王青雷

【摘要】 目的 分析檢測(cè)血漿D-二聚體（DD）水平在急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征（ACS）、急性肺栓塞（APE）和急性主動(dòng)脈夾層（AD）鑒別診斷中的價(jià)值。方法 312例胸痛住院ACS患者（ACS組）， 其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）組210例， 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）組54例， 不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）組48例；28例APE患者作為APE組， 12例AD患者作為AD組， 行冠脈造影正常者35例作為對(duì)照組， 均檢測(cè)DD并進(jìn)行比較。結(jié)果 APE組、AD組、ACS組、對(duì)照組患者的DD水平分別為（3.98±3.49）、（4.13±3.56）、（0.17±0.17）、（0.12±0.08）mg/L， APE組、AD組高于ACS組及對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。ACS組與對(duì)照組比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。STEMI組、NSTEMI組、UAP組的DD水平分別為（0.16±0.11）、（0.15±0.10）、（0.14±0.09）mg/L， 三個(gè)亞組的DD水平均略高于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 DD水平的高低有助于ACS、APE與AD的鑒別診斷。

【關(guān)鍵詞】 D-二聚體；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；急性肺栓塞；急性主動(dòng)脈夾層

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.032

ACS、APE及AD是三種以急性胸痛為主要癥狀表現(xiàn)， 危及生命的突發(fā)性疾病[1]。盡管三種疾病的臨床表現(xiàn)具有很大的相似性， 但是在治療上卻是完全不同的?；诖?， 本研究對(duì)ACS、APE與AD患者的DD水平進(jìn)行了鑒別診斷， 探討其應(yīng)用價(jià)值， 并進(jìn)一步探討DD水平在不同類(lèi)型的ACS亞組間的差別， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)選取2012年6月～2015年9月因急性胸病入院且最終確診為ACS的患者312例（ACS組）， 其中男198例， 女114例；年齡35～72歲；平均發(fā)病時(shí)間（7.23±6.89）h。其中STEMI組210例， NSTEMI組54例， UAP組48例。將同期進(jìn)行DD檢查的APE（28例， APE組）及AD（12例， AD組）患者納入研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①STEMI、AD與APE患者， 自發(fā)病到入院治療時(shí)間<24 h；②NSTEMI與UAP患者在24 h內(nèi)出現(xiàn)≥2次的胸痛。選擇同期冠脈造影正常者35例作為對(duì)照組。

1. 2 DD水平檢測(cè) 采用膠體金免疫滲透法， 測(cè)定選擇特種蛋白金標(biāo)檢測(cè)儀（Ny-co CardR EADER Ⅱ）。采用DD檢測(cè)試劑盒及配套試劑；肌酸激酶同工酶（CK-MB）及心肌肌鈣蛋白I（cTnI）檢測(cè)采用干化學(xué)熒光免疫法進(jìn)行檢測(cè)。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

APE組、AD組、ACS組、對(duì)照組的DD水平分別為（3.98±

3.49）、（4.13±3.56）、（0.17±0.17）、（0.12±0.08）mg/L， APE組、AD組高于ACS組及對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。ACS組與對(duì)照組比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。STEMI組、NSTEMI組、UAP組的DD水平分別為（0.16±0.11）、（0.15±0.10）、（0.14±0.09）mg/L， 三個(gè)亞組的DD水平均略高于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

ACS患者、AD患者與APE患者無(wú)論是由哪種病因所引起的胸痛都需要給予高度的重視， 迅速準(zhǔn)確的做出判斷并給予治療。DD是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后， 經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物[2， 3]。DD纖溶過(guò)程具有特異性， 可對(duì)體內(nèi)的纖溶活性以及凝血活動(dòng)予以反映， 因此可作為一種標(biāo)記物[4]。由此可見(jiàn)， 可將血漿DD水平升高用來(lái)進(jìn)行高凝狀態(tài)的判定， 同時(shí)也可作為繼發(fā)性纖溶與血栓形成的標(biāo)記物。

當(dāng)前， 大量臨床研究已經(jīng)證明， ACS患者存在凝血與纖溶平衡的紊亂[5]， 因此理論推測(cè)ACS患者應(yīng)有血漿DD水平升高， 但DD水平與ACS的關(guān)系并不像推測(cè)中的那樣明確， 在ACS中應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議[6]；本次研究中， 通過(guò)對(duì)比ACS與冠脈正常者的血漿DD水平， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者水平相當(dāng)， 分析其原因， 可能是因ACS病變發(fā)生時(shí)冠脈直徑在2～5 mm， 以至于引起的斑塊破裂范圍和血栓長(zhǎng)度均低于直徑的2～3倍， 并且與AD患者主動(dòng)脈損傷及APE患者血栓體積比較所造成的血液及血流波動(dòng)較小。由于ACS患者斑塊破裂引發(fā)的癥狀有1～2周的延遲， 所以在患者發(fā)病時(shí)對(duì)其血漿DD水平進(jìn)行檢測(cè)并不能對(duì)連續(xù)變化做出反映。

