烏云塔娜 劉玲玲 趙 勇 王藹明,*

1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(通遼，028000)；2.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院生殖中心

·臨床研究·

宮腹腔鏡聯(lián)合診治女性不孕癥461例臨床療效分析

烏云塔娜1劉玲玲2趙 勇2王藹明2,*

1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(通遼，028000)；2.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院生殖中心

目的：探討宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在女性不孕癥診斷治療價值以及術(shù)后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素。方法：回顧性分析2008年1月～2014年5月因不孕癥在海軍總醫(yī)院行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查和手術(shù)治療的患者461例,宮腹腔鏡下評估不孕癥病因、術(shù)后電話隨訪妊娠情況、妊娠結(jié)局，比較原發(fā)性不孕癥和繼發(fā)性不孕癥的妊娠率，觀察年齡和盆腔粘連程度對妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果：461例不孕癥患者中，原發(fā)性不孕225例(48.8%)，繼發(fā)性不孕236例(51.2%)。不孕癥的主要原因是盆腔粘連54.5%(251例)、輸卵管阻塞50.8%(234例)、子宮內(nèi)膜異位癥157例(34.1%)。盆腔粘連、輸卵管阻塞和宮腔粘連發(fā)生率繼發(fā)生不孕癥高于原發(fā)性不孕癥，生殖器結(jié)核僅發(fā)生于原發(fā)性不孕者，其他不孕因素兩者之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后隨訪率為85.25%。術(shù)后自然妊娠50.6%，原發(fā)性不孕患者的妊娠率為49.5%，繼發(fā)性不孕患者的妊娠率為51.8%，妊娠時間主要集中在術(shù)后1年內(nèi)，足月分娩43.8%。20～30歲年齡組的妊娠率(54.9%)高于31～43歲組(45.5%)(P<0.05)。無盆腔粘連、輕、中度粘連者和重度粘連者的妊娠率分別為61.5%、54.8%、40.6%和18.9%，無盆腔粘連者妊娠率和足月分娩率明顯高于盆腔粘連者(P<0.05)；盆腔粘連組中輕、中度粘連者妊娠率和足月分娩率與重度粘連者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，輕度和中度粘連間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能更加直觀的評估不孕癥病因，同時可針對病因進行相應(yīng)治療，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，能提高不孕患者的臨床妊娠率和足月分娩率，對女性不孕癥的診斷與治療有重要臨床價值。

宮腹腔鏡聯(lián)合檢查；不孕癥；妊娠率；足月分娩率

不孕癥病因復(fù)雜，其中女性因素占40%～55%、男方因素占30%～40%、雙方因素占10%、不明原因占10%[1]，我國發(fā)病率約為7%～10%[2]。目前，常規(guī)檢查尚不能明確不孕癥病因，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在全面了解盆腔和宮腔內(nèi)病變的同時能進行針對性治療，在診治女性不孕癥方面發(fā)揮著重要作用。本文對因不孕癥在本院行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查的患者資料進行回顧性分析，探討不孕癥病因及術(shù)后妊娠率、妊娠結(jié)局以及妊娠時間。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月～2014年5月因不孕癥在中國人民解放軍海軍總醫(yī)院行宮腹腔鏡聯(lián)合診治的患者461例，其中原發(fā)性不孕癥225例(48.81%)，繼發(fā)性不孕癥236例(51.19%)；年齡30.3±3.9(20～43)歲，不孕3.3±2.7(1～19)年。均接受宮腹腔鏡聯(lián)合檢查和治療， 治療后至少一側(cè)輸卵管通暢；排除男方因素不孕、生殖道畸形，雙側(cè)輸卵管復(fù)通失敗或切除者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備及麻醉 手術(shù)前常規(guī)檢查及準備，排除手術(shù)禁忌證，簽署知情同意書。所有患者均月經(jīng)干凈后3～7d手術(shù)，行氣管插管全麻后，患者行膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.2 置腹腔鏡 在臍上或臍輪下緣穿刺放入Trocar套管針，形成CO2氣腹，于下腹兩側(cè)各做一個5mm切口，置腹腔鏡探查并行相應(yīng)手術(shù)處理，盆腔粘連患者分離粘連，盡量恢復(fù)盆腔各臟器正常形態(tài)。有輸卵管傘端粘連、積水患者行修復(fù)整形或造口術(shù)；有輸卵管系膜囊腫者行剝除術(shù)；對輸卵管間質(zhì)部梗阻者腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下COOK導(dǎo)絲復(fù)通，復(fù)通術(shù)后再行輸卵管間質(zhì)部插管行美藍通液，明確復(fù)通效果。傘端開口處見美藍液流出，則表示手術(shù)疏通成功。若復(fù)通失敗，根據(jù)嚴重程度考慮是否行IVF助孕或切除輸卵管。對于嚴重積水，功能喪失者征求患者同意后行輸卵管結(jié)扎術(shù)或切除術(shù)。雙側(cè)輸卵管復(fù)通失敗或者切除者均不納入本研究。子宮內(nèi)膜異位病灶行病灶電凝術(shù)或囊腫剝除術(shù)，卵巢良性腫瘤剝除術(shù)等。

