孫艷蘭，張瑞瑞，張慕玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300)

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足月兒與早產(chǎn)兒血清CK-MB、MYO、BNP、cTnI水平變化及其臨床意義

孫艷蘭，張瑞瑞，張慕玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300)

[摘要]目的探討足月兒與早產(chǎn)兒血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、腦鈉肽(BNP)和肌鈣蛋白I(cTnI)水平的變化及其臨床意義。方法選取2012年9月至2015年10月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院分娩的新生兒211例，比較足月兒與早產(chǎn)兒的血清CK-MB、MYO、BNP和cTnI水平的差異；比較足月兒與早產(chǎn)兒的新生兒窒息和新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)生率的差異；比較新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病與正常新生兒的CK-MB、MYO、BNP和cTnI水平的差異；分析新生兒CK-MB、MYO、BNP和cTnI水平的相關(guān)性。結(jié)果足月兒血清中的CK-MB和MYO低于早產(chǎn)兒，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為7.057、13.029，均P<0.05)；足月兒與早產(chǎn)兒血清BNP和cTnI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。足月兒中新生兒窒息和新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)生率均低于早產(chǎn)兒，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為13.642、10.913，均P<0.05)。新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病患兒血清中的CK-MB、MYO、BNP和cTnI水平均高于正常新生兒，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.088～21.802，均P<0.05)。新生兒血清中的CK-MB水平與MYO水平呈正相關(guān)(r=0.356，P<0.001)。結(jié)論足月兒血清中的CK-MB、MYO低于早產(chǎn)兒，新生兒窒息和新生兒缺血缺氧性腦病患兒血清中的CK-MB、MYO、BNP和cTnI水平均高于正常新生兒，而且新生兒血清CK-MB與MYO呈正相關(guān)。

[關(guān)鍵詞]足月兒；早產(chǎn)兒；新生兒窒息；新生兒缺血缺氧性腦病

新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是指各種原因引起的腦組織缺血缺氧導(dǎo)致的腦部病變，HIE是圍生期新生兒因缺氧引起的腦部病變，常見有各種原因?qū)е碌奶簩m內(nèi)窘迫，如臍帶繞頸、羊水異常等，嚴(yán)重的HIE可導(dǎo)致新生兒神經(jīng)系統(tǒng)以及體格生長等方面出現(xiàn)明顯的滯后或者障礙[1]。迄今為止，臨床上對HIE的治療預(yù)后缺乏有效的評估手段，神經(jīng)系統(tǒng)能量活性藥物如腦活素、胞二磷膽堿、1,6-二磷酸果糖以及高壓氧治療過程中對于HIE的病情轉(zhuǎn)歸缺乏有效的血清學(xué)指標(biāo)[2]。

足月兒和早產(chǎn)兒HIE、出生后生長發(fā)育遲緩以及新生兒窒息等發(fā)生率具有顯著的差異，臨床上對于相關(guān)的新生兒合并癥發(fā)生的預(yù)測缺乏有效實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，特別是早產(chǎn)兒，由于宮內(nèi)缺氧以及呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，心肌細(xì)胞損傷往往較為嚴(yán)重，但早產(chǎn)兒的相關(guān)器官損傷難以根據(jù)相關(guān)癥狀或者體征進(jìn)行診斷和評估，因此對于早產(chǎn)兒和足月兒的血清學(xué)指標(biāo)的對比分析，有利于為早期評估不同分娩結(jié)局新生兒的合并癥進(jìn)行有效評估，進(jìn)而早期臨床干預(yù)，改善預(yù)后。心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物如肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)、肌紅蛋白(myohemoglobin，MYO)、肌鈣蛋白(cardiac troponin-I，cTnI)和腦鈉肽(brain natriureticpeptide，BNP)等，不僅可以提示心肌細(xì)胞的損傷，同時對于HIE的病情反饋具有重要的提示作用[3-4]。CK-MB、MYO、BNP、cTnI的上升往往提示神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷導(dǎo)致腦細(xì)胞的壞死和變性等病理改變更為明顯[5]。本研究重在深入探討足月兒與早產(chǎn)兒的新生兒窒息和HIE患兒血清中的CK-MB、MYO、BNP、cTnI水平的變化，進(jìn)而為早期HIE的治療預(yù)后評估提供客觀的檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)。

