袁炳斌+陳偉鵬+陳高科+胡林輝+林靜凱

[摘要] 目的 探討應(yīng)用瑞替普酶聯(lián)合肝素鈉治療骨科圍術(shù)期急性肺栓塞（APE）的有效性和安全性。 方法 選取2012年1～6月就診于本院骨科出現(xiàn)APE的38例患者為對(duì)照組，2012年7月～2013年12月就診于本院骨科出現(xiàn)APE的40例患者為觀察組。對(duì)照組患者給予吸氧、擴(kuò)張肺血管、解熱、鎮(zhèn)痛、消炎及80 IU/kg的肝素鈉抗凝治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予瑞替普酶進(jìn)行溶栓治療，18 mg/次，2次（兩次給藥時(shí)間間隔30 min）。觀察比較兩組的治療效果，治療前后各臨床病理生理參數(shù)（心率、肺動(dòng)脈平均壓、血氧飽和度、動(dòng)脈氧分壓、二氧化碳分壓、肺栓塞面積）的變化，出血并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 治療前，兩組患者各臨床病理生理參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者各臨床病理生理參數(shù)均明顯恢復(fù)，觀察組心率、肺栓塞面積顯著低于對(duì)照組（P<0.05），肺動(dòng)脈平均壓、動(dòng)脈氧分壓、血氧飽和度、二氧化碳分壓顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組總有效率為92.5%，顯著高于對(duì)照組的68.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.27，P=0.009）。觀察組出血并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，高于對(duì)照組的10.52%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.074，P=1.00）。 結(jié)論 應(yīng)用瑞替普酶聯(lián)合肝素鈉治療骨科圍術(shù)期APE能夠明顯改善患者的臨床癥狀，療效顯著，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 骨科；圍術(shù)期；急性肺栓塞；溶栓治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）01（b）-0112-04

Effect observation of reteplase combined with heparin sodium in treatment of perioperative acute pulmonary embolism in the Department of Orthopedics

YUAN Bing-bin CHEN Wei-peng CHEN Gao-ke HU Lin-hui LIN Jing-kai

Surgical ICU of People′s Hospital in Gaozhou City of Guangdong Province，Gaozhou 525200，China

[Abstract] Objective To study the efficacy and safety of reteplase combined with heparin sodium in the treatment of perioperative acute pulmonary embolism （APE） in Department of Orthopedics. Methods 38 cases of patients with APE treated in the Department of Orthopedics of our hospital from January to June 2012 were selected as control group and 40 cases of patients with APE treated in the Department of Orthopedics of our hospital from July 2012 to December 2013 were selected as observation group.Patients in the control group were given with oxygen inhalation，pulmonary vasodilator，antipyretic，analgesic，anti-inflammatory and 80 IU/kg of heparin anticoagulant therapy；while patients in the observation group were given with reteplase thrombolytic therapy on the basis of control group，18 mg per time （the time interval was 30 min between two times）.The clinical effect，clinical pathological and physiological parameters （heart rate，mean pulmonary arterial pressure，oxygen saturation and arterial partial pressure of oxygen and carbon dioxide partial pressure，pulmonary embolism area），the incidence of bleeding complications of the two groups were observed and compared. Results Before treatment，the clinical pathological and physiological parameters of the two groups had no significant difference （P<0.05）；after treatment，the clinical pathological and physiological parameters of the two groups was significantly restored，the heart rate and the area of pulmonary embolism in the observation group was lower than that of the control group （P<0.05），and mean pulmonary arterial pressure，arterial oxygen partial pressure，saturation of blood oxygen and carbon dioxide partial pressure in the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）.The total effective rate in the observation group was 92.5%，higher than 68.4% of the control group （χ2=7.27，P=0.009）.The incidence of bleeding complications in the observation group was 12.50%，higher than 10.52% of the control group，but the difference was not significant （χ2=0.074，P=1.00）. Conclusion Reteplase combined with heparin sodium in the treatment of APE during the preoperative period in the Department of Orthopedics can obviously improve the clinical symptoms and has obvious curative effect and high safety，it is worthy of popularization and application.

