易愛(ài)文+常燕群+梁偉燕+黃雙苗+張金橋+黃振波+郭爽萍

【摘要】 目的 觀察超聲引導(dǎo)A型肉毒毒素（BTX-A）注射聯(lián)合蠟療對(duì)腦性癱瘓下肢痙攣的影響。方法 80例腦性癱瘓下肢痙攣患兒， 隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組， 各40例。治療組采用BTX-A注射下肢痙攣肌肉群聯(lián)合蠟療及常規(guī)康復(fù)治療， 對(duì)照組僅接受常規(guī)康復(fù)治療。兩組患兒在不同治療時(shí)間段進(jìn)行綜合痙攣量表（CSS）及粗大運(yùn)動(dòng)功能量表（GMFM-88）評(píng)定。結(jié)果 治療組治療后3個(gè)月CSS評(píng)分、GMFM-88評(píng)分分別為（8.95±1.28）、（62.19±5.50）分， 均優(yōu)于對(duì)照組的（10.30±1.42）、（59.21±6.41）分（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)BTX-A注射聯(lián)合蠟療能快速緩解腦性癱瘓兒童下肢痙攣狀態(tài)， 改善其運(yùn)動(dòng)能力， 提高整體康復(fù)療效。

【關(guān)鍵詞】 A型肉毒毒素；蠟療；腦性癱瘓下肢痙攣

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.007

【Abstract】 Objective To observe influence by ultrasound-guided botulinum toxintype A （BTX-A）injection combined with kerotherapy on cerebral palsy lower limb spasm. Methods A total of 80 children patients with cerebral palsy lower limb spasm were randomly divided into treatment group and control group， with 40 cases in each group. The treatment group received BTX-A injection in lower limb spastic muscles combined with kerotherapy and conventional rehabilitation therapy， and the control group received only conventional rehabilitation therapy. Both groups received evaluation by composite spasticity scale （CSS） and gross motor function measure （GMFM-88） in different time points of treatment. Results In 3 months after treatment， the treatment group had better CSS and GMFM-88 scores as （8.95±1.28） and （62.19±5.50） points than （10.30±1.42） and （59.21±6.41） points in the control group （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided BTX-A injection combined with kerotherapy can quickly relieve lower limb spasm in cerebral palsy children， and improve their athletic ability and rehabilitation effect.

【Key words】 Botulinum toxintype A； Kerotherapy； Cerebral palsy lower limb spasm

腦性癱瘓（CP）簡(jiǎn)稱腦癱， 是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群， 這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致 [1]。其臨床分型中， 以錐體系受損的痙攣型四肢癱及痙攣型雙癱為最常見(jiàn)類型[2]。本文選取此兩型腦癱患兒為研究對(duì)象， 應(yīng)用超聲引導(dǎo)肉毒毒素注射聯(lián)合蠟療綜合治療患兒下肢痙攣， 以達(dá)到改善痙攣性異常步態(tài)及生活能力的目的。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年10月～2015年12月在廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)康復(fù)科就診的80例腦性癱瘓下肢痙攣患兒， 隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組， 各40例。治療組中男25例， 女15例， 平均年齡（30.04±5.29）個(gè)月， 其中雙癱23例， 四肢癱17例。對(duì)照組中男22例， 女18例， 平均年齡（28.67±4.13）個(gè)月， 其中雙癱21例， 四肢癱19例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合2014年4月全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦性癱瘓定義、臨床分型、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]；②符合臨床分型中痙攣型四肢癱或痙攣型雙癱；③年齡2～6歲；④按照粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS）， 符合Ⅱ～Ⅳ級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；⑤簽署知情同意書(shū)， 并愿意接受連續(xù)治療3個(gè)月者；⑥排除心、肝、腎等基礎(chǔ)疾病、過(guò)敏性疾病及傳染病者；⑦排除近6個(gè)月內(nèi)有使用過(guò)肉毒毒素、口服抗痙攣藥物及接受手術(shù)治療緩解痙攣的患兒。

1. 3 治療方法

1. 3. 1 治療組采用BTX-A注射下肢痙攣肌肉群聯(lián)合蠟療及常規(guī)康復(fù)治療， 具體如下。

1. 3. 1. 1 超聲引導(dǎo)BTX-A注射 ①用藥準(zhǔn)備：BTX-A（蘭州生物制品研究所， 批號(hào)：20131133）， 100 IU/支， 用0.9%氯化鈉注射液2 ml進(jìn)行稀釋， 用1 ml注射器進(jìn)行抽吸， 用5 cm牙科針頭進(jìn)行注射備用。②根據(jù)患兒的體重及痙攣程度選擇用量， 在每塊肌肉肌腹中注射 2～3 IU/kg， 分 1～2個(gè)點(diǎn)進(jìn)行注射， 兩點(diǎn)間隔距離約1.5 cm， 治療總量≤18 IU/kg。③使用ALOKA a5超聲波診斷儀， 高頻探頭經(jīng)無(wú)菌處理并使用消毒耦合劑， 由超聲技師選取痙攣肌進(jìn)行超聲定位， 仰臥位定位內(nèi)收肌群：髂腰肌群及內(nèi)收肌群， 俯臥位定位腘繩肌群、小腿三頭肌群， 截取肌腹隆起處最大橫斷面并于內(nèi)側(cè)中線上進(jìn)行注射， 避開(kāi)血管， 邊定位邊注射， 確保藥物注入靶點(diǎn)。