1對象與方法

1.1對象

選取2012年9月至2015年10月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院分娩的新生兒211例，其中男性125例，女性86例；平均胎齡(38.53±1.24)周；平均出生體重(3.24±1.12)kg。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在本院住院分娩，出生時間在30分鐘以內(nèi)的新生兒；②出生后均采集2mL外周靜脈血；③新生兒母親分娩前與其簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有宮內(nèi)感染、先天性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、胎兒宮內(nèi)窘迫(胎心監(jiān)測胎心率<120次/分鐘或>160次/分鐘則提示胎兒缺氧)等疾病的患兒；②新生兒母親不同意參與本次研究。

1.2分組

將211例新生兒根據(jù)胎齡分組，其中136例足月兒(胎齡37～40周)，男性78例，女性58例；平均胎齡(38.14±0.71)周；剖宮產(chǎn)47例，經(jīng)陰道產(chǎn)89例；平均出生體重(3.08±0.86)kg；75例早產(chǎn)兒(胎齡27～36周)，男性47例，女性28例；平均胎齡(34.25±0.89)周；剖宮產(chǎn)36例，經(jīng)陰道產(chǎn)39例；平均出生體重(2.15±0.93)kg；兩組在性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3樣本采集和檢測

抽取新生兒肘部靜脈血2mL血樣在室溫下靜置30分鐘后，以4 000轉(zhuǎn)/分鐘離心10分鐘分離血清，將血清置于Eppendorf管中，-80℃超低溫冰箱保存，避免反復(fù)凍融，為減小批間誤差和測量誤差，全部標(biāo)本采集完成后一次性成批檢測CK-MB、MYO、BNP、cTnI水平。放射免疫試劑盒(LINCO，購自南京凱基生物科技有限公司)檢測血清CK-MB、MYO濃度，免疫放射試劑盒(HONI，購自北京佳科生物技術(shù)公司)檢測血清BNP、cTnI濃度。

1.4觀察指標(biāo)和檢查方法

螺旋風(fēng)管的制造高度自動化，生產(chǎn)速度快，由于其支架、吊架需用量少，安裝工作量少，所以螺旋風(fēng)管的總成本較低。而且采用無法蘭連接，泄漏量少，有很好的社會效益。

比較足月兒與早產(chǎn)兒的血清CK-MB、MYO、BNP、cTnI水平的差異；比較足月兒與早產(chǎn)兒的新生兒窒息和HIE發(fā)生率的差異；比較新生兒窒息、HIE與正常新生兒的CK-MB、MYO、BNP、cTnI水平的差異，以及新生兒CK-MB、MYO、BNP、cTnI水平相關(guān)性的分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1足月兒與早產(chǎn)兒各指標(biāo)水平的情況

足月兒血清中的CK-MB和MYO均低于早產(chǎn)兒，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組的BNP和cTnI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1　足月兒和早產(chǎn)兒的CK-MB、MYO、BNP、cTnI水平比較

2.2足月兒與早產(chǎn)兒的新生兒窒息和新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)生情況

足月兒中新生兒窒息發(fā)生率低于早產(chǎn)兒，足月兒中HIE發(fā)生率低于早產(chǎn)兒，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2足月兒和早產(chǎn)兒的新生兒窒息和HIE發(fā)生率比較[n(%)]

Table 2 Comparison of the incidence of neonatal asphyxia and neonatal HIE between full-term infants and premature infants[n(%)]

分組例數(shù)(n) 新生兒窒息 HIE 有無有無足月兒1367(5.15)129(94.85)11(8.09)125(91.91)早產(chǎn)兒7516(21.33)59(78.67)18(24.00)57(76.00)χ213.64210.913P<0.0010.001

