吳斌+謝亦頻

【摘要】 目的 探討單節(jié)段固定治療胸腰椎壓縮性骨折的療效。方法 15例胸腰椎壓縮性骨折患者， 均采用單節(jié)段（即傷椎加正常椎）椎弓根釘撐開復位內(nèi)固定治療， 分析治療效果。結(jié)果 所有患者獲得隨訪， 15例患者術(shù)前﹑術(shù)后1周及術(shù)后6個月平均傷椎椎體壓縮百分比分別為（40.5±11.9）%、（5.5±3.8）%、（5.8±3.8）%， 比較差異有統(tǒng)計學意義（F=6.22， P=0.004<0.05）；平均矢狀面Cobb角分別為（16.3±6.2）°、（6.1±4.0）°、（6.6±4.1）°， 比較差異有統(tǒng)計學意義（F=4.657， P=0.006<0.05）。以上指標術(shù)后1周﹑

術(shù)后6個月分別與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 但術(shù)后1周與術(shù)后6個月比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。15例患者術(shù)后6個月視覺模擬評分（VAS）為2～5分（平均3.1分）， 腰痛明顯好轉(zhuǎn)。手術(shù)患者均無術(shù)后感染﹑繼發(fā)脊髓或N損傷﹑內(nèi)固定松動。結(jié)論 在嚴格把握適應證的前提下， 開展單節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)， 可以盡量減少對正常脊柱解剖結(jié)構(gòu)的破壞， 減少相鄰節(jié)段椎體的退變， 減少手術(shù)創(chuàng)傷范圍， 增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性， 是一種臨床療效比較滿意的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎壓縮性骨折；單節(jié)段固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.077

胸腰椎壓縮性骨折為臨床常見脊椎損傷， 臨床上從過去的哈氏棒長節(jié)段椎板撐開固定， 到后期改進為傷椎上下椎體短節(jié)段椎弓根釘復位內(nèi)固定， 切口創(chuàng)傷逐步減少， 穩(wěn)定性進一步加大。本院嘗試開展單節(jié)段（即傷椎加正常椎）椎弓根釘撐開復位內(nèi)固定， 療效滿意， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2009年6月～2014年6月收治的15例胸腰椎壓縮性骨折患者為研究對象。納入標準：①均為單個椎體壓縮性骨折；②為一側(cè)椎板破壞一側(cè)椎板相對完整椎體；③為輕度爆炸性骨折， 前柱高度壓縮程度<2/3；④CT提示骨折塊突入椎管<1/3， 椎弓根完好；⑤磁共振成像（MRI）提示無椎間盤損傷， 無嚴重脊髓、N卡壓癥狀， 可伴有輕度脊髓、N功能損傷， 但無需椎管探查。

1. 2 手術(shù)方法 患者均采用單節(jié)段椎弓根固定術(shù)治療。手術(shù)時間為傷后2～7 d。氣管插管， 全身麻醉， 俯臥位， 腹部懸空。在C型臂X光機定位傷椎及損傷終板側(cè)的鄰椎， 以傷椎及相鄰的椎體棘突體表定位點稍上下延長為起止點， 作一長約8 cm切口， 沿棘突、椎板兩側(cè)電刀分離椎旁肌， 顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突， 參照解剖標志開口后置入定位針， 透視無誤后取出定位針置入椎弓根螺釘， 安裝預彎的縱向連接棒， 行撐開復位， C型臂X光機確認復位滿意后予以鎖定， 不放置橫連桿。沖洗縫合切口， 放置負壓引流管一根。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后應用抗生素2～3 d， 引流管24～48 h拔除， 術(shù)后第2天開始腰背肌功能鍛煉， 臥床1個月后在支具保護下下床活動， 術(shù)后3個月內(nèi)佩戴腰圍或支具， 禁止腰背部旋轉(zhuǎn)和過度屈伸活動， 術(shù)后6個月后方可逐步從事體力活動， 術(shù)后10～12個月取出內(nèi)固定。

1. 4 觀察指標 記錄患者術(shù)后6個月的VAS評分， 評價患者術(shù)后疼痛緩解情況。對患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個月的Cobb角和傷椎椎體的壓縮百分比進行測量。術(shù)后行傷錐CT掃描， 觀察骨折椎體椎弓根釘是否位于椎弓根內(nèi)、傷椎骨折愈合情況、椎管阻塞面積及椎管內(nèi)骨折塊復位、椎管壁重塑及骨塊吸收情況。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差（ x-±s）表示， 采用重復測量的方差分析， 若差異有統(tǒng)計學意義， 則采用LSD-t法進行兩兩比較， P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者獲得隨訪， 隨訪時間12～22個月， 平均隨訪時間16.3個月。手術(shù)時間為60～90 min， 平均手術(shù)時間70 min；

出血量200～500 ml， 平均出血量250 ml。15例患者術(shù)前﹑術(shù)后1周及術(shù)后6個月平均傷椎椎體壓縮百分比分別為（40.5±11.9）%、（5.5±3.8）%、（5.8±3.8）%， 比較差異有統(tǒng)計學意義（F=6.22， P=0.004<0.05）；平均矢狀面Cobb角分別為（16.3±6.2）°、（6.1±4.0）°、（6.6±4.1）°， 比較差異有統(tǒng)計學意義（F=4.657， P=0.006<0.05）。以上指標術(shù)后1周﹑術(shù)后6個月

