梁裕芬

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)寄生蟲學(xué)教研室 南寧 530001)

弓形蟲(Toxoplasmagondii)是一種人獸共患寄生蟲，屬原生生物界、原生動物亞界、頂復(fù)門、孢子蟲綱、真球蟲目、弓形蟲科[1]。弓形蟲不受氣候和地理位置的限制，廣泛分布于世界各地，感染人和200多種動物。

不同國家或地區(qū)弓形蟲感染率差異較大，全球人群弓形蟲感染率在0.6%～94%[2]，我國人群弓形蟲感染率在1%～57.6%[3]。對于免疫功能良好的人群，弓形蟲感染不會產(chǎn)生臨床癥狀或癥狀比較輕微[4]，但如果孕婦感染弓形蟲，無論孕婦有無臨床癥狀，約有40%的孕婦會通過胎盤將弓形蟲傳染給胎兒，引發(fā)先天性感染，給胎兒的健康帶來極大的威脅[5]。此外，有研究表明，弓形蟲感染還可造成不孕不育[6]。

1 弓形蟲感染對人類生殖的影響及其機理

1.1 弓形蟲感染對人類生殖的影響 隨著弓形蟲研究的不斷深入，以及優(yōu)生優(yōu)育政策的不斷落實，“孕婦弓形蟲感染與不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況”之間的關(guān)系，被越來越多婦產(chǎn)科大夫、寄生蟲學(xué)研究者所關(guān)注。近年來，我國許多地區(qū)相繼開展了相關(guān)課題的研究，研究方案主要有兩種：一種是調(diào)查異常妊娠結(jié)局孕婦中弓形蟲感染的狀況，調(diào)查結(jié)果均顯示，弓形蟲IgM陽性人數(shù)所占比例，異常妊娠結(jié)局孕婦組與正常妊娠孕婦組相比有差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義；如果僅僅考慮IgG陽性一個因素，異常妊娠結(jié)局孕婦組人數(shù)所占比例與正常妊娠孕婦組相比則無統(tǒng)計學(xué)意義[7～10]。另一種是追蹤被弓形蟲感染的孕婦產(chǎn)生異常妊娠結(jié)局的狀況[11]，結(jié)果提示，急性感染組(IgM陽性)和活動性感染組(IgM和IgG均陽性)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率與對照組(IgM陰性)之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；而僅IgG陽性者與對照組(未被弓形蟲感染，即IgG和IgM均陰性)之間的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義。兩種調(diào)查方案均說明：① 弓形蟲感染與孕婦不良妊娠結(jié)局有關(guān)；② 弓形蟲IgM抗體與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系較IgG抗體更加密切。

1.2 弓形蟲感染影響人類生殖的機理 弓形蟲感染對人類生殖的影響，主要表現(xiàn)為不孕不育、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎停、出生缺陷(大多為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良、腦積水和致盲)等嚴(yán)重異常妊娠結(jié)局。對于弓形蟲感染對人類生殖的嚴(yán)重危害，很多專家、學(xué)者從組織器官、細(xì)胞直至分子水平等各層面進行了大量的實驗，來尋找造成這種危害的機理，為更有效地診斷和治療孕婦弓形蟲感染患者提供理論依據(jù)。

1.2.1 弓形蟲感染可導(dǎo)致生殖器官的炎癥性改變 急性、早期感染階段, 蟲體可通過血行播散至生殖器官, 引起盆腔、子宮內(nèi)膜和輸卵管等組織的炎癥性改變, 甚至引發(fā)婦科內(nèi)分泌失調(diào), 從而導(dǎo)致盆腔炎、不孕或?qū)m外孕[12]。因此, 弓形蟲感染是某些婦科疾病的致病原因之一。

1.2.2 弓形蟲感染可導(dǎo)致細(xì)胞或分子的改變 體外培養(yǎng)的細(xì)胞感染弓形蟲后，會引起白細(xì)胞介素-4(IL-4)和白細(xì)胞介素-10 mRNA(IL-10 mRNA)水平的顯著降低。在大鼠體內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)，早孕期弓形蟲感染的大鼠胎盤局部IL-4和IL-10表達水平的下降和干擾素-γ(IFN-γ)水平的升高可能參與了孕期弓形蟲感染所導(dǎo)致的不良妊娠的發(fā)病機制。楊連第等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，弓形蟲急性感染的雄性小鼠的生殖器官會發(fā)生明顯病變，導(dǎo)致少精甚至無精。楊瑞等[14]通過對雄性小鼠弓形蟲感染后生育能力的研究也發(fā)現(xiàn)，弓形蟲感染會引起細(xì)胞凋亡增加和血清睪酮水平下降。