新生兒窒息、HIE患兒血清中的CK-MB、MYO、BNP、cTnI水平均高于正常新生兒，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3　新生兒窒息、HIE與正常新生兒的CK-MB、MYO、BNP、cTnI水平比較

注：ta為新生兒窒息與正常新生兒的比較；tb為HIE與正常新生兒的比較。

2.4新生兒各指標(biāo)水平的相關(guān)性分析

新生兒血清中的CK-MB水平與MYO水平呈正相關(guān)(r=0.356，P<0.001)；新生兒血清中的CK-MB水平與BNP、cTnI水平,MYO水平與BNP、cTnI水平，以及BNP水平與cTnI水平均無明顯相關(guān)關(guān)系(均P>0.05)，見表4、圖1。

表4新生兒CK-MB、MYO、BNP、cTnI水平相關(guān)性分析[r(P)]

Table 4 Correlation analysis of CK-MB, MYO, BNP and cTnI levels in neonates[r(P)]

圖1血清CK-MB與MYO呈正相關(guān)(r=0.356，P<0.001)

Fig.1The positive correlation between serum CK-MB and MYO(r=0.356,P<0.001)

3討論

3.1臨床上有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評估早產(chǎn)兒缺血缺氧性腦病的意義

新生兒HIE主要見于有嚴(yán)重窒息的足月新生兒，多數(shù)HIE患兒具有明顯的宮內(nèi)窘迫史，由于宮內(nèi)缺血缺氧影響胎兒腦細(xì)胞的能量供給而導(dǎo)致HIE顯著的病理生理改變。腦的能量來源和其他器官不同，幾乎全部由葡萄糖氧化而來，新生兒腦的代謝最旺盛，腦的能量占全身氧能量的一半，但腦內(nèi)糖原很少，而葡萄糖及氧全靠血液供給，故缺血缺氧首先影響腦的代謝。根據(jù)HIE病情嚴(yán)重程度可表現(xiàn)出肢體肌張力改變、自主活動增多、原始反射正常或稍活躍，同時部分患兒可有驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)刺激表現(xiàn)。相關(guān)研究證實(shí)，腦組織以及心肌細(xì)胞的損傷具有顯著的相關(guān)性，HIE的缺血缺氧性代謝障礙可以導(dǎo)致全身性的能量代謝以及ATP利用障礙[6]，進(jìn)而影響心肌細(xì)胞以及神經(jīng)元細(xì)胞膜上鈉鉀泵的活性[7-8]，導(dǎo)致細(xì)胞水腫和壞死。對于神經(jīng)節(jié)苷聯(lián)合高壓氧氣治療的臨床效果遠(yuǎn)期評估缺乏有效的客觀指標(biāo)，短期內(nèi)HIE患兒臨床癥狀的改善與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系并不密切，因此臨床上迫切需要探索可靠的血清學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而指導(dǎo)HIE的綜合診治。

3.2早產(chǎn)兒心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物的研究背景

新生兒窒息后可引起多臟器功能損害，大量酶類自損傷細(xì)胞溢出至血液，一般認(rèn)為窒息嬰兒血清中乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase，AST)活性只能表明窒息程度，不能真實(shí)反映心肌細(xì)胞或腦細(xì)胞損傷程度，故此LDH及AST對于反應(yīng)HIE腦組織損傷的靈敏度和特異度均不足，具有顯著的臨床局限性[9]。部分臨床工作者在探討LDH評估HIE隨訪預(yù)后的研究中發(fā)現(xiàn)，CK-MB、cTnI、LDH等心肌損傷指標(biāo)與腦組織損傷有一定的相關(guān)性，心肌酶譜及cTnI檢測對HIE的臨床診斷和治療預(yù)后評估均具有一定的參考價值[10]，但缺乏深入的探討和對照研究。本研究在探討了足月兒與早產(chǎn)兒血清CK-MB、MYO、BNP、cTnI水平的變化的同時，初步揭示了HIE以及正常對照新生兒的血清相關(guān)心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物的改變。