[Key words] Department of Orthopedics；Preoperative period；Acute pulmonary embolism；Thrombolytic therapy

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是骨科圍術(shù)期患者的常發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，普通人群中APE發(fā)病率在0.3%～1%，而骨科患者可高達(dá)20%。研究表明[2-4]，APE容易誘發(fā)各種并發(fā)癥的發(fā)生，如心源性休克、猝死等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，因此，如何治療APE成為臨床科研工作者亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。本文以80例骨科圍術(shù)期APE患者為研究對(duì)象，探討應(yīng)用靜脈溶栓藥物治療的有效性和安全性，為骨科APE患者尋找最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1～6月就診于本院骨科出現(xiàn)APE的38例患者為對(duì)照組，2012年7月～2013年12月就診于本院骨科出現(xiàn)APE的40例患者為觀察組。所有研究對(duì)象的診斷均符合歐洲心臟病協(xié)會(huì)制訂的APE診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)有血栓是確診的直接指標(biāo)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②急性起病14 d內(nèi)；③不存在溶栓或者抗凝禁忌證；④患者委托人簽署溶栓治療知情同意書(shū)，同時(shí)符合APE溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有自發(fā)性顱內(nèi)出血或有出血性卒中病史；②合并慢性阻塞性肺疾病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等心肺疾病患者；③嚴(yán)重肝腎功能障礙。對(duì)照組男性21例，女性17例；平均年齡（45.4±10.6）歲；發(fā)病時(shí)間（6.90±3.47） d；半月板損傷修復(fù)術(shù)14例，股骨干骨折術(shù)15例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)9例；誘因：用力活動(dòng)19例，被動(dòng)翻身13例，松止血帶6例。觀察組男性23例，女性17例；平均年齡（46.2±10.3）歲；發(fā)病時(shí)間（7.01±3.58） d；半月板損傷修復(fù)術(shù)13例，股骨干骨折術(shù)17例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)10例；誘因：用力活動(dòng)21例，被動(dòng)翻身14例，松止血帶5例。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者發(fā)病后，均給予基礎(chǔ)治療，包括：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，糾低氧血癥；適度給予藥物擴(kuò)張肺血管；視患者病情給予解熱、鎮(zhèn)痛、消炎藥物。對(duì)照組給予普通肝素（生產(chǎn)廠家：天津藥業(yè)焦作有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20033326）80 IU/kg快速靜脈注射，繼之以18 IU/（kg·h）持續(xù)靜脈微量泵入，48 h后停止使用，改服華法林（生產(chǎn)廠家：上海信誼藥廠有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123）抗凝治療，3.0 mg/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予瑞替普酶（生產(chǎn)廠家：北京愛(ài)德藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20030095）18 mg+生理鹽水（10 ml）靜脈輸注2 min以上，間隔30 min后再次給藥18 mg。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用KN-601M多參數(shù)床邊監(jiān)護(hù)儀（徐州市科諾醫(yī)學(xué)儀器設(shè)備有限公司）監(jiān)測(cè)兩組患者的心率、肺動(dòng)脈平均壓、血氧飽和度、動(dòng)脈氧分壓、二氧化碳分壓，美國(guó)GE公司Lightspeed 16層螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢測(cè)肺栓塞面積。比較兩組的臨床療效。治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失；心臟彩超估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓<30 mm Hg；肺動(dòng)脈CTA顯示缺損肺段完全消失或遺留不足1個(gè)肺段。有效：臨床癥狀、體征明顯改善；心臟彩超估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓下降幅度>30 mm Hg；肺動(dòng)脈CTA顯示缺損或稀疏肺段數(shù)減少≥75%。進(jìn)步：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；心臟彩超估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓下降幅度在10～30 mm Hg；肺動(dòng)脈CTA顯示缺損或稀疏肺段數(shù)減少在25%～75%。無(wú)效：癥狀無(wú)改善或者加重，甚至死亡?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。觀察比較兩組患者出血并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行Fisher檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床病理生理參數(shù)的比較

治療前，兩組患者各臨床病理生理參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者各臨床病理生理參數(shù)均明顯恢復(fù)，觀察組心率、肺栓塞面積顯著低于對(duì)照組（P<0.05），肺動(dòng)脈平均壓、動(dòng)脈氧分壓、血氧飽和度、二氧化碳分壓顯著高于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組臨床療效的比較

觀察組總有效率為92.5%，顯著高于對(duì)照組的68.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.27，P=0.009）（表2）。

表2 兩組臨床療效的比較[n（%）]

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組出血并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，高于對(duì)照組的10.52%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.074，P=1.00）（表3）。

表3 兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與對(duì)照組比較，*P>0.05

3 討論

近年來(lái)，隨著新技術(shù)的應(yīng)用和患者對(duì)患病后生活質(zhì)量要求的進(jìn)一步提高，手術(shù)治療在骨科疾病患者中的比例越來(lái)越大，同時(shí)導(dǎo)致圍術(shù)期發(fā)生APE的患者也日益增多。研究表明[5-7]，APE是由血栓、脂肪、羊水、氣體、癌栓、寄生蟲(chóng)及異物等各種栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)出現(xiàn)障礙的一組疾病，由于99%的栓子是血栓性質(zhì)的，通常所稱(chēng)的APE即指急性肺血栓栓塞癥。目前APE的治療方法主要是溶栓和抗凝治療，其中溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，同時(shí)可溶解靜脈系統(tǒng)的血栓以減少栓子來(lái)源，迅速改善患者的臨床癥狀，降低死亡率[8-10]，但是臨床上對(duì)于骨科圍術(shù)期APE患者的溶栓治療鮮有報(bào)道。

