覃相志++雷進(jìn)

[摘要] 脊索瘤是局部呈侵襲性生長的罕見腫瘤，起源于胚胎殘余的脊索，約1/3發(fā)生于顱底。手術(shù)是顱底脊索瘤的首選治療方案，術(shù)后常結(jié)合放射治療，但由于其解剖位置、生物學(xué)特性、預(yù)后不良等使脊索瘤治療相對(duì)棘手。近年來隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)和微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展，脊索瘤的診斷和預(yù)后在一定程度上得到改善。

[關(guān)鍵詞] 脊索瘤；影像特征；治療

[中圖分類號(hào)] R739.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）01（b）-0014-04

1.Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China；2.Gamma Knife Center，363 Hospital of Chengdu City，Chengdu 610041，China

[Abstract] Chordoma，originated from the spinal cord of embryonic residual，is a rare tumor whose growth is invasive locally.Around one third of the cases start from the base of skull.Surgery is used as a first treatment plan for chordoma，often combined with postoperative radiotherapy，because of its anatomical location，biological characterstics and undesirable prognosis，the treatment is relatively difficult.In recent years，with the development of neuroimaging techniques and minimally invasive neurosurgery，the diagnosis and the prognosis are improved to a certain extent.

[Key words] Chordoma；Imaging characteristics；Treatment

脊索瘤是一種罕見的中低度原發(fā)性惡性腫瘤，源于胚胎殘余的脊索組織，常發(fā)生在顱底斜坡、鞍區(qū)和脊椎骶尾部。顱底脊索瘤呈緩慢進(jìn)行性生長，占原發(fā)顱內(nèi)腫瘤的0.2%～5.0%[1-2]，任何年齡均可發(fā)生，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)病高峰年齡為35～60歲。顱底脊索瘤好發(fā)于斜坡區(qū)，常以顱神經(jīng)損害（其中以動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癥狀多見）、腦積水和運(yùn)動(dòng)感覺障礙起病，因起病隱匿，無典型癥狀而導(dǎo)致診斷延遲。

脊索瘤為中低度惡性腫瘤，具有侵襲性且易復(fù)發(fā)，在可行的條件下盡量切除原發(fā)腫瘤是首選治療方案。由于癌細(xì)胞入侵位置的特殊性及周圍毗鄰重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致完整切除腫瘤較困難，因此術(shù)后或不能耐受手術(shù)者利用放射療法、光子療法或質(zhì)子治療等進(jìn)行輔助治療是必要的。對(duì)于原發(fā)性脊索瘤，早期影像學(xué)的改變能促進(jìn)診斷，有效的綜合治療可改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

1 影像學(xué)特征

顱底脊索瘤的X線片能發(fā)現(xiàn)較大腫瘤的骨質(zhì)破壞情況，部分破壞區(qū)邊緣可見骨硬化，破壞區(qū)內(nèi)可見散在的斑片狀鈣化灶，多見于斜坡、蝶鞍。由于頭顱X線片為重疊影像且密度分辨率低，故作為顱底脊索瘤的檢查方法時(shí)，僅能發(fā)揮“發(fā)現(xiàn)病變”的作用。

顱底脊索瘤的CT掃描常分為4型：斜坡型、鞍區(qū)型、中顱窩型和鼻咽型，鞍區(qū)型最為常見。CT掃描可了解病灶部位、鈣化及侵犯的程度等情況，腫瘤較大時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的腦組織、腦池和腦室系統(tǒng)受壓等表現(xiàn)。CT可見位于顱底中線部位的腫塊、顱底不規(guī)則的溶骨性骨質(zhì)破壞，可侵犯斜坡、后床突、蝶竇、篩竇等，內(nèi)常有散在斑片狀鈣化，病變多為混雜密度或等密度。CT增強(qiáng)掃描病變呈輕中度非均勻性強(qiáng)化。由于CT對(duì)軟組織分辨率較低，且易受顱底骨質(zhì)偽影的影響，所以CT對(duì)腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系、病灶內(nèi)的細(xì)微改變及侵犯的范圍等方面顯示欠清楚[3]，故常結(jié)合MRI，這可以降低顱底脊索瘤的誤診和漏診。