3.3新生兒缺血缺氧性腦病患兒心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物的水平變化

本研究對足月兒和早產(chǎn)兒中的新生兒窒息和HIE發(fā)生率比較發(fā)現(xiàn)，足月兒HIE的發(fā)病率不足9%，足月兒窒息的發(fā)病率不足6%，均明顯低于早產(chǎn)兒組，提示早產(chǎn)兒HIE以及早產(chǎn)新生兒窒息的發(fā)病率均明顯上升，臨床上更應(yīng)注重對早產(chǎn)兒HIE早期癥狀的發(fā)現(xiàn)和臨床檢出，進(jìn)而給予早期臨床干預(yù)。本研究并未發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒組血清BNP和cTnI上升，而CK-MB、MYO的上升較為明顯，足月兒血清中的CK-MB、MYO均明顯低于早產(chǎn)兒，一方面考慮早產(chǎn)兒HIE以及早產(chǎn)新生兒窒息的發(fā)病率較高，血清CK-MB、MYO等心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物的上升較為明顯，同時早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，氧分壓以及血氧飽和度不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞以及腦神經(jīng)元細(xì)胞水腫變性等病理改變的發(fā)生率上升，促進(jìn)了血清中CK-MB、MYO的上升。但本研究并未發(fā)現(xiàn)BNP和cTnI上升，BNP維持在80ng/mL左右，cTnI也僅僅維持在0.03ng/mL，變化不顯著，考慮BNP和cTnI的血清學(xué)改變持續(xù)時間較短(短于48小時)，而本次血清學(xué)檢測在發(fā)病72小時之后，血清學(xué)BNP和cTnI改變可能不顯著，同時不同病例的檢測時機(jī)差異性可能導(dǎo)致了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著性的體現(xiàn)。另外新生兒窒息、HIE患兒血清中的CK-MB、MYO、BNP和cTnI水平均高于正常新生兒，其中CK-MB可達(dá)38.62±8.52ng/mL，而BNP可達(dá)172.78±53.81ng/mL，MYO及cTnI也明顯上升，提示HIE患兒較健康新生兒的CK-MB、MYO、cTnI和BNP含量明顯增高，CK-MB、MYO等的血清學(xué)檢測可能是評估HIE病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。MYO和cTnI在早產(chǎn)兒體內(nèi)，由于缺氧性全身炎癥反應(yīng)以及多器官功能障礙的發(fā)生，心肌細(xì)胞的損傷更為嚴(yán)重，同時平滑肌缺血、腦組織缺氧等病理改變均可促進(jìn)MYO和cTnI的上調(diào)，發(fā)生新生兒窒息及HIE的早產(chǎn)兒，其血清學(xué)指標(biāo)CK-MB、MYO往往存在明顯的上調(diào)，其中CK-MB多數(shù)可達(dá)35ng/mL，而MYO也可達(dá)180ng/mL左右，而正常足月兒的相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)CK-MB、MYO上升并不明顯，多數(shù)維持在低表達(dá)水平。國內(nèi)龍文香等(2015年)流行病學(xué)研究也表明正常足月兒的相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)CK-MB、MYO往往不足5ng/mL，故通過檢測血清中CK-MB、MYO的表達(dá)可以為早產(chǎn)兒及足月兒發(fā)生HIE提供風(fēng)險評估手段。

