雒榮昌+袁西岐+周世超+鄭作超+高錕+王淼鑫+楊飛+張新樸

【摘要】 目的 探討L型鎖定鋼板加植骨微創(chuàng)療法用于Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折治療的臨床療效。方法 110例Rüedi-Allgwer分型Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組， 各55例。對(duì)照組使用傳統(tǒng)切開復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端普通解剖鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療， 試驗(yàn)組使用L型鎖定鋼板加植骨微創(chuàng)療法進(jìn)行治療。比較兩組的療效和并發(fā)癥情況。結(jié)果 治療后， 試驗(yàn)組優(yōu)30例、良15例、中7例、差3例， 對(duì)照組優(yōu)15例、良18例、中15例、差7例， 試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組手術(shù)切口感染、局部皮瓣缺血壞死、鋼板外露少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 L型鎖定鋼板加植骨微創(chuàng)療法治療Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折療效好， 并發(fā)癥少， 值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 L型鎖定鋼板加植骨微創(chuàng)療法；Rüedi-Allgwer分型；脛骨Pilon骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.055

脛骨Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端累及干骺端及關(guān)節(jié)面的骨折， 即脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Rüedi-Allgwer分型屬于Ⅱ型及Ⅲ型的Pilon骨折主要表現(xiàn)為脛骨遠(yuǎn)端干骺端及關(guān)節(jié)面不同程度的移位、壓縮、粉碎、高度的不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷以及關(guān)節(jié)面的不平整， 加上此處軟組織菲薄易受損傷， 由此， 降低了此兩型Pilon骨折治療效果， 并發(fā)癥多， 使該兩型Pilon骨折的治療較為困難。如果治療不合理， 很容易產(chǎn)生手術(shù)切口感染、局部皮瓣缺血壞死、鋼板外露、骨髓炎等并發(fā)癥。本院骨二科采用L型鎖定鋼板加植骨微創(chuàng)療法治療Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折， 效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年1月～2015年9月本院骨二科治療的110例Rüedi-Allgwer分型Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折患者， 男61例， 女49例， 平均年齡（45.2±9.5）歲， 平均病程（2.5±0.6）年， Ⅱ型62例， Ⅲ型48例。患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 各55例。對(duì)照組男30例， 女25例， 平均年齡（44.3±7.4）歲， 平均病程（2.4±0.1）年， Ⅱ型29例， Ⅲ型26例。試驗(yàn)組男31例， 女24例， 平均年齡（45.1±9.6）歲， 平均病程（2.5±0.7）年， Ⅱ型33例， Ⅲ型22例。兩組性別、年齡、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 ①兩組患者均采取分期延遲手術(shù)處理， 早期急診行手法整復(fù)跟骨牽引或外固定架臨時(shí)固定術(shù)， 避免骨折端進(jìn)一步壓迫軟組織。對(duì)開放性骨折給予清創(chuàng)閉合創(chuàng)口。若軟組織條件允許， 可在此期對(duì)腓骨簡(jiǎn)單骨折進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定， 否則， 與脛骨遠(yuǎn)端一并延遲手術(shù)。抬高下肢等待軟組織恢復(fù)， 通常需7～21 d后軟組織腫脹消退， 皮膚出現(xiàn)褶皺后行最終確定性手術(shù)。②患者均使用硬膜外麻醉， 如果合并腓骨骨折， 則選擇腓骨后外側(cè)入路聯(lián)合脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路， 且兩切口距離保持在7 cm以上。如果不合并腓骨骨折， 則選擇脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路。對(duì)于腓骨骨折簡(jiǎn)單或粉碎不嚴(yán)重， 必須首先行切開解剖復(fù)位， 拉力螺釘及外側(cè)選擇一塊1/3管型鋼板、3.5 mm有限接觸動(dòng)力加壓鋼板（LC-DCP）或鎖定加壓鋼板（LCP）、腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖板固定。對(duì)于嚴(yán)重粉碎無(wú)法判斷長(zhǎng)度的腓骨復(fù)雜骨折， 可先復(fù)位固定脛骨遠(yuǎn)端骨折， 再用長(zhǎng)鋼板微創(chuàng)橋接復(fù)位固定腓骨骨折。③對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折， 對(duì)照組按照常規(guī)行傳統(tǒng)切開復(fù)位普通脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)方法進(jìn)行。試驗(yàn)組患者取仰臥位， 取脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路， 切長(zhǎng)約4 cm縱弧形切口， 逐層顯露， 將脛前肌腱向內(nèi)側(cè)拉開， 縱形切開關(guān)節(jié)囊， 顯露脛骨遠(yuǎn)端骨折斷面和關(guān)節(jié)面， 先將脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位， 最大程度保證關(guān)節(jié)面平整；再使用同種異體骨條和粉碎骨塊在干骺端進(jìn)行植骨， 保證骨量以能夠承受脛骨關(guān)節(jié)面， 再將脛骨遠(yuǎn)端破裂骨皮質(zhì)按照解剖位置復(fù)位放于植骨塊上面， 用克氏將其臨時(shí)固定， 逆行插入長(zhǎng)度合適L型鎖定鋼板， 待C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位成功及鎖定鋼板放置位置良好后， 分別用3～4枚鎖定螺釘將鋼板近端和遠(yuǎn)端進(jìn)行固定， 近端鎖定螺釘經(jīng)皮植入。④術(shù)后用小腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)于中立位， 避免馬蹄足畸形， 患肢抬高， 行足趾、膝、髖主被動(dòng)活動(dòng)。2周后用可拆卸石膏踝中立位固定， 并間斷去掉石膏患肢足踝趾主動(dòng)屈伸鍛煉， 6周內(nèi)避免負(fù)重。根據(jù)骨折愈合情況， 6周后可部分負(fù)重， 約3個(gè)月后可完全負(fù)重。3個(gè)月后， 觀察兩組療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。典型病例圖片見圖1～4。