文獻(xiàn)報(bào)道[7]， DD結(jié)果陽(yáng)性不能診斷APE， 臨床疑似APE且DD檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的患者應(yīng)行APE影像學(xué)檢查， 如果有中低危APE風(fēng)險(xiǎn)或不太可能為APE， 且DD結(jié)果低于年齡校正的臨界值（年齡>50歲患者為年齡×10）的患者， 則可排除PE?！?014年ESCAPE診治指南》亦指出， 在APE 低中?；颊叩呐懦?， 將DD指標(biāo)水平確定在<500 μg/L。以上結(jié)論提示DD對(duì)APE的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高， 能夠可靠排除APE， 而陽(yáng)性結(jié)果不能直接診斷APE， 需結(jié)合其他影像學(xué)檢測(cè)進(jìn)一步明確。國(guó)外文獻(xiàn)[8]報(bào)道一項(xiàng)前瞻性多中心研究中， 對(duì)220例可疑病例納入了研究， 其中最后確診AD患者有87例， 500 ng/ml為DD質(zhì)量濃度臨界值， 患者在癥狀出現(xiàn)的24 h內(nèi)， 陰性似然比為0.07， 由此將主動(dòng)脈夾層予以了排除；相關(guān)Meta研究分析報(bào)道指出， DD臨界值取500 ng/ml時(shí)， 綜合靈敏度、特異度及其95%可信區(qū)間分別為0.97（0.94， 0.98）、0.61（0.53， 0.69）， 可作為排除AD的血清學(xué)指標(biāo)， 若DD水平<500 ng/ml，

對(duì)于非高危患者， 則無(wú)需行進(jìn)一步檢查。當(dāng)前研究認(rèn)為， 進(jìn)行血漿DD水平檢測(cè)可用于臨床上對(duì)主動(dòng)脈夾層與靜脈血栓栓塞癥的排除， 可發(fā)揮重要的作用。

本研究所有APE患者及AD患者DD均明顯升高， 與ACS患者DD水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， DD處于最高水平的是AD患者， 但與APE二者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 如DD正?；蜉p度增高則大致可排除AD及APE， 如DD明顯增高則應(yīng)通過(guò)臨床表現(xiàn)、心肌酶學(xué)、血?dú)夥治黾捌渌跋駥W(xué)檢查進(jìn)一步鑒別出APE及AD。DD檢測(cè)方法具有快捷、簡(jiǎn)單與敏感性高等優(yōu)勢(shì)， 在檢測(cè)過(guò)程中， 樣本采集技術(shù)并不會(huì)對(duì)其造成影響， 針對(duì)因急性胸痛到院就診的患者， 可通過(guò)血漿DD水平的檢測(cè)短時(shí)間內(nèi)做出傾向性的診斷， 對(duì)ACS、APE與AD三種疾病做出更快且準(zhǔn)確的診斷， 這對(duì)減少誤診、挽救患者生命具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 葉蘋(píng)， 羅燕飛， 范小斌， 等. 肌鈣蛋白I和D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)診斷急性心肌梗死的價(jià)值. 廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2012， 40（6）：54-55.

[2] 王名南， 吳小帆， 黃德秋， 等. 血漿D-二聚體、cTnI聯(lián)合檢測(cè)在急性肺栓塞中的診斷價(jià)值. 中外醫(yī)療， 2012， 31（2）：106-107.

[3] 李岳， 邱強(qiáng). 急性冠脈綜合征患者血清胎盤(pán)生長(zhǎng)因子水平的研究. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 11（5）：347-348.

[4] 張繁之， 黃清， 羅駿， 等. D-二聚體在主動(dòng)脈夾層中的診斷價(jià)值. 天津醫(yī)藥， 2012， 40（3）：283-284.

[5] Olivotti L， Spallarossa P， Piana A， et al. Maximal endothelial tissue plasminogen activator release is not impaired in patients with acute coronary syndromes before heparin treatment. Blood Coagul Fibrindysis， 2001， 12（4）：261-267.

[6] Shitrit D， Shitrit BG， Rudensky B， et al. Determinants of ELISA D-dimer sensitivity for unstable angina pectoris as defined by coronary catheterization. Am J Hematol， 2004， 76（2）：121-125.

[7] Le GG， Righini M， Wells PS. D-dimer for pulmonary embolism. JAMA， 2015， 313（16）：1668-1669.

[8] Suzuki T， Distante A， Zizza A， et al. Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer： the International Registry of Acute Aortic Dissection Substudy on Biomarkers （IRAD-Bio） experience. Circulation， 2009， 119（20）：2702-2707.

[收稿日期：2016-04-12]