1.2.3 置宮腔鏡 經(jīng)宮頸置入宮腔鏡，在腹腔鏡和宮腔鏡下觀察宮腔內(nèi)形態(tài)和內(nèi)膜情況，根據(jù)宮腔病變行宮腔粘連分解術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)+診刮術(shù)、子宮縱隔電切除術(shù)、影響妊娠的粘膜下肌瘤行肌瘤剔除術(shù)等。

1.3 效果評價

1.3.1 輸卵管通暢度 ①通暢，輸卵管注入美蘭溶液無阻力，傘端見美蘭液流出，輸卵管無局部膨大；②通而不暢，注入美蘭液有輕度阻力、加壓推美蘭輸卵管先膨大再見美蘭液從傘端流出；③阻塞，阻力大，輸卵管無充盈，注液未見傘端有美蘭液流出，或者美蘭液自宮角流出。

1.3.2 盆腔粘連評分標準[3]①粘連程度，疏松1分，中度致密2分，重度致密3分；②范圍，2～6cm 1分，>6～10cm 2分，>10cm 3分；③直腸子宮陷窩，無封閉0分，部分封閉為1分，完全封閉為2分；④雙側(cè)輸卵管，無粘連0分，單側(cè)粘連1分，雙側(cè)粘連2分；⑤雙側(cè)輸卵管傘端，無閉鎖0分，單側(cè)閉鎖1分，雙側(cè)閉鎖2分；⑥雙側(cè)卵巢，無粘連0分，單側(cè)粘連1分，雙側(cè)粘連2分。各項評分相加：輕度粘連2～5分，中度粘連6～9分，重度粘連10～14分。

1.4 隨訪

術(shù)后1個月開始門診及電話隨訪，均隨訪1～2年，了解患者妊娠情況、妊娠結(jié)局以及妊娠時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0進行統(tǒng)計分析，組間計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1宮腹腔鏡聯(lián)合診斷不孕癥病因情況

統(tǒng)計結(jié)果表明，女性不孕的主要病因由盆腔粘連54.45%(251/461),輸卵管阻塞50.76%(234/461)和子宮內(nèi)膜異位癥34.06%(157/461)組成。其中，盆腔粘連、輸卵管阻塞、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核在原發(fā)性不孕癥和繼發(fā)性不孕癥中存在差異(P<0.05)。本研究中有15例為不明原因不孕外，其他均有1至多個不孕因素。

表1 原發(fā)和繼發(fā)不孕的病因診斷比較[例(%)]

2.2 宮腹腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)局

461例患者中393例獲得隨訪，隨訪率85.24%，自然妊娠率為50.64%(199/393)，足月分娩率為43.76%。年齡在20～30歲組的妊娠率(54.88%)高于31～43歲組(45.51%)；隨著粘連程度的加重，妊娠率有逐漸下降的趨勢；腔粘連者流產(chǎn)和異位妊娠率高于無粘連者(P<0.05)；盆腔輕、中度粘連者妊娠率和足月分娩率與重度粘連者比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，輕度和中度粘連間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.4 宮腹腔鏡術(shù)后妊娠時間分布

隨訪93例患者中199例妊娠，其中術(shù)后<6個月妊娠96例(48.24%)，6～12個月妊娠69例(34.67%),累積1年妊娠165例(82.91%)；1年后妊娠34例(17.09%)。

表2 各種不孕因素宮腹腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

女性不孕癥病因復(fù)雜，25%的不孕癥患者有>1個不孕因素[1]。本研究中，盆腔粘連、輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致女性不孕癥的三大主要因素，這與國外一些研究結(jié)果相似[4-6]。臨床上一些盆腔疾病很難在常規(guī)盆腔檢查中發(fā)現(xiàn)[7]。傳統(tǒng)的輸卵管造影檢查也不能準確判斷盆腔及宮腔內(nèi)的小病變，對判斷輸卵管周圍組織粘連的準確率明顯低于腹腔鏡檢查。還有報道稱，單純宮腔鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生率為1.65%[8]，腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡操作并發(fā)癥可明顯下降[9]。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能在診斷的同時兼具治療，恢復(fù)正常組織結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)并發(fā)癥，增加術(shù)后妊娠率，妊娠結(jié)局理想。