本文通過(guò)探討應(yīng)用靜脈溶栓藥物治療骨科圍術(shù)期APE患者的有效性和安全性發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組患者各臨床病理生理參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者各臨床病理生理參數(shù)均明顯恢復(fù)，觀察組心率、肺栓塞面積顯著低于對(duì)照組（P<0.05），肺動(dòng)脈平均壓、動(dòng)脈氧分壓、血氧飽和度、二氧化碳分壓顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組（92.5% vs 68.4%，χ2=7.27，P=0.009），說(shuō)明溶栓治療可以減少肺動(dòng)脈壓力，降低右心后負(fù)荷，逆轉(zhuǎn)右心功能衰竭，改善患者的缺氧狀態(tài)，緩解患者的呼吸因難、胸痛等不適，考慮是由于使用的第三代溶栓藥物——瑞替普酶，具有溶栓作用強(qiáng)、起效快等優(yōu)點(diǎn)，可以迅速使堵塞肺動(dòng)脈的血栓全部或部分溶解，解除肺動(dòng)脈栓塞，快速恢復(fù)栓塞肺動(dòng)脈血液灌注，最終達(dá)到減輕患者臨床癥狀并降低病死率的目的[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]，采用溶栓藥物治療有可能出現(xiàn)不同程度的出血并發(fā)癥，本研究中觀察組出血并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組（12.50% vs 10.52%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.074，P=1.00），證明了文獻(xiàn)報(bào)道，同時(shí)也提示溶栓藥物治療骨科圍術(shù)期APE具有較高的安全性。有文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]，由于肺組織由肺動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣及支氣管動(dòng)靜脈三重供氧，肺梗死的發(fā)生率較低，對(duì)于發(fā)病2周內(nèi)仍有明顯臨床癥狀的APE患者，溶栓治療效果仍然顯著，本研究中所有患者均在急性起病14 d內(nèi)，但是發(fā)現(xiàn)在APE開(kāi)始發(fā)病的48 h內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行溶栓治療更顯著，因此，骨科手術(shù)后需要加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早治療。

綜上所述，應(yīng)用瑞替普酶聯(lián)合肝素鈉治療骨科圍術(shù)期APE能夠明顯改善患者的臨床癥狀，療效顯著，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604.

[2] 韓欽鳳，張萍萍，汪凡，等.溶栓治療在急性肺栓塞心肺復(fù)蘇中的可行性研究[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9（4）：1-3.

[3] Adam T，Chairperson，Arnuaud P，et al.Guidelineson diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].Eur Heart J，2008，29（18）：2276-2315.

[4] 張建政，劉智，孫天勝，等.骨科圍手術(shù)期肺栓塞的診斷、治療及預(yù)防[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，8（9）：899-900.

[5] 陳靜璐.多種臨床情況下的肺栓塞問(wèn)題[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，21（7）：435-437.

[6] 賈紅明，崔冰，李苒光.多層螺旋CTPA對(duì)肺動(dòng)脈栓塞診斷的價(jià)值[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35（1）：70.

[7] 莫松全.骨科圍手術(shù)期大面積急性肺栓塞的早期救治[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（25）：83-85.

[8] 周倩云，朱繼紅，鄒紅，等.手術(shù)后肺栓塞的臨床特點(diǎn)與診治[J].中華普通外科雜志，2012，27（4）：299-301.

[9] 張明亮，張萍萍，王凡，等.瑞替普酶與尿激酶在急性肺栓塞溶栓治療中的比較研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2010， 4（1）：86-89.

[10] 羅焱，張青，胡云，等.肺通氣/血流灌注顯像與螺旋CT肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞的實(shí)驗(yàn)研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32（2）：135.

[11] 劉海濤，何敬堂，田濤，等.瑞替普酶與阿替普酶溶栓治療急性大面積肺栓塞療效對(duì)比分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（3）：270-273.

[12] Wang C，Zhai ZG，Yang YH， et al. Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism[J].Chest，2010，137（2）：254-262.

[13] 張建政，劉智，孫天勝，等.骨科圍手術(shù)期肺栓塞的診斷、治療及預(yù)防[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，8（9）：899-900.

[14] 郝東升，尹蕓生，王東，等.骨科圍手術(shù)期急性致死性肺栓塞的診斷和治療[J].中國(guó)矯形外科雜志，2007，15（3）：183-186.

[15] 劉唐娟，孔晉亮，陳一強(qiáng).急性肺栓塞溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)[J].國(guó)際呼吸雜志，2012，32（4）：465-469.

（收稿日期：2014-11-13 本文編輯：郭靜娟）