王中林，田　春，丁佳慧，彭明清，李　敏

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶永川 402160)

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單側(cè)腰部麻醉和全身麻醉對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)激反應(yīng)影響的對比研究*

王中林，田春，丁佳慧，彭明清，李敏△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶永川 402160)

目的探討輕比重布比卡因單側(cè)腰部麻醉(以下簡稱腰麻)和全身麻醉(以下簡稱全麻)在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果，以及對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法選擇2013年12月至2014年11月在該院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為單側(cè)腰麻組和全麻組，各20例，于麻醉前10 min(T0)、術(shù)畢(T1)和術(shù)后24 h(T2)，采集患者靜脈血測定血糖(GLU)、血清兒茶酚胺(CA)及皮質(zhì)醇(CORT)濃度，記錄其血壓平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2),以及術(shù)中不良反應(yīng)與術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況,分別評定麻醉效果并進(jìn)行比較分析。結(jié)果兩組患者均順利完成手術(shù)，麻醉效果滿意。術(shù)中單側(cè)腰麻組患者低血壓、高血壓及心動過緩的發(fā)生率均低于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1時(shí)兩組患者HR、MAP均降低，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；GLU、CORT、CA水平均升高，且組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2時(shí)全麻組患者SpO2低于單側(cè)腰麻組，CORT高于單側(cè)腰麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后單側(cè)腰麻組患者惡心嘔吐、咽喉痛、頭暈嗜睡及肺部感染的發(fā)生率均低于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。結(jié)論輕比重布比卡因單側(cè)腰麻和全麻在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中均能提供良好的麻醉效果，而輕比重布比卡因單側(cè)腰麻更能有效地調(diào)控老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。

老年；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；單側(cè)腰部麻醉；全身麻醉；應(yīng)激反應(yīng)

股骨頭壞死、股骨頸骨折等是老年人的常見疾病,其治療主要依靠人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，這些患者多伴有一定的呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病，對手術(shù)麻醉的應(yīng)激反應(yīng)耐受力降低，故選擇對血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)影響小的麻醉方式，對改善其臨床結(jié)局非常重要[1-2]。單側(cè)腰部麻醉(以下簡稱腰麻)，尤其是輕比重布比卡因單側(cè)腰麻對患者血流動力學(xué)影響輕微，在高齡患者的下肢手術(shù)中已得到了廣泛的應(yīng)用[3-6]。本文旨在討論輕比重布比卡因單側(cè)腰麻和全身麻醉(以下簡稱全麻)在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果，以及對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2013年12月至2014年11月在本院擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者40例，男16例，女24例；年齡65～85歲；體質(zhì)量45～85 kg；美國麻醉學(xué)家學(xué)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；其中22例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，18例行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；呼吸功能輕、中度受損者31例；高血壓21例、冠心病17例、糖尿病8例；心電圖(ECG)示ST段、ST-T改變者24例；所有患者均經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，無麻醉藥過敏史，無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腦血管疾病。通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為單側(cè)腰麻組和全麻組，各20例；手術(shù)時(shí)間均在上午8:00～12:00，剔除手術(shù)時(shí)間超過3 h者，術(shù)中大量出血需要輸血或出血超過600 mL者，以及腎上腺皮質(zhì)分泌功能紊亂者。單側(cè)腰麻組男9例，女11例，平均年齡(85.6±3.4)歲，平均體質(zhì)量(59.8±5.3)kg；全麻組男7例，女13例，平均年齡(87.6±3.1)歲，平均體質(zhì)量(55.7±5.8)kg。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)血壓、心率、ASA分級、心功能及呼吸功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法兩組患者術(shù)前均不使用鎮(zhèn)靜藥，入手術(shù)室后面罩吸氧,常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度(peripheral oxygen saturation，SpO2)，開放靜脈通道,實(shí)施麻醉前輸注琥珀酰明膠6～8 mL/kg預(yù)擴(kuò)容處理。(1)單側(cè)腰麻組：患者水平側(cè)臥位患側(cè)向上，選擇L2～L3椎間隙為穿刺點(diǎn)，采用腰硬聯(lián)合穿刺(一點(diǎn)法)并向頭側(cè)硬膜外置管3～4 cm備用。穿刺成功后，腰麻穿刺針斜面向上，以1 mL/5 s注入輕比重0.35%布比卡因1.6～2.2 mL(0.75%布比卡因與滅菌用水1∶1體積混合)，保持體位10～15 min，調(diào)整麻醉平面至T8。術(shù)中面罩吸氧2～3 L/min，若出現(xiàn)低血壓(收縮壓低于90 mm Hg或血壓下降超過30%)、心率(heart rate，HR)減慢(HR小于55次/分)和缺氧(SpO2<90%)等，則通過液體治療，靜脈注射麻黃堿每次5～10 mg、靜脈注射阿托品每次0.3～0.5 mg，并面罩加壓給氧對癥處理。(2)全麻組：麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖1.5～2.0 mg、戊乙奎醚0.3～0.5 mg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg，待肌肉松弛后氣管插管，連接麻醉機(jī)(德國Drager公司)行機(jī)械通氣，設(shè)置呼吸頻率(respiratory rate，RR)每分鐘12～15次，潮氣量(tidal volume，VT)8～10 mL/kg，吸呼比(inspiration-to-expiration ratio，I∶E)為1∶2。術(shù)中維持吸入氧濃度1～2 L/min、七氟烷1%～2%，持續(xù)每小時(shí)泵注丙泊酚3～5 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，監(jiān)測麻醉深度，將腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)控制在40～60內(nèi)，術(shù)中發(fā)生不良反應(yīng)對癥處理同單側(cè)腰麻組。

