使在醫(yī)院內(nèi)部，不同風險單位的保險費率是完全不同的。在商業(yè)醫(yī)責險發(fā)達的美國，不同?？漆t(yī)生因為風險完全不一樣，投保金額也不一樣;管理崗位的醫(yī)生甚至還會購買管理崗位對應的責任險。

張衛(wèi)群還補充，因為中國醫(yī)療機構普遍都在賣藥，無形中增加了醫(yī)生責任風險，在醫(yī)藥分開的國家，藥品使用安全風險是由藥店和藥師通過購買保險承擔的。

在他看來，醫(yī)生如有過失責任需要醫(yī)責險，而在現(xiàn)實環(huán)境中，醫(yī)生并無過錯的醫(yī)療意外也需要由醫(yī)生或醫(yī)院承擔責任，因此醫(yī)責險還應該與其他保險并行發(fā)展，尤其是醫(yī)療意外險，這也有助于緩解醫(yī)患矛盾。