研究還顯示，孕婦感染弓形蟲后在細(xì)胞免疫被激發(fā)的同時也會對胎兒組織造成一定的損傷。孕婦弓形蟲感染者血清檢查發(fā)現(xiàn)，干擾素-α(TNF-α)水平明顯升高，與正常同孕齡孕婦之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其機理可能是宮內(nèi)弓形蟲感染引起的炎癥反應(yīng)刺激巨噬細(xì)胞分泌大量的TNF-α，后者反過來刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素F2a(PGF2a)，對宮內(nèi)膜產(chǎn)生直接毒性作用，損害胎兒生長，甚至引起胎兒發(fā)育停止而流產(chǎn)[15]。

2 弓形蟲感染的診斷和防治

2.1 弓形蟲感染的診斷 弓形蟲可以侵襲幾乎所有人體的有核細(xì)胞，無組織器官選擇性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且大多無特異癥狀，這使弓形蟲感染的診斷比較困難，常常引起誤診或漏診。目前診斷弓形蟲感染的方法主要包括病原學(xué)檢查和免疫學(xué)診斷。

2.1.1 病原學(xué)檢查 病原學(xué)檢查具有確診意義，但檢出率不高。檢查標(biāo)本一般為急性感染者的胸水、腹水、眼房水、腦脊液和羊水等。主要采用直接涂片法、動物接種分離法和免疫酶染色法。

這三種方法中，直接涂片法最簡單，但檢出率最低，后兩種方法可提高檢出率，對直接涂片可疑者可配合使用。

2.1.2 免疫學(xué)診斷 為目前臨床診斷及大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查常用方法，可檢測IgG和IgM抗體，也可檢測弓形蟲循環(huán)抗原。若IgG、IgM均為陰性，提示未感染過弓形蟲，對弓形蟲無免疫力，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測；若僅lgM陽性，提示為弓形蟲急性感染；若僅弓形蟲IgG陽性，提示曾有弓形蟲感染史并已產(chǎn)生免疫力；若IgM、IgG 均為陽性，則表示既往感染復(fù)發(fā)，為活動性感染[7]。免疫學(xué)診斷可采用染色試驗(DT)、間接血凝試驗(IHA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)和間接免疫熒光抗體試驗(IFA)，其中酶聯(lián)免疫吸附試驗為目前最常用的診斷方法。

2.1.3 其他診斷技術(shù) 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)及其衍生物的DNA擴增技術(shù)等分子生物學(xué)檢測方法已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于個例診斷或食品衛(wèi)生監(jiān)測；借助腦CT掃描或磁共振對診斷腦弓形蟲病亦有輔助作用。

2.2 弓形蟲感染的防治 弓形蟲病疫苗成為當(dāng)前研究的熱點，但尚未完善，目前孕婦尚無法通過使用疫苗預(yù)防弓形蟲感染，所以對于先天性弓形蟲感染的預(yù)防主要是做好孕前及孕期的血清學(xué)篩查。

若孕婦僅呈弓形蟲lgM陽性，則提示為弓形蟲急性感染。如果這種感染發(fā)生在妊娠早期，應(yīng)終止妊娠；如果發(fā)生在妊娠中、晚期，則應(yīng)在分娩時檢測新生兒臍血清弓形蟲IgM，確定有無宮內(nèi)感染。若孕婦僅呈弓形蟲IgG陽性，則提示孕婦曾有弓形蟲感染史并已產(chǎn)生免疫力。對于弓形蟲檢查呈陰性的婦女，應(yīng)從以下幾個方面入手，預(yù)防在妊娠期間發(fā)生感染：①注意飲食衛(wèi)生，魚、肉、蛋、奶要充分煮熟[16]；② 貓要養(yǎng)在家里，喂熟食或成品貓糧，不讓它們在外捕食；③要注意日常衛(wèi)生，每天清除貓的糞便或接觸動物排泄物后要認(rèn)真洗手。

對急性期患者應(yīng)及時進行藥物治療，但尚無理想的特效藥物。乙胺嘧啶、磺胺類對增殖期弓形蟲有抑制生長的作用，但副作用較大，且有致畸風(fēng)險。螺旋霉素毒性低，具有口服吸收迅速、維持時間長、器官分布濃度高和不良反應(yīng)少等優(yōu)點，是孕婦的首選藥。