1.2.2一般項(xiàng)目監(jiān)測及血糖測定術(shù)中以深圳邁瑞B(yǎng)ene View T8監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR和SpO2，記錄麻醉前10 min(T0)、術(shù)畢(T1)和術(shù)后24 h(T2)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的生命體征；采用德國羅氏公司ACCU-CHEK血糖儀測定血糖(glucose，GLU)水平。

1.2.3血清皮質(zhì)醇(cortisone，CORT)及兒茶酚胺(catecholamine，CA)水平測定于T0、T1及T23個(gè)時(shí)間點(diǎn)經(jīng)非輸液手臂用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管采集靜脈血標(biāo)本，混合15 min后低溫離心20 min(4 ℃、3 000 r/min)，收集上清液，于-80 ℃保存，收集過程中如有沉淀形成，則再次離心。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行測定，分別用上海研謹(jǐn)生物科技有限公司CORT及CA檢測試劑盒提供的標(biāo)準(zhǔn)品，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行加樣、溫育、洗滌、顯色和終止顯色后，以空白空調(diào)零，采用美國Thermo Scientific Varioskan Flash光譜掃描多功能酶標(biāo)儀，以450 nm波長依序測量各孔的吸光度值(A值)，以標(biāo)準(zhǔn)物濃度為橫坐標(biāo)，A值為縱坐標(biāo)，應(yīng)用Excel2003軟件作出標(biāo)準(zhǔn)曲線，并行線性相關(guān)性分析，根據(jù)樣品的A值由標(biāo)準(zhǔn)曲線查出相應(yīng)的濃度。

1.2.4術(shù)中不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥記錄術(shù)中低血壓或高血壓、心動過緩、缺氧、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。術(shù)后24 h隨訪患者，分別記錄椎管內(nèi)麻醉、全麻術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，如頭痛、惡心嘔吐、尿潴留、頭暈嗜睡、咽喉痛、肺部感染等。

2　結(jié)　果

2.1兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR及SpO2比較兩組患者術(shù)中均無缺氧的臨床表現(xiàn)，均順利完成手術(shù)，麻醉效果滿意。所有患者T0、T1及T2的MAP分別為(105.19±10.00)、(94.35±10.29)、(105.09±10.10)mm Hg，HR分別為(80.30±9.90)、(72.35±11.00)、(78.98±10.70)次/分鐘，SpO2分別為(97.75±1.63)%、(99.78±0.42)%、(96.78±1.70)%；3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR及SpO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為26.280、10.053、72.449,均P=0.000)。兩組患者M(jìn)AP及HR在T1時(shí)均有不同程度的降低，但3個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組MAP及HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2時(shí)全麻組患者SpO2低于單側(cè)腰麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。見表1。