MRI在顱底脊索瘤的影像診斷中起著非常重要的作用。MRI對(duì)軟組織分辨力高及多方位成像，能準(zhǔn)確顯示顱底脊索瘤的部位、范圍及腫瘤對(duì)海綿竇、顱神經(jīng)等周圍結(jié)構(gòu)的侵犯，多表現(xiàn)為不均勻信號(hào)，這可能與瘤內(nèi)出血、鈣化、囊變等有關(guān)。顱底脊索瘤在T1WI上主要表現(xiàn)為等或低信號(hào)，與斜坡黃骨髓的高信號(hào)形成鮮明對(duì)比，在T1WI常出現(xiàn)短T1信號(hào)，T2WI上呈顯著高信號(hào)。腫瘤內(nèi)部有時(shí)可見散在的線狀、結(jié)節(jié)樣及片狀低信號(hào)，可能為纖維間隔、鈣化、出血以及高蛋白的黏液池成分等[4]。增強(qiáng)掃描后，絕大多數(shù)腫瘤常呈中等至明顯不均質(zhì)強(qiáng)化。由于瘤組織內(nèi)較多的纖維間隔與腫瘤實(shí)質(zhì)相間，故在MRI上出現(xiàn)特征性的蜂窩狀表現(xiàn)[5]，偶可表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化，提示瘤內(nèi)有壞死或大量黏液物質(zhì)。陳緒珠[6]報(bào)道了1例完全囊性的斜坡脊索瘤，內(nèi)含大量壞死物質(zhì)，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。

顱底脊索瘤的影像學(xué)檢查可顯示腫瘤的大小及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)腫瘤的定性、定位診斷具有非常重要的意義。X線的局限性較多，故較少應(yīng)用于診斷早期顱底脊索瘤。CT較 MRI更能清楚敏感地顯示較小的骨質(zhì)破壞及鈣化。MRI較CT能更好地顯示顱底重要結(jié)構(gòu)與腫瘤的毗鄰關(guān)系。聯(lián)合應(yīng)用CT與MRI檢查能早期診斷顱底脊索瘤，還能為臨床確定手術(shù)方式及手術(shù)入路提供重要依據(jù)，且在術(shù)后隨訪評(píng)估中起重要作用。

2 治療

國內(nèi)外研究顯示，顱底脊索瘤的治療首選手術(shù)切除，但由于顱底脊索瘤的解剖部位較深且與顱底重要的神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)相鄰，腫瘤的全切除難度極大，術(shù)后的復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)以后患者的遠(yuǎn)期生存率很低。一些研究結(jié)果顯示，術(shù)后及時(shí)合理地應(yīng)用有效的放療治療可能改善脊索瘤患者的預(yù)后。

2.1 手術(shù)治療

盡可能完整安全地切除顱底脊索瘤能夠延長無復(fù)發(fā)生存率，但是絕大多數(shù)的顱底脊索瘤不適合嚴(yán)格的整塊腫瘤切除術(shù)，對(duì)正常骨緣病灶切除通常是為了避免血管神經(jīng)并發(fā)癥。一項(xiàng)顱底脊索瘤10年的臨床分析顯示，完全切除的顱底脊索瘤患者的整體和無進(jìn)展生存期明顯高于未完全切除者，5年內(nèi)未完全切除者可能經(jīng)歷復(fù)發(fā)和死亡的概率是完全切除者的3.83倍和5.85倍[7]。在次全切除患者中，較小的殘余腫瘤（體積為25～30 cm3）通過輔助放射治療似乎能夠得到類似的局部控制率[7-8]。一項(xiàng)對(duì)42例顱底脊索瘤的研究顯示，放射質(zhì)子治療腫瘤體積≤25 ml者也能很好地控制局部[8]，手術(shù)切除的程度似乎是生存的最重要決定因素。