1. 3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Johner-wruhs評(píng)分系統(tǒng)判斷手術(shù)療效， 優(yōu)：骨折愈合程度極佳， 膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常， 無(wú)感染等并發(fā)癥；良：骨折愈合程度不錯(cuò)， 膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到正?；顒?dòng)的3/4， 無(wú)感染等并發(fā)癥；中：骨折愈合， 膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到正?；顒?dòng)的1/2， 感染等并發(fā)癥較少；差：骨折愈合不佳， 膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)不到正常活動(dòng)的1/2， 感染等并發(fā)癥較多。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者療效比較 治療后， 試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥情況比較 治療后， 試驗(yàn)組手術(shù)切口感染、局部皮瓣缺血壞死、鋼板外露少于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

脛骨Pilon骨折占所有脛骨骨折的3%～10%， 占下肢骨折的1%。Rüedi-Allgwer分型屬于Ⅱ型及Ⅲ型的Pilon骨折并發(fā)癥多， 致殘率高， 治療難度大。早期可出現(xiàn)局部皮膚軟組織壞死、感染、骨髓炎等并發(fā)癥。晚期因關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性損傷或關(guān)節(jié)面永久性不平整， 繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。治療的重點(diǎn)應(yīng)由單純治療骨折轉(zhuǎn)變?yōu)楣钦酆蛙浗M織并重治療[1]。

脛骨遠(yuǎn)端骨折采用切開復(fù)位普通脛骨遠(yuǎn)端解剖板內(nèi)固定是經(jīng)典的固定方式[2]， 但手術(shù)并發(fā)癥多， 經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合解剖型鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折為諸多學(xué)者越來越多選擇的治療方案[3]。鎖定板對(duì)干骺端粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面留有小骨塊等骨折的治療的較好的作用。L型鎖定鋼板不僅擁有普通鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)， 而且還有很多優(yōu)點(diǎn)[4， 5]。本研究中使用的L型解剖鎖定鋼板可以通過踝前小切口逆向插入脛骨外側(cè)、脛前肌下， 而不需剝離骨膜[6]， 同時(shí)鋼板下骨膜不受壓， 骨膜損傷程度較小， 最大程度減少了對(duì)血供的影響[7]， 使骨折遲緩愈合、不愈合、感染、骨髓炎并發(fā)癥極大減少。L型鎖定鋼板強(qiáng)度大， 但寬度和厚度比普通鋼板小， 脛骨下段外側(cè)有脛前肌的覆蓋， 相對(duì)脛骨下段內(nèi)側(cè)出現(xiàn)皮膚壞死和鋼板外露的機(jī)會(huì)較少[6]。L型鎖定鋼板解剖設(shè)計(jì)貼服骨面， 加上鋼板下端橫形部分4枚鎖定孔排釘設(shè)計(jì)對(duì)累及踝關(guān)節(jié)面壓縮骨折復(fù)位后有堅(jiān)強(qiáng)的支持維持作用， 橫形部分又剛好與脛骨遠(yuǎn)端膨大的結(jié)構(gòu)相吻合， 螺釘平行于關(guān)節(jié)面經(jīng)軟骨下骨置入， 可以對(duì)關(guān)節(jié)面起到有效的支撐、承托作用， 最大限度提供角度穩(wěn)定性， 防止角度丟失及關(guān)節(jié)面進(jìn)一步塌陷[6， 8]， 有效預(yù)防或減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

治療后， 試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組手術(shù)切口感染、局部皮瓣缺血壞死、鋼板外露少于對(duì)照組（P<0.05）。微創(chuàng)脛骨遠(yuǎn)端 L 型鎖定鋼板治療Ⅱ型及Ⅲ型Pilon 骨折， 手術(shù)創(chuàng)口小， 骨膜損傷輕， 固定堅(jiān)強(qiáng)， 從而保護(hù)了骨折處的血供， 提高了骨折的療效， 減少了骨折手術(shù)的并發(fā)癥。此外， 一段時(shí)間后患者能夠進(jìn)行部分的踝部鍛煉， 術(shù)后病程較短， 恢復(fù)較快。

綜上所述， L型鎖定鋼板加植骨微創(chuàng)療法用于Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折療效較好， 并發(fā)癥較少， 值得在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

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[收稿日期：2016-03-18]