表1　兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR及SpO2比較

表2　兩組各時(shí)間點(diǎn)GLU、CORT及CA水平比較

表3　兩組術(shù)中不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

*：P<0.05，與全麻組比較。

2.2兩組各時(shí)間點(diǎn)GLU、CORT及CA水平比較所有患者T0、T1及T2的GLU分別為(6.30±1.55)、(7.60±1.86)、(6.99±1.63)mmol/L，CORT分別為(70.89±13.15)、(75.38±19.08)、(73.58±15.49)μg/L，CA分別為(348.33±47.56)、(384.48±40.99)、(358.33±51.48)ng/L；3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的GLU、CORT及CA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.065，P=0.000；F=10.503，P=0.001；F=9.921，P=0.000)。兩組患者GLU、CORT及CA水平在T1時(shí)均有不同程度的升高，且T1時(shí)兩組間GLU、CORT及CA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T2時(shí)全麻組患者CORT水平高于單側(cè)腰麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。見表2。

2.3兩組術(shù)中不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較單側(cè)腰麻組患者低血壓、高血壓及心動過緩的發(fā)生率低于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后單側(cè)腰麻組患者惡心嘔吐、頭暈嗜睡、咽喉痛及肺部感染的發(fā)生率均低于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3　討　論

隨著我國人口老齡化的逐漸深入，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者日益增多。由于老年患者臟器功能常有不同程度的衰退，且多合并心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，對手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉所引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)耐受力差，增加了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至影響其臨床結(jié)局[7]。手術(shù)創(chuàng)傷刺激經(jīng)傳入神經(jīng)傳入大腦，引起丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA軸)和交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，影響神經(jīng)內(nèi)分泌活動，使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。維持適當(dāng)水平的應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體有利，若長時(shí)間維持過度的應(yīng)激反應(yīng)則會損傷機(jī)體各種重要臟器的功能，影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[8]。CORT為腎上腺皮質(zhì)分泌的主要糖皮質(zhì)激素，主要受HPA軸調(diào)節(jié)，是反映應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，對維持機(jī)體非特異性防御反應(yīng)具有重要意義；交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮會分泌大量CA，對維持和調(diào)節(jié)心血管功能具有重要作用，與機(jī)體血流動力學(xué)變化具有明顯的相關(guān)性，是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平的重要指標(biāo)；同時(shí)應(yīng)激反應(yīng)還可減少合成激素(生長激素、胰島素等)的分泌，增加分解激素(胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等)的分泌，使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，甚至引起應(yīng)激性高血糖癥，故GLU水平的高低一定程度上亦可反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)水平[7-10]。由于皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律性，在不同時(shí)間段分泌的水平不一致，為了減少皮質(zhì)激素自身分泌產(chǎn)生的影響，故所有患者的手術(shù)時(shí)間都選定在上午8：00～12：00。

目前，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式眾多，其中全麻和單側(cè)腰麻應(yīng)用較為廣泛。臨床研究發(fā)現(xiàn)，全麻作為最常用的快通道麻醉方法，尤其是建立在靜吸復(fù)合麻醉上的平衡麻醉方式，能一定程度地阻斷手術(shù)創(chuàng)傷部位傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)具有一定的抑制作用[11-12]。另有研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉相較于全麻更能有效地抑制下肢交感神經(jīng)，阻斷下肢手術(shù)區(qū)域的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，同時(shí)輕比重布比卡因用于單側(cè)腰麻時(shí)使用的麻醉藥劑量較小，可有效降低布比卡因?qū)π呐K造成的不良反應(yīng)，使其應(yīng)用于高齡患者安全有效[13-14]。近期大量臨床研究已證實(shí)，單側(cè)腰麻尤其是輕比重布比卡因單側(cè)腰麻，麻醉效果只有患側(cè)，健側(cè)神經(jīng)阻滯較弱，明顯減輕了對血流動力學(xué)的影響，患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，對手術(shù)和麻醉的應(yīng)激反應(yīng)小，且術(shù)后運(yùn)動恢復(fù)快，便于術(shù)后早期活動，減少術(shù)后肺部感染、血栓栓塞等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是一種有效可行的麻醉方式[4，15-16]。但其麻醉操作要求更為嚴(yán)格，否則會造成麻醉效果不滿意，甚至出現(xiàn)雙側(cè)麻醉的后果，從而影響手術(shù)。