脊索瘤顱底外科的發(fā)展及各種手術(shù)方式的完善，積極地促進(jìn)了顱底脊索瘤的完整切除。手術(shù)入路包括擴(kuò)展的額下入路、額顳眶顴入路、顳下顳下窩入路、極外側(cè)經(jīng)髁入路、后入路、顳下經(jīng)顴弓入路和經(jīng)上頜竇Le Fort Ⅰ手術(shù)入路等。根據(jù)腫瘤的部位、特點(diǎn)及病變程度，選擇特定的手術(shù)入路或不同手術(shù)入路聯(lián)合進(jìn)行腫瘤完整切除是必要的。迄今為止，在顱底脊索瘤相對(duì)較大的手術(shù)病例中，95例從1988年～2011年治療的顱底脊索瘤患者，5年整體和無復(fù)發(fā)生存率分別為（74±6）%和（56±8）%；39例從2000年～2011年治療的患者有70.5%的完全切除率[9]。

最近的一次系統(tǒng)回顧研究顯示，639名行開放性顱底脊索瘤切除術(shù)患者與127例經(jīng)鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)患者比較，內(nèi)鏡下能較大范圍地切除腫瘤，并對(duì)于同時(shí)受侵襲的顳骨巖部和硬腦膜等的切除率更高，經(jīng)鼻內(nèi)鏡組的完整切除率為61%，顯著高于開放組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率顯著低于開放組[10]。位于中線斜坡且較小的脊索瘤，在經(jīng)鼻內(nèi)鏡下可實(shí)現(xiàn)腫瘤完整切除。洪新雨等[11]在導(dǎo)航下經(jīng)鼻蝶入路對(duì)10例斜坡脊索瘤進(jìn)行切除，6例全部切除，4例次全切除，且術(shù)后并發(fā)癥少。經(jīng)鼻蝶入路內(nèi)鏡切除術(shù)由于具有手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短、創(chuàng)傷相對(duì)較小、切除范圍較廣、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已被逐漸應(yīng)用于顱底脊索瘤的治療。

2.2 放射治療

顱底脊索瘤首選手術(shù)切除，但未行輔助治療的復(fù)發(fā)率仍然很高。放射治療通常用于手術(shù)后殘留腫瘤以及用于不能切除的腫瘤或復(fù)發(fā)病例。手術(shù)完整切除顱底脊索瘤后立即行放射治療尚存在爭議。顱底脊索瘤對(duì)普通放射治療不敏感，劑量通常為40～60 Gy。脊索瘤通常毗鄰重要結(jié)構(gòu)如視神經(jīng)、腦干等，需要仔細(xì)規(guī)劃劑量。高劑量的放射線可能對(duì)腫瘤會(huì)有更好的治療效果，但可能使腫瘤周圍重要組織結(jié)構(gòu)同時(shí)受損，導(dǎo)致更多的并發(fā)癥發(fā)生。低劑量的放射線可能達(dá)不到理想的治療效果。近年來隨著影像學(xué)的快速發(fā)展、立體定向放射的應(yīng)用、質(zhì)子治療中心的建立等，使定位、劑量、治療更為精確，且降低了腫瘤周圍的放療反應(yīng)，更多地保護(hù)了周圍正常組織及重要結(jié)構(gòu)不受放射損傷，能夠減少并發(fā)癥及降低復(fù)發(fā)率，改善遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[12]。