3.4肌酸激酶同工酶和肌紅蛋白在新生兒缺血缺氧性腦病中的相關(guān)關(guān)系

Johnson等[11-12]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，CK-MB、MYO的含量升高程度與疾病的進(jìn)展情況有關(guān)，新生兒發(fā)生HIE后，一般病情越重，升高程度越大，其中重度HIE新生兒的血清CK-MB較輕度HIE患兒可上升20%～25%，而MYO也可上升5～10ng/mL，二者的聯(lián)合血清學(xué)檢測可以為HIE的綜合評估提供有效臨床客觀參考。本研究發(fā)現(xiàn)新生兒血清中的CK-MB水平與MYO水平具有顯著的正相關(guān)關(guān)系，表明CK-MB和MYO在HIE的血清學(xué)改變中可能具有明顯的協(xié)同效應(yīng)，其機(jī)制需要后續(xù)的進(jìn)一步探討研究。CK-MB水平與BNP、cTnI水平之間以及MYO水平與BNP、cTnI水平之間均未見明顯的相關(guān)關(guān)系，表明雖然均可作為心肌細(xì)胞損傷的標(biāo)志物，但CK-MB、BNP、cTnI等指標(biāo)在早產(chǎn)兒或者合并新生兒呼吸窘迫以及HIE中的預(yù)后評估價值可能不足。

3.5總結(jié)與展望

足月兒血清中的CK-MB、MYO低于早產(chǎn)兒，新生兒窒息和HIE患兒血清中的CK-MB、MYO、BNP、cTnI水平均高于正常新生兒，提示CK-MB、MYO可能作為臨床上對HIE治療以及臨床預(yù)后的重要參考指標(biāo)，但仍需大樣本以及多中心的臨床研究證實(shí)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：艾婷]

[收稿日期]2016-04-01

[作者簡介]孫艷蘭(1984-)，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事婦科內(nèi)分泌的研究。

[通訊作者]張慕玲,副主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.002

[中圖分類號]R711.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)07-0792-04

Changes of serum CK-MB, MYO, BNP and cTnI levels in full-term and premature infants and their clinical significance

SUN Yan-lan, ZHANG Rui-rui, ZHANG Mu-ling

(Huai’an First People’s Hospital, Nanjing Medical University, Jiangsu Huai’an 223300, China)

[Abstract]Objective To investigate the changes of creatine kinase MB (CK-MB), myohemoglobin (MYO), brain natriuretic peptide (BNP), cardiac troponin-I (cTnI) levels in full-term and premature infants and their clinical significance. Methods A total of 211 cases of neonates were chosen as research objects. All these infants were delivered at Huai’an First People’s Hospital of Nanjing Medical University from September 2012 to October 2015. Comparisons of the differences in serum CK-MB, MYO, BNP, and cTnI levels, and the incidence rate of neonatal asphyxia and neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) were carried out between full-term infants and premature infants. Besides, comparison of the levels of serum CK-MB, MYO, BNP and cTnI was also conducted among neonates with neonatal asphyxia, neonates with hypoxic ischemic encephalopathy (HIE) and healthy neonates. Correlations among CK-MB, MYO, BNP and cTnI levels in neonates were also analyzed. Results Full-term infants had lower levels of CK-MB and MYO in serum than preterm infants, and the differences were statistically significant (t value was 7.057 and 13.029, respectively, both P<0.05). There was no significant difference in serum BNP and cTnI between full-term and preterm infants (all P>0.05). The incidence rate of neonatal asphyxia and neonatal HIE were lower in full-term infants than that of the preterm infants. The differences were statistically significant (χ2 value was 13.642 and 10.913, respectively, both P<0.05). The levels of CK-MB, MYO, BNP and cTnI in the serum of neonates with asphyxia or neonatal HIE were higher than those of the healthy neonates. The differences were statistically significant (t value ranged from 4.088 to 21.802, all P<0.05). Serum CK-MB level was positively correlated with the level of MYO (r=0.356, P<0.001).Conclusion The levels of CK-MB and MYO in serum of full-term infants are lower than those of the preterm infants. The levels of CK-MB, MYO, BNP and cTnI in the serum of neonates with asphyxia or HIE are higher than those of the healthy neonates. Serum CK-MB level is positively correlated with the level of MYO in neonates.

[Key words]full-term infants; preterm infants; neonatal asphyxia; neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE)