吳　鋒　趙　斌　王小林

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陰部神經(jīng)阻滯在肛門直腸手術中的研究進展

吳鋒趙斌王小林

福建中醫(yī)藥大學附屬廈門中醫(yī)院肛腸二科(廈門 361009)

摘要：目的對陰部神經(jīng)阻滯在肛門直腸手術中的研究進展作一綜述。方法查閱近年來國內外關于陰部神經(jīng)的解剖學研究、陰部神經(jīng)的定位研究以及陰部神經(jīng)阻滯在肛門直腸手術的臨床應用的相關文獻資料，進行分析、歸納整理。結果陰部神經(jīng)阻滯在肛門直腸手術中的研究國內外均有報道，但研究者不多。結論陰部神經(jīng)阻滯雖然在肛門直腸手術中是安全、有效的，但因定位儀器的限制，目前仍沒有廣泛開展，有進一步研究并推廣的價值。

關鍵詞：陰部神經(jīng)阻滯；肛門直腸手術；綜述；肛瘺學

神經(jīng)阻滯亦稱傳導麻醉，是將局麻藥注射到神經(jīng)干(叢、節(jié))旁，暫時地阻斷神經(jīng)傳導功能，以達到手術無痛目的的方法[1]。陰部神經(jīng)阻滯麻醉是指使用局麻藥阻滯陰部神經(jīng)得到較滿意的會陰部麻醉[2]。陰部神經(jīng)阻滯麻醉因其良好的會陰部麻醉效果，最早用于婦產科方面，如順產與會陰側切術。肛門直腸疾病很多需要手術治療，由于肛周痛覺極其敏感，且存在肛門括約肌群影響術野暴露等問題，麻醉效果直接影響手術進程甚至預后，故肛門直腸手術的麻醉歷來為手術及麻醉醫(yī)師所重視。相比較于目前肛腸手術常用的腰麻、骶管麻醉、肛周局部浸潤麻醉，陰部神經(jīng)阻滯麻醉因其獨有的優(yōu)勢，越來越受到肛腸科醫(yī)師的青睞，現(xiàn)將近年來陰部神經(jīng)阻滯麻醉在肛門直腸手術中的國內外研究進展作一綜述。

1　陰部神經(jīng)阻滯麻醉的的解剖學研究

2　陰部神經(jīng)的定位研究

目前區(qū)域神經(jīng)阻滯多需要借助神經(jīng)刺激儀、CT、MRI或在超聲引導下進行定位。傳統(tǒng)上神經(jīng)阻滯定位的成功與否常根據(jù)操作者的“落空感”或患者的“異感”等主觀感覺來判斷，阻滯后常出現(xiàn)阻滯不全或完全無效。神經(jīng)刺激儀的使用為外周神經(jīng)阻滯提供了一個客觀的判斷指標，可降低神經(jīng)阻滯時神經(jīng)損傷的危險性，極大地提高了阻滯的成功率[7]。目前國內外均有報道利用神經(jīng)刺激儀進行臂叢阻滯、腰叢阻滯等外周神經(jīng)阻滯，國外有報道應用于陰部神經(jīng)阻滯，國內尚未見此類報道。由于使用神經(jīng)刺激儀有發(fā)生肌肉損傷的風險，CT有放射損傷，而MRI價格昂貴，近年來更多人主張使用超聲進行神經(jīng)阻滯的定位。早在上世紀70 年代,就有相關麻醉文獻報道“超聲引導神經(jīng)阻滯”，隨著超聲技術和設備的發(fā)展,到90年代中期,人們對這項技術的興趣大大增加。有報道認為:在局部神經(jīng)阻滯麻醉中應常規(guī)應用超聲引導[8]。用超聲技術去分辨神經(jīng)及周圍組織比傳統(tǒng)的解剖定位等方法更清楚[9]。Bellingham GA[10]比較了23例接受雙側陰部神經(jīng)阻滯麻醉的患者，每一例患者一側在超聲引導下進行注射布比卡因，另一側在射線透視下注射，研究發(fā)現(xiàn)兩種方法在有經(jīng)驗的醫(yī)師操作下同樣精確，且沒有不良反應發(fā)生，但超聲引導下操作的時間相對較長。與盲探法、單獨應用神經(jīng)刺激器及CT 或MRI 輔助神經(jīng)阻滯相比,超聲引導神經(jīng)阻滯不但直觀、方便、價廉、無放射線、并發(fā)癥少、成功率高,而且在阻滯的起效時間和質量方面也有明顯的優(yōu)點。目前超聲多用于位置較淺的肢體神經(jīng)阻滯,而對位置較深且毗鄰復雜的神經(jīng)組織較難實施[11]。