1. 3. 1. 2 蠟療 采用全自動(dòng)醫(yī)用蠟療機(jī)， 設(shè)定恒定箱溫度為40～45℃， 蠟餅厚度為1.5 cm， 制成蠟餅后， 將蠟餅切成符合相應(yīng)肌肉部位大小的形狀， 用蠟療巾包裹于下肢痙攣肌肉部位， 并用彈力繃帶固定， 約30 min/次， 1次/d。

1. 3. 1. 3 常規(guī)康復(fù)治療 BTX-A注射24 h后開(kāi)始進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療， 包括：下肢痙攣肌群的牽伸按摩訓(xùn)練；神經(jīng)肌肉促通技術(shù)， 包括跪立位、蹲下起立、上下樓梯、平衡板等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；物理治療包括神經(jīng)肌肉電刺激儀、股四頭肌訓(xùn)練儀及減重步態(tài)訓(xùn)練儀；訓(xùn)練1周后佩戴踝足矯形器進(jìn)行行走步態(tài)訓(xùn)練。

1. 3. 2 對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療， 方法同治療組。

1. 4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 CSS由同一醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定， 每次評(píng)定選擇在患兒早上起床后尚未進(jìn)行任何康復(fù)治療時(shí)進(jìn)行， 連續(xù)測(cè)試3 d， 取平均值， 評(píng)定內(nèi)容包括雙下肢跟腱反射、小腿三頭肌肌張力及踝陣攣。分為4個(gè)等級(jí)：<7分為無(wú)痙攣、7～9分為輕度痙攣、10～12分中度痙攣、13～16分重度痙攣。分別于治療前、治療后2周及1、3個(gè)月評(píng)定。

1. 4. 2 GMFM-88分5個(gè)功能區(qū)， A為臥位及翻身、B為坐位、C為爬與跪位、D為站立位、E為行走與跑跳?？偡郑焊髂軈^(qū)原始分與各自總分相除， 乘以100%之和再除以5。分別于治療前、治療后1、3個(gè)月評(píng)定， 評(píng)定醫(yī)師及時(shí)間同CSS評(píng)分。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療組治療后2周及1、3個(gè)月與治療前比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；對(duì)照組治療后2周與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 治療后1、3個(gè)月與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間比較：治療后3個(gè)月兩組CSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2. 2 治療組治療后1、3個(gè)月與治療前比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；對(duì)照組治療后1個(gè)月與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 治療后3個(gè)月與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間比較：治療3個(gè)月后兩組GMFM-88評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

痙攣型腦癱患兒康復(fù)治療的難點(diǎn)在于如何降低痙攣， 并促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。BTX-A是一種大分子嗜神經(jīng)蛋白， 能抑制周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放， 使肌肉收縮減弱， 從而達(dá)到緩解痙攣的目的， 這為患兒重新建立起主動(dòng)肌與拮抗肌之間的力量平衡提供了有利條件。目前， 已有文獻(xiàn)證實(shí)BTX-A在腦性癱瘓痙攣治療中的有效性和安全性[3， 4]。本研究采用無(wú)創(chuàng)性超聲引導(dǎo)肉毒毒素注射， 注射者能在超聲探測(cè)下對(duì)注射靶點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確定位， 并把握好注射靶點(diǎn)的深度及角度， 明確肌肉注射范圍， 確保肉毒毒素直接在痙攣肌肉部位上起作用， 以發(fā)揮最大療效， 從而也減輕了患兒以往被電刺激儀或肌電圖探針?lè)磸?fù)探測(cè)的痛苦。

蠟療作為傳統(tǒng)緩解痙攣的康復(fù)方法之一， 具有無(wú)創(chuàng)傷、成本低、簡(jiǎn)單易行等特點(diǎn)， 能促進(jìn)局部痙攣肌肉松弛， 增加血液循環(huán)和淋巴回流， 對(duì)緩解痙攣性疼痛有顯著療效， 并能為大多數(shù)家庭康復(fù)治療所接受。本研究在肉毒毒素注射24 h后對(duì)注射肌肉部位再加以局部蠟療， 以減輕局部肌肉的痙攣性疼痛， 為康復(fù)訓(xùn)練時(shí)被動(dòng)牽拉按摩訓(xùn)練做準(zhǔn)備， 強(qiáng)化抗痙攣治療的療效， 這與國(guó)外文獻(xiàn)[5]報(bào)道一致。

總之， 超聲引導(dǎo)BTX-A注射聯(lián)合蠟療能能快速緩解腦性癱瘓兒童下肢痙攣狀態(tài)， 顯著提高康復(fù)療效， 從而能縮短康復(fù)療程， 為患兒肢體功能恢復(fù)贏得更多時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-03-17]