蔡少雨+韓詠峰+劉珊珊+古佩巧+丘焰光+陳偉嫻+嚴冬梅

【摘要】 目的 通過回顧性對比分析不同病理類型闌尾炎的闌尾直徑， 并采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）選擇診斷不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳診斷界值。方法 對超聲檢查并得到手術(shù)及病理證實的急性單純性闌尾炎37例、慢性闌尾炎急性發(fā)作75例、急性化膿性闌尾炎522例與壞疽性闌尾炎56例的闌尾直徑進行ROC曲線分析并確定診斷不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳的診斷界值。結(jié)果 采用ROC曲線確定診斷不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳的診斷界值， 根據(jù)闌尾的直徑界值來鑒別和判斷不同病理類型闌尾炎界值如下：急性單純性闌尾炎組對于慢性闌尾炎急性發(fā)作組（診斷界值5.20 mm）、急性化膿性闌尾炎組對于壞疽性闌尾炎組（診斷界值8.90 mm）， 其診斷界值的診斷準確性均較低（AUC<0.7）；急性單純性闌尾炎組對于急性化膿性闌尾炎組（診斷界值7.95 mm）、急性單純性闌尾炎組對于壞疽性闌尾炎組（診斷界值8.50 mm）、慢性闌尾炎急性發(fā)作組對于急性化膿性闌尾炎組（診斷界值7.25 mm）、慢性闌尾炎急性發(fā)作組對于壞疽性闌尾炎組（診斷界值7.30 mm）， 其診斷界值的診斷準確性均較好（AUC>0.7）。結(jié)論 采用ROC曲線確定診斷不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳的診斷界值大部分對鑒別不同病理類型的闌尾炎的診斷準確性較好。

【關(guān)鍵詞】 闌尾炎；病理類型；超聲診斷； 闌尾直徑；受試者工作特征曲線

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.001

【Abstract】 Objective To retrospectively analyze appendix diameter of appendicitis with different pathological patterns， and to determine the best diagnostic threshold value of appendix diameter for appendicitis with different pathological patterns by receiver operating characteristic （ROC） curve. Methods ROC curve analysis was made in 37 patients with acute simple appendicitis， 75 patients with acute attack of chronic appendicitis， 522 patients with acute suppurative appendicitis， and 56 patients with gangrenous appendicitis to determine the best diagnostic threshold value of appendix diameter for appendicitis with different pathological patterns. Results ROC curve was applied to identify and judge pathological pattern in accordance with appendix diameter. Diagnostic accuracy of diagnostic threshold value was low between acute simple appendicitis and acute attack of chronic appendicitis （diagnostic threshold value as 5.20 mm）， acute suppurative appendicitis and gangrenous appendicitis （diagnostic threshold value as 8.90 mm） （AUC<0.7）. High diagnostic accuracy of diagnostic threshold value was shown between acute simple appendicitis and acute suppurative appendicitis （diagnostic threshold value as 7.95 mm）， acute simple appendicitis and gangrenous appendicitis （diagnostic threshold value as 8.50 mm）， acute attack of chronic appendicitis and acute suppurative appendicitis （diagnostic threshold value as 7.25 mm）， acute attack of chronic appendicitis and gangrenous appendicitis （diagnostic threshold value as 7.30 mm） （AUC>0.7）. Conclusion Application of ROC curve analysis provides good accuracy in determining the best diagnostic threshold value of appendix diameter for appendicitis with different pathological patterns.

【Key words】 Appendicitis； Pathological pattern； Ultrasonic diagnosis； Appendix diameter； Receiver operating characteristic curve

普遍文獻報道直徑≤7 mm作為正常闌尾的標準， 典型的腫大闌尾聲像圖表現(xiàn)為最大壓痛點處同心圓樣、不可壓縮的臘腸樣結(jié)構(gòu)， 直徑>7 mm（也有直徑>6 mm）[1]。國內(nèi)文獻不同病理類型闌尾炎的闌尾直徑報道不一[2-14]， 超聲檢查中無論哪一節(jié)段闌尾橫切面直徑>6 mm， 壓縮性不明顯， 回聲減低， 即提示有闌尾節(jié)段性腫大， 借此可做出闌尾炎診斷[15， 16]?；谝陨蠂鴥?nèi)外研究情況， 本研究通過ROC曲線選擇診斷不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳的診斷界值及其診斷價值， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年1月～2014年3月在本院經(jīng)超聲檢查并得到手術(shù)及病理證實的急性單純性闌尾炎37例為急性單純性闌尾炎組， 其中男13例， 女24例， 年齡10～73歲，