分別與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 但術(shù)后1周與術(shù)后6個月比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。15例患者術(shù)后6個月VAS評分為2～5分（平均3.1分）， 腰痛明顯好轉(zhuǎn)。手術(shù)患者均無術(shù)后感染﹑繼發(fā)脊髓或N損傷﹑內(nèi)固定松動。美國脊髓損傷協(xié)會ASIA分級：術(shù)前C級1例， D級2例， E級12例；術(shù)后恢復至C級0例， D級1例， E級14例。

3 討論

胸腰段的解剖特點導致易發(fā)生骨折， 大部分胸腰椎骨折需手術(shù)處理。傳統(tǒng)的后路技術(shù)是在受傷的錐體相鄰的上下椎體各置入2枚椎弓根螺釘， 通過螺釘上施加縱向撐開力而達到間接復位傷椎的目的， 然后用連接棒固定上下螺釘， 目前臨床大多如此應用。

3. 1 單節(jié)段固定的優(yōu)點 后路椎弓根螺釘固定治療胸腰椎壓縮性骨折已是常用手術(shù)方法， 其術(shù)式已較為成熟， 療效也較為確定[1]。但單節(jié)段固定還有以下的優(yōu)點：①減少了1個椎間隙的固定， 最大限度保持了脊柱的運動節(jié)段。②單節(jié)段固定時， 將螺釘擰入傷椎， 在間接增加椎體壓力的情況下， 及時撐開骨折椎體， 改善了椎體壓縮畸形狀態(tài)， 提高了椎體軸向載荷能力[2]；有利于更好地恢復和保持傷椎高度， 也可以減少術(shù)后矯正丟失率， 尤其在治療屈曲牽張型骨折中效果更為顯著。③單節(jié)段固定后， 椎弓根釘縱向連接桿縮短一半， 力矩顯著變小， 可減輕釘棒應力負荷， 減少內(nèi)固定松動﹑斷裂等并發(fā)癥。④手術(shù)節(jié)段減少， 對術(shù)區(qū)軟組織損傷相應減少， 減少了術(shù)中出血及手術(shù)創(chuàng)傷。

3. 2 術(shù)中椎體復位高度標準 ①傷椎椎體高度的恢復接近正常。②傷椎椎體上下緣終板與相鄰椎體終板平行。③傷椎與鄰椎椎間隙與上下兩間隙等高或稍高[3]。

3. 3 適應證和禁忌證的把握 ①一般使用于單個胸腰椎非完全性壓縮或者爆裂骨折。②椎體至少一側(cè)終板完整， 雙側(cè)椎弓根完整。③椎體前柱高度壓縮程度<1/3[4]。④可有脊髓神經(jīng)損傷， 但脊髓神經(jīng)卡壓不嚴重， 無須椎管探查者。本手術(shù)是通過骨折椎體的正常區(qū)域置入椎弓根釘， 以達到可靠的椎體復位和內(nèi)固定。一般根據(jù)傷椎終板進行內(nèi)固定方式選擇， 如傷椎的上終板斷裂， 則傷椎的撐開方向指向下終板， 固定相鄰的上位椎體；如傷椎的下終板斷裂， 則傷椎的撐開方向指向上終板， 固定相鄰的下位椎體[5]。而對于完全爆炸性骨折， 上下椎板均不完整， 雙側(cè)椎弓根不完好， 以及椎體壓縮>2/3， 椎體骨塊向椎管內(nèi)突出>1/3， 間盤及脊髓損傷需處理或者有旋轉(zhuǎn)損傷以及嚴重骨折疏松時， 均為禁忌證。

因此， 在嚴格把握適應證的前提下， 開展單節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)， 可以盡量減少對正常脊柱解剖結(jié)構(gòu)的破壞， 減少相鄰節(jié)段椎體的退變， 減少手術(shù)創(chuàng)傷范圍， 增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性， 是一種臨床療效比較滿意的治療方法。但應該注意， 術(shù)后腰部制動時間需要延長， 延后腰部負重時間。另外， 近幾年微創(chuàng)脊柱手術(shù)日漸盛行， 此種手術(shù)方式僅是一種探索， 并非教科書提倡的主流手術(shù)方法， 存在一定的醫(yī)療糾紛的手術(shù)風險， 手術(shù)前應該做好充分的溝通。

參考文獻

[1] Xu GJ， Li ZJ， Ma JX， et al. Anterior versus posterior approach for treatment of thoracolumbar burst fractures： a meta-analysis. European Spine Journal， 2013， 22（10）：2176-2183.

[2] 魏富鑫， 劉少喻， 梁春祥， 等. 骨折椎單節(jié)段復位固定治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的臨床療效. 中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志， 2009， 1（2）：88-92.

[3] 李曉武. 經(jīng)骨折椎單節(jié)段復位固定治療56例創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的臨床觀察. 中國中醫(yī)藥咨訊， 2010， 2（10）：148.

[4] 樓肅亮， 錢金黔， 趙志芳， 等. 胸腰椎骨折經(jīng)后路單節(jié)段椎弓根釘復位固定的臨床療效. 創(chuàng)傷外科雜志， 2014（6）：491-495.

[5] 王興武， 陸建猛， 歐陽甲， 等. 經(jīng)骨折椎單節(jié)段復位固定治療胸腰椎上終板骨折療效觀察. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2011， 21（10）：717-719.

[收稿日期：2016-04-06]