3.1 不孕癥病因分析

有研究顯示，盆腔粘連是女性不孕癥的首要原因[6]。90%以上的不明原因不孕癥與盆腔粘連有關(guān)[10]。本文結(jié)果顯示，54.45%的不孕患者有盆腔粘連，繼發(fā)性不孕癥盆腔粘連發(fā)生率高于原發(fā)性不孕癥。其中重度粘連在原發(fā)、繼發(fā)性不孕中差異更明顯。在宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)下分離粘連，恢復(fù)盆腔正常解剖關(guān)系，不僅能提高手術(shù)成功率，還避免了開腹手術(shù)帶來的術(shù)后再粘連的發(fā)生。

輸卵管阻塞是造成不孕的第二大因素，本文原發(fā)性不孕癥和繼發(fā)性不孕癥輸卵管阻塞發(fā)生率分別為45.78%和55.51%。輸卵管阻塞通常是由于盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔手術(shù)后的損傷引起[11]。傳統(tǒng)的輸卵管造影檢查不能準確的判斷盆腔及宮腔內(nèi)的小病變，漏診率達32.12%[12]。Kasius等[13]的研究也表明，HSG對判斷輸卵管近端阻塞的準確率為70%，但對判斷輸卵管周圍組織粘連的準確率只有11%，明顯低于腹腔鏡檢查。單純腹腔鏡或?qū)m腔鏡對某些疾病的診斷與治療有一定的局限性，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能互相彌補不足，全面評估盆腔及宮腔病變，并進行相應(yīng)治療。

子宮內(nèi)膜異位癥是不孕癥第三大病因。有研究表明，25%～50%的不孕癥患者合并子宮內(nèi)膜異位癥，而30%～50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者合并不孕[14]。腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標準[15]。腹腔鏡手術(shù)不僅可以清楚地觀察到子宮內(nèi)膜異位病灶，還可以分離粘連并恢復(fù)輸卵管、卵巢、子宮等盆腔臟器的正常解剖關(guān)系，也可以緩解患者的痛經(jīng)及慢性盆腔痛等癥狀，有利于提高受孕率。

除上述三大病因外，本文資料中子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮畸形、PCOS、宮腔粘連、輸卵管系膜囊腫、卵巢良性腫瘤、生殖器結(jié)核等依次是造成不孕癥的病因。其中子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率最高，子宮畸形中縱隔子宮發(fā)生率最高，這與Nayak 等[16]的研究結(jié)果一致。有研究表明，縱隔子宮切除后妊娠結(jié)局(足月分娩率80% 、早產(chǎn)率5%、妊娠丟失率15%)比處理前(妊娠丟失率80%、早產(chǎn)率10%、足月分娩率10%)明顯改善。繼發(fā)性不孕患者中宮腔粘連發(fā)生率明顯高于原發(fā)性不孕患者，這與患者多次人工流產(chǎn)史或?qū)m內(nèi)膜結(jié)核有關(guān)[17]。生殖器結(jié)核僅發(fā)生于原發(fā)性不孕癥，這主要是由于輸卵管黏膜被破壞或粘連、功能喪失，內(nèi)膜結(jié)核主要影響受精卵著床。

3.2 術(shù)后妊娠率相關(guān)因素分析

393例隨訪患者中自然妊娠率為50.64%，足月分娩率為43.76%。20～30歲年齡組的自然妊娠率明顯高于31～43歲組。因此，女性年齡是生育力的重要決定因素。所以，在臨床上對≤30歲不孕癥患者可以建議其先行宮腹腔鏡評估與診治。對年齡較大者可根據(jù)患者的病情、術(shù)中雙側(cè)輸卵管通常情況及損傷程度、卵巢儲備功能等進行綜合評估，決定是否行輔助生殖技術(shù)助孕。

本文結(jié)果顯示，隨著粘連程度的加重，妊娠率有逐漸下降的趨勢。盆腔粘連組中輕、中度粘連者妊娠率和足月分娩率高于重度粘連者，無盆腔粘連者妊娠率和足月分娩率明顯高于盆腔粘連者。說明盆腔粘連對妊娠結(jié)局的影響很大。分析其原因：輕度粘連未破壞輸卵管的結(jié)構(gòu)和走形，而中、重度粘連可使輸卵管扭曲、變形、管壁增厚硬化、黏膜被破壞、傘端粘連閉鎖或輸卵管積水，導(dǎo)致輸卵管阻塞，從而影響妊娠。而且重度粘連者輸卵管內(nèi)部生理功能已嚴重損傷，很難恢復(fù)輸卵管正常解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)效果欠佳。因此，宮腹腔鏡下分離盆腔粘連，充分暴露輸卵管、卵巢、子宮及盆腔結(jié)締組織，盡量恢復(fù)盆腔正常解剖形態(tài)和功能，能提高妊娠率和足月分娩率，而且能降低早期流產(chǎn)和異位妊娠的發(fā)生。