平均年齡（29.11±14.69）歲；經(jīng)超聲檢查并得到手術(shù)及病理證實的慢性闌尾炎急性發(fā)作75例為慢性闌尾炎急性發(fā)作組， 其中男27例， 女48例， 年齡6～82歲， 平均年齡（35.17±17.08）歲。經(jīng)超聲檢查并得到手術(shù)及病理證實的急性化膿性闌尾炎522例為急性化膿性闌尾炎組， 其中男326例， 女196例， 年齡10～73歲， 平均年齡（35.49±16.71）歲；經(jīng)超聲檢查并得到手術(shù)及病理證實的壞疽性闌尾炎56例為壞疸性闌尾炎組， 其中男37例， 女19例， 年齡5～75歲， 平均年齡（37.34±19.65）歲。

1. 2 儀器與方法 采用阿洛卡（ALOKA）SSD-4000、ALOKA-a10、日立HI VISION Preirus （二郎神） 及美國通用公司生產(chǎn)的GE Logig s6型彩色多普勒超聲診斷儀， 線陣探頭頻率7.5～10 MHz，

凸陣探頭頻率3～6 MHz。無需腸道準備及禁食。采用文革等[17] 的方法尋找闌尾：①回盲瓣順鐘轉(zhuǎn)向移動法；②沿升結(jié)腸及盲腸由上而下縱切尋找闌尾；③任意掃查右下腹壓痛點區(qū)域及周圍， 當探查到可疑闌尾斷面時往兩側(cè)延伸尋找闌尾盲端及開口。探查到闌尾后， 常規(guī)測量闌尾最粗處前后徑（即闌尾直徑）， 對闌尾壁各層次回聲、管腔內(nèi)回聲、闌尾周圍結(jié)構(gòu)、闌尾壁及周邊血流情況進行常規(guī)觀察。檢查時盡可能使用高頻探頭， 對闌尾位置深在及肥胖者可選擇低頻探頭。每例闌尾均取縱橫切面攝片存檔。

如果闌尾炎的診斷不切確或者未能顯示闌尾者， 再進行全腹部掃查以排除其他疾病。所有超聲檢查醫(yī)師為高年資住院醫(yī)師或以上職稱者。對經(jīng)超聲檢查并得到手術(shù)及病理證實的不同病理類型的闌尾炎直徑進行ROC曲線分析。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用R3.1.2統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用兩樣本均數(shù)t檢驗或kruskl-wallis秩和檢驗。計數(shù)資料采用相對數(shù)進行統(tǒng)計描述， 組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。建立受試者工作特征（ROC）曲線， 計算ROC曲線下面積并確定不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳的診斷界值。多重比較檢驗水準校正方法為0.05/比較次數(shù)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 各組闌尾炎闌尾直徑比較 急性單純性闌尾炎組闌尾炎直徑為（6.90±1.91）mm， 慢性闌尾炎急性發(fā)作組為（7.22±2.83）mm， 急性化膿性闌尾炎組為（9.70±2.38）mm， 壞疸性闌尾炎組為（10.71±3.21）mm， 各組闌尾炎闌尾直徑的總體比較差異具有統(tǒng)計學意義（各組闌尾炎闌尾直徑的總體比較樣本方差不齊采用kruskl-wallis秩和檢驗， P=0.00<0.05）；急性單純性闌尾炎組與慢性闌尾炎急性發(fā)作組的闌尾直徑比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.92>0.05）， 急性單純性闌尾炎組與急性化膿性闌尾炎組的闌尾直徑比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）， 急性單純性闌尾炎組與壞疽性闌尾炎組的闌尾直徑比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）， 慢性闌尾炎急性發(fā)作組與急性化膿性闌尾炎組的闌尾直徑比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）， 慢性闌尾炎急性發(fā)作組與壞疽性闌尾炎組的闌尾直徑比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）， 急性化膿性闌尾炎組與壞疽性闌尾炎組的闌尾直徑比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.17>0.05）。