本研究中，所有患者均順利完成手術(shù)，麻醉效果滿意。T1時(shí)兩組患者M(jìn)AP均有不同程度的降低，但單側(cè)腰麻組低血壓、心動過緩的發(fā)生率明顯低于全麻組；雖然單側(cè)腰麻組2例患者出現(xiàn)，但嚴(yán)格麻醉操作后可以避免，只要足夠重視其潛在風(fēng)險(xiǎn)，保留硬膜外置管備用，必要時(shí)改變麻醉方案，就可以確保順利完成手術(shù)。此外，T2時(shí)全麻組患者SpO2明顯低于單側(cè)腰麻組，表明輕比重布比卡因單側(cè)腰麻相較于全麻，對患者呼吸系統(tǒng)影響輕微。圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)GLU、CORT及CA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T1時(shí)兩組患者GLU、CORT及CA水平均升高，且組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T2時(shí)全麻組患者CORT水平明顯高于單側(cè)腰麻組。結(jié)果表明，輕比重布比卡因單側(cè)腰麻相較于全麻更能有效地調(diào)控老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后隨訪，單側(cè)腰麻組無1例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，說明單側(cè)腰麻健側(cè)的交感神經(jīng)作用有效地減弱了支配胃腸道的迷走神經(jīng)作用[8]，同時(shí)咽喉痛、頭暈嗜睡、肺部感染的發(fā)生率明顯低于全麻組,更有利于患者術(shù)后早期康復(fù)，最終改善臨床結(jié)局。但覺醒狀態(tài)的單側(cè)腰麻后期是否會影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，尚需要得到進(jìn)一步的研究。

綜上所述，輕比重布比卡因單側(cè)腰麻和全麻在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中均能提供良好的麻醉效果，而輕比重布比卡因單側(cè)腰麻對心血管系統(tǒng)影響輕微，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥少，且更能有效地調(diào)控老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，是老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較為理想的麻醉方式。

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Comparative study on influence of unilateral lumbar anesthesia and general anesthesia o stress responses in elderly hip replacement*

WangZhonglin，TianChun，DingJiahui，PengMingqing，LiMin△

(DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedYongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity,Yongchuan,Chongqing402160,China)

ObjectiveTo explore the effect of the unilateral lumbar anesthesia by hypobaric bupivacaine and general anesthesia in elderly hip replacement and their influence on the stress response.MethodsForty elderly patients undergoing hip replacement in our hospital from December 2013 to November 2014 were selected and randomly divided into the unilateral lumbar anesthesia group and general anesthesia group according to the random number table,20 cases in each group.Venous blood was collected to determine the levels of blood sugar,serum catecholamine(CA) and cortisol(CORT) at 10 min before anesthesia(T0),end of surgery(T1) and at postoperative 24 h(T2).MAP,HR,SpO2,intraoperative adverse reactions and postoperative related complications were recorded at each time point，and the comparative analysis was performed.ResultsAll patients successfully completed surgery and the anesthetic effect was satisfied.The occurrence rates of intraoperative hypotension,hypertension and bradycardia in the unilateral lumbar anesthesia group were lower than those in the general anesthesia group,the differences had statistical significances(P>0.05).HR and MAP at T1in the two groups were reduced,but the differences between the two groups were no statistical significance(P>0.05);the levels of GLU，CORT and CA were increased,moreover the differences between the two groups were statistically significant(P<0.05).SpO2at T2in the general anesthesia group was obviously lower than that in the unilateral lumbar anesthesia group,while CORT was higher than that in the unilateral lumbar anesthesia group,the differences were statistically significant(P<0.05).The occurrence rates of postoperative nausea and vomiting,sore throat,dizziness,drowsiness and pulmonary infection in the unilateral lumbar anesthesia group were lower than those in the general anesthesia group,the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionThe unilateral lumbar anesthesia by using hypobaric bupivacaine and general anesthesia all could offer better anesthetic effect.The unilateral lumbar anesthesia by using hypobaric bupivacaine can effectively regulate the stress response in elderly patients with hip replacement.

elderly；hip replacement；unilateral lumbar anesthesia；general anesthesia；stress response

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.016

重慶市永川區(qū)科委面上項(xiàng)目(YCSTC2013NC8016)。作者簡介：王中林(1984-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事老年麻醉研究?！?/p>

，E-mail:315747391@qq.com。

R614

A

1671-8348(2016)19-2641-03

2016-01-15

2016-03-26)