3.3 術(shù)后妊娠時間分析

199例自然妊娠中術(shù)后1年內(nèi)妊娠占82.91%，說明妊娠多集中在術(shù)后1年內(nèi)。因此建議患者術(shù)后1年內(nèi)，甚至6個月內(nèi)盡早試孕，可提高受孕率。如果術(shù)后1年后仍未成功受孕者，年輕、病情較輕者可行輸卵管檢查，如輸卵管通暢可以繼續(xù)指導(dǎo)妊娠；如果患者年齡較大、卵巢儲備功能低下、粘連復(fù)發(fā)或輸卵管功能嚴重受損，建議患者盡早行IVF-ET助孕，以避免錯過最佳生育年齡。

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能安全、有效、全面的評估不孕癥患者盆腔、宮腔情況，在檢查的同時對盆腔、輸卵管、宮腔病變進行相應(yīng)的治療，并發(fā)癥少、漏診率低、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、術(shù)后妊娠結(jié)局理想，還可改善盆腔環(huán)境，為輔助生殖治療創(chuàng)造有利條件，對女性不孕癥的診治有重要的臨床價值。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

Clinical analysis of hysteroscopy combined with laparoscopy in the diagnosis and treatment of 461 infertility women

WUYUN Tana1,LIU Lingling2,ZHAO Yong2,WANG Aiming2*

1.Instituteofclinicalmedicine,InnerMongoliaUniversityfortheNationalities,Tongliao,InnerMongolia, 028000; 2.Reproductivecenter,NavyPLAGeneralHospital,Beijing

*Correspondingauthor:WANGAiming,Email:one_army@sina.com

Objective: To explore the value of hysteroscopy combined with laparoscopy for diagnosis and treatment of infertility women, and to study the relation factors on pregnancy outcomes of women after surgery. Methods: A retrospective study was conducted based on data of 461 infertility women from January, 2008 to May, 2014 at Navy General Hospital, who were all diagnosed and treated by hysteroscopy combined with laparoscopy. The data about pregnancy and pregnant outcomes of these women after surgery were collected by telephone. Pregnancy rates of women with primary infertility or secondary infertility were compared. And influence of age or pelvic adhesion on pregnancy outcome was also analyzed. Results: Among 461 women, there were 225 (48.8%) cases with primary infertility and 236 cases (51.2%) with secondary infertility. The main reasons of infertility included pelvic adhesions (251 cases, 54.5%), fallopian tube obstruction (234 cases, 50.8%), and endometriosis (157 cases, 34.1%). The rate of pelvic adhesions, fallopian tube obstruction and intrauterine adhesion of women with secondary infertility were higher than those of women with primary infertility. Genital tuberculosis only occurred in women with primary infertility (P<0.05). Other infertility reasons had no significant difference between women with primary infertility and women with secondary infertility. The total rate of follow-up after surgical was 85.25%. Rate of spontaneous conception after surgery was 50.6%, rate of pregnancy in women with primary infertility was 49.5%, and that in women with secondary infertility was 51.8%. Rate of term delivery was 43.8%. Pregnancy mainly occurred within 1 year after surgery. Pregnancy rate of women in 20 to 30 years old women was 54.9%, which was significant higher than that of women in 31 to 43 years old (45.5%)(P<0.05). Pregnancy rates of women with non pelvic adhesions, mild pelvic adhesions, moderate adhesions or severe adhesions was 61.5%、54.8%、40.6% and 18.9%, respectively. Both rate of pregnancy and term delivery of women with no pelvic adhesions were significant higher than those of women with pelvic adhesions (P<0.05). Rate of pregnancy and rate of term delivery in women with mild or moderate pelvic adhesions was significant higher than those of women with severe adhesions(P<0.05). However, there was no different between women with mild pelvic adhesions and women with moderate adhesions (P>0.05). Conclusion: Hysteroscopy combined with laparoscopy can evaluate the reason of infertility directly, and can deal with reasons for infertility women at the same time. Treatment by hysteroscopy combined with laparoscopy can short operation time, reduce trauma and increases rate of pregnancy and term delivery for infertility women. Hysteroscopy combined with laparoscopy has great valuable on diagnosing and treatment of infertility women.

Hysteroscopy combined with laparoscopy; Infertility women; Rate of pregnancy; Rate of term delivery

2015-11-16

2016-01-08

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.04

*通訊作者：one_army@sina.com