2. 2 采用ROC曲線根據(jù)闌尾的直徑界值鑒別判斷病理類型 其中急性單純性闌尾炎組對于慢性闌尾炎急性發(fā)作組， 其診斷界值為5.20 mm， 其曲線下面積、敏感度、特異度、約登指數(shù)分別為0.501、28.07%、80.00%、8.07， 此診斷界值的診斷準確性較低。急性單純性闌尾炎組對于急性化膿性闌尾炎組， 其診斷界值為7.95 mm， 其曲線下面積、敏感度、特異度、約登指數(shù)分別為0.841、83.33%、73.33%、56.67， 此診斷界值的診斷準確性較好。急性單純性闌尾炎組對于壞疽性闌尾炎組， 其診斷界值為8.50 mm， 其曲線下面積、敏感度、特異度、約登指數(shù)分別為0.887、81.63%、86.67%、68.30， 此診斷界值的診斷準確性較好。慢性闌尾炎急性發(fā)作組對于急性化膿性闌尾炎組， 其診斷界值為7.25 mm， 其曲線下面積、敏感度、特異度、約登指數(shù)分別為0.793、86.95%、66.67%、53.61， 此診斷界值的診斷準確性較好。慢性闌尾炎急性發(fā)作組對于壞疽性闌尾炎組， 其診斷界值為7.30 mm， 其曲線下面積、敏感度、特異度、約登指數(shù)分別為0.838、91.83%、66.67%、58.50， 此診斷界值的診斷準確性較好。急性化膿性闌尾炎組對于壞疽性闌尾炎組， 其診斷界值為8.90 mm， 其曲線下面積、敏感度、特異度、約登指數(shù)分別為0.595、81.63%、34.34%、15.97， 此診斷界值的診斷準確性較低。見圖1， 表1。

3 討論

3. 1 不同病理類型闌尾炎的闌尾直徑 正常的闌尾長約5～7 cm， 直徑5 mm[17]。也有報道正常闌尾長度為5～10 cm[18]， 而正常闌尾直徑為5～7 mm[19]。文革等[20]報道正常組闌尾平均直徑（5.5±1.1）mm。正常闌尾直徑>7 mm并不少見， 特別是淋巴樣增生的小兒以及存在糞石阻塞的成人[1]， 正常闌尾可隨糞石、蟲卵、腸道腫瘤壓迫等而繼發(fā)性擴張， 并能達到>7 mm[12]。

各研究者報道的正常闌尾標準以及不同病理類型闌尾炎的闌尾直徑不盡相同， 對于本研究以不同的正常闌尾標準時將出現(xiàn)不同的診斷假陰性率及敏感度。<7 mm為正常闌尾標準時， 本研究中急性單純性闌尾炎組超聲診斷假陰性率為45.95%（17/37）、敏感度為54.05%（20/37）；慢性闌尾炎急性發(fā)作組超聲診斷假陰性率為50.67%（38/75）、敏感度為49.33%（37/75）；急性化膿性闌尾炎組超聲診斷假陰性率為7.09%（37/522）、敏感度為92.91%（485/522）；壞疽性闌尾炎組超聲診斷假陰性率為7.14%（4/56）、敏感度為92.86%（52/56）。以<8 mm為正常闌尾標準時， 本研究中急性單純性闌尾炎組超聲診斷假陰性率為70.27%（26/37）、敏感度為29.73%（11/37）；慢性闌尾炎急性發(fā)作組超聲診斷假陰性率為64.00%（48/75）、敏感度為36.00%（27/75）；急性化膿性闌尾炎組超聲診斷假陰性率為17.82%（93/522）、敏感度為82.18%（429/522）；壞疽性闌尾炎組超聲診斷假陰性率為14.29%（8/56）、敏感度為85.71%（48/56）。通過以上的討論， 為達到敏感度和特異度均較高的診斷界值， 本研究建立受試者工作特征（ROC）曲線確定不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳診斷界值。

3. 2 采用ROC曲線確定診斷不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳的診斷界值， 根據(jù)闌尾的直徑界值來鑒別判斷不同病理類型闌尾炎， 急性單純性闌尾炎組對于慢性闌尾炎急性發(fā)作組、急性化膿性闌尾炎組對于壞疽性闌尾炎組， 其診斷界值的診斷準確性均較低；急性單純性闌尾炎組對于急性化膿性闌尾炎組、急性單純性闌尾炎組對于壞疽性闌尾炎組、慢性闌尾炎急性發(fā)作組對于急性化膿性闌尾炎組、慢性闌尾炎急性發(fā)作組對于壞疽性闌尾炎組， 其診斷界值的診斷準確性均較好。

綜上所述， 本研究認為采用ROC曲線確定診斷不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳的診斷界值大部分對鑒別不同病理類型的闌尾炎的診斷準確性較好。

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[收稿日期：2016-03-14]