3　陰部神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應用研究

近年來，隨著肛腸外科學的不斷發(fā)展，陰部神經(jīng)阻滯麻醉也受到肛腸外科醫(yī)師的重視，被應用于肛腸外科手術并進行探索。李長龍等[12]報告500例肛腸科病人施行陰部神經(jīng)阻滯麻醉，以1%利多卡因注射液加1/20萬腎上腺素，用腰穿針分別從兩側坐骨結節(jié)下緣垂直進針達陰部管，注藥各約10ml，麻醉后肛門松弛，麻醉效果確切，可滿足手術的需要。紀烈辰等[13]對兩組各25 例Ⅲ、Ⅳ度痔患者分別采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉及腰部麻醉, 陰部神經(jīng)阻滯麻醉由術者操作，左手食指伸入肛門中, 摸到坐骨棘的位置,然后由坐骨結節(jié)與肛門連線中點進針, 經(jīng)皮下刺達坐骨棘下方注射5%布比卡因,結果顯示陰部神經(jīng)阻滯麻醉用于痔手術, 麻醉效果好, 鎮(zhèn)痛時間長, 降低了常規(guī)腰部麻醉帶來的痔術后并發(fā)癥的發(fā)生。王志勇等[14]將240例患者隨機均分為骶管麻醉組和陰部神經(jīng)阻滯組，陰部神經(jīng)阻滯時定位坐骨結節(jié)，以2%利多卡因+生理鹽水10ml，取7號10cm長穿刺針在坐骨結節(jié)內上方穿刺，無須尋找異感注射10ml，結果顯示陰部神經(jīng)阻滯麻醉起效快，不良反應小，鎮(zhèn)痛完全，不影響術后的下地行走。K.Tepetes等[15]于2002—2009年間，將120例行超聲刀痔切除術的患者隨機分為陰部神經(jīng)阻滯麻醉組與肛周局部浸潤麻醉組，兩組均使用1%利多卡因注射液40ml，結果顯示陰部神經(jīng)阻滯麻醉用于超聲刀痔切除術是一種安全、有效的方法，且相對于局部浸潤麻醉來說，術后的止痛劑需要量少，能更快地恢復正常活動。Vinson-Bonnet,B[16]在神經(jīng)刺激儀引導下，通過電刺激陰部神經(jīng)時肛門括約肌收縮定位穿刺深度，行陰部神經(jīng)阻滯麻醉后施行直腸肛門部手術，觀察發(fā)現(xiàn)陰部神經(jīng)阻滯麻醉可獲得數(shù)小時的無痛狀態(tài)，術后可減少阿片類藥的使用量，降低便秘及尿潴留的發(fā)生率。以上臨床應用研究表明，陰部神經(jīng)阻滯麻醉在肛門直腸手術中可提供滿意的麻醉效果，肛門松弛度好，和其他麻醉相比，可延長術后鎮(zhèn)痛時間及減少并發(fā)癥。這些研究均為術者通過觸摸坐骨結節(jié)，未使用神經(jīng)刺激儀或超聲等定位儀器，研究存在一定的局限性。

4　總結與展望

到目前為止，所有的研究均顯示對于肛門直腸手術，陰部神經(jīng)阻滯麻醉是安全有效的。相比于肛周局部浸潤麻醉，陰部神經(jīng)阻滯的進針點避開了肛緣的高污染區(qū)及疼痛敏感區(qū)，且括約肌松弛度良好；相比于骶管麻醉和腰部麻醉，陰部神經(jīng)阻滯術前、術后無需禁食，術后可維持較長時間的鎮(zhèn)痛效果，可減少患者術后早期使用止痛藥物的幾率，由于避開盆叢及S2-S4的麻醉，并不影響膀胱功能，可大大降低術后的排尿障礙或尿潴留。目前國內臨床上使用陰部神經(jīng)阻滯麻醉用于肛門直腸手術還是依賴術者的經(jīng)驗，未見使用神經(jīng)阻滯定位儀器行陰部神經(jīng)阻滯的報道，定位的成功率不滿意，國內外還沒有專門用于陰部神經(jīng)阻滯的超聲設備，影響了陰部神經(jīng)阻滯的廣泛開展。相信隨著神經(jīng)阻滯定位儀器的進一步研究，陰部神經(jīng)阻滯麻醉有望更廣泛地應用于肛門直腸手術領域。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.076

文章編號：1003-8914(2016)-04-0605-03

收稿日期：(本文校對：郭曉暉2015-04-01)

Research Progress on the Pudendal Nerve Block in the Anorectal Surgery

WU FengZHAO BingWANG Xiaolin

(Department of Proctology, Xiamen Municipal Hospital of TCM affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fujian, Xiamen 361009, China)

Abstract：ObjectiveTo review the research progress of pudendal nerve blocks in the anorectal surgery. MethodsThe research and the clinical application of pudendal nerve block in the anorectal surgery related literature material about the anatomical studies of pudendal nerve at home and abroad in recent years, pudendal nerve localization were analyzed and sorted out. ResultsThe researches about pudendal nerve block in the anorectal surgery at home and abroad have reported, but there were few researchers. ConclusionThe pudendal nerve block in the anorectal surgery is safe and effective, because of the limitation of positioning equipment, there is still no general public were extensively developed, and has further research and promotion value.

Key words：Pudendal nerve block; Anorectal surgery; Research progress