近年來隨著立體定向放射技術(shù)的發(fā)展，伽瑪?shù)对絹碓蕉嗟赜糜陲B底脊索瘤的治療。伽瑪?shù)对诰_的立體定向下，將經(jīng)過規(guī)劃的大劑量伽瑪射線細(xì)束集中照射于預(yù)選靶點(diǎn)，使靶點(diǎn)區(qū)域放射劑量場(chǎng)梯度極大，這既達(dá)到了靶點(diǎn)的總劑量是致死量，又可使靶點(diǎn)周圍組織不受放射線的損害。王崢等[13]對(duì)手術(shù)后行伽瑪?shù)吨委煹?5例顱底脊索瘤患者進(jìn)行隨訪，腫瘤體積<20 cm3的病例治療后有更高的腫瘤控制率，3年總控制率為91.4%。對(duì)于較小的殘留或復(fù)發(fā)腫瘤，行伽瑪?shù)斗派渲委煹男Ч瑯觾?yōu)于普通放療[14]。張祝均等[15]使用11.8 Gy的平均周邊劑量治療27例殘留和復(fù)發(fā)顱底脊索瘤，治療后的3年和5年生存率分別為91.7%和84.3%，腫瘤控制率分別為62.4%和57.3%，且未明顯觀察到與伽瑪?shù)吨委熤苯酉嚓P(guān)的近遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥。立體定向伽瑪?shù)兜哪[瘤控制率及生存率明顯高于普通放療，且在控制術(shù)后殘留脊索瘤復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)脊索瘤方面有較好的效果。

顱底脊索瘤對(duì)質(zhì)子束的輻射治療敏感且具有明確的劑量-反應(yīng)關(guān)系，質(zhì)子束輻射治療已成為手術(shù)后重要的輔助治療?；诠庾虞椛涞馁|(zhì)子束療法能將增加的線性能量轉(zhuǎn)移在Bragg峰區(qū)，并快速地釋放能量。一個(gè)典型劑量為74 CGE，同時(shí)限制腦干表面的劑量為60 CGE或更少鈷灰色當(dāng)量的放射治療，可使5年無復(fù)發(fā)生存率從59%上升到73%[16]。相對(duì)于光子治療，碳離子療法與質(zhì)子束療法類似，同樣能提高5年無復(fù)發(fā)生存率。然而在體內(nèi)，碳離子治療與質(zhì)子束治療可能有一些生物學(xué)上的差異，碳離子治療有相對(duì)較高的生物有效性，可在腫瘤區(qū)減少氧增強(qiáng)比[17]。顱底脊索瘤體外增殖水平在缺氧條件下增強(qiáng)，故碳離子治療優(yōu)于質(zhì)子束治療[18]。德國和日本的碳離子治療設(shè)備治療顱底脊索瘤的3年無復(fù)發(fā)生存率為70.0%～80.6%[19-20]。目前多治療中心正在對(duì)顱底脊索瘤初診患者進(jìn)行質(zhì)子和碳放射治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)[21]。陳繼鎖等[22]對(duì)57例經(jīng)病理證實(shí)的顱底脊索瘤患者分別進(jìn)行質(zhì)子和光子立體放射治療，結(jié)果顯示患者經(jīng)光子治療后的無瘤進(jìn)展生存率、總生存率均低于質(zhì)子治療。質(zhì)子或碳離子治療比光子在設(shè)備上花費(fèi)要高，且治療費(fèi)用昂貴，故許多地方未應(yīng)用于臨床治療[23]。新的光子放射治療技術(shù)，尤其是逆向調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）單獨(dú)或聯(lián)合重粒子治療顱底脊索瘤，能明顯提高腫瘤控制率[24-25]，這提示逐漸發(fā)展的各種尖端放射治療能明顯改善患者預(yù)后。

3 結(jié)語

由于顱底脊索瘤相對(duì)少見，且位置深在，故其治療具有挑戰(zhàn)性。微創(chuàng)神經(jīng)外科、立體定向放射治療和放射外科技術(shù)的結(jié)合，在一定程度上可以控制其生長和復(fù)發(fā)，但是復(fù)發(fā)率及較高。不斷提高的影像學(xué)技術(shù)使顱底脊索瘤能夠被早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方法的改進(jìn)及微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)一步探索有望于早期得以完整切除，從而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)并改善預(yù)后，同時(shí)也可從顱底脊索瘤遺傳學(xué)和分子生物學(xué)方面更深入地了解發(fā)病機(jī)制，使腫瘤在分子水平上得到控制，從而有望出現(xiàn)一種全新的脊索瘤生物學(xué)治療模式。

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（收稿日期：2014-11-18 本文編輯：祁海文）