王文娟 ,南孟哲

(1.中央財(cái)經(jīng)大學(xué) 政府管理學(xué)院,北京 100081;2.中央財(cái)經(jīng)大學(xué) 統(tǒng)計(jì)與數(shù)學(xué)學(xué)院,北京 100081)

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回歸醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)：從“醫(yī)藥分開(kāi)”看醫(yī)療服務(wù)供給

王文娟1,南孟哲2

(1.中央財(cái)經(jīng)大學(xué) 政府管理學(xué)院,北京 100081;2.中央財(cái)經(jīng)大學(xué) 統(tǒng)計(jì)與數(shù)學(xué)學(xué)院,北京 100081)

本文在構(gòu)建中介變量模型并實(shí)證分析“醫(yī)藥分開(kāi)”對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給影響的基礎(chǔ)上，研究了優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給的政策建議。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)供給中存在的問(wèn)題源自?xún)蓚€(gè)分離：一是醫(yī)方剩余控制權(quán)與剩余索取權(quán)的分離；二是需求者與支付者角色的分離。前者解釋了效率不高的問(wèn)題，后者解釋了費(fèi)用較高的問(wèn)題。進(jìn)一步研究表明，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給亟需回歸醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)：把握關(guān)鍵要素，將改善醫(yī)院和醫(yī)生收入作為突破口；樹(shù)立正確導(dǎo)向，將理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系作為長(zhǎng)久之策；平衡各方利益，將財(cái)政補(bǔ)貼作為醫(yī)藥分開(kāi)的主要手段；掃除制度障礙，逐步消除不合理的合約形式。

醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)；影響因素；醫(yī)藥分開(kāi)；醫(yī)療服務(wù)供給

一、引　言

黨的十八大以來(lái)，黨和政府通過(guò)一系列政策舉措，逐步改善我國(guó)的公共服務(wù)供給。2012年11月，黨的十八大報(bào)告11次提到“公共服務(wù)”，并提出“使發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民”。2015年10月，黨的十八屆五中全會(huì)提出共享發(fā)展理念，共享發(fā)展是中國(guó)特色社會(huì)主義的本質(zhì)要求，必須堅(jiān)持發(fā)展為了人民、發(fā)展依靠人民、發(fā)展成果由人民共享，作出更有效的制度安排，使全體人民在共建共享發(fā)展中有更多獲得感，增強(qiáng)發(fā)展動(dòng)力，增進(jìn)人民團(tuán)結(jié)，朝著共同富裕方向穩(wěn)步前進(jìn)。同年11月，習(xí)近平總書(shū)記提出“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”，指出“社會(huì)政策要托底，就是要守住民生底線”；李克強(qiáng)總理為《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》撰文，指出增加公共產(chǎn)品和公共服務(wù)供給是中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的兩大引擎之一。2016年3月，“十三五”規(guī)劃強(qiáng)調(diào)“增加公共服務(wù)供給；堅(jiān)持普惠性、保基本、均等化、可持續(xù)方向，從解決人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題入手，增強(qiáng)政府職責(zé)，提高公共服務(wù)共建能力和共享水平”。一時(shí)間，“共享發(fā)展”、“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”、“社會(huì)政策托底”等成為公共服務(wù)供給研究領(lǐng)域的關(guān)鍵詞。

作為公共服務(wù)供給的重要組成部分，醫(yī)療服務(wù)供給在“十二五”期間取得了輝煌的成就：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2015年年末，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)較2010年末增加5.3萬(wàn)個(gè)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)增加229.3萬(wàn)張，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)增加215萬(wàn)人，增幅分別達(dá)到5.7%、47.9%和36.6%；重大疾病防控、國(guó)民健康行動(dòng)計(jì)劃、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃等持續(xù)推進(jìn)；居民健康狀況繼續(xù)改善，嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率等均提前實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)。然而，這些舉措與成就離“共享發(fā)展”、“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”的要求仍有較大差距：一是醫(yī)療服務(wù)供給尚不能滿足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展所激發(fā)的醫(yī)療服務(wù)需求，供求之間缺口巨大，解決供給不足的問(wèn)題仍是醫(yī)改的當(dāng)務(wù)之急[1]；二是資源配置扭曲導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的混亂，改革需要把輸出醫(yī)療資源的要素解放出來(lái)[2]；三是公立醫(yī)院改革仍是醫(yī)改的重中之重，牽住公立醫(yī)院這個(gè)牛鼻子，把醫(yī)院創(chuàng)收的機(jī)制破除了，一切問(wèn)題便迎刃而解[3]；四是改革涉及醫(yī)院內(nèi)部的利益結(jié)構(gòu)調(diào)整，更涉及整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的人力資源配置制度變革[4]等等。針對(duì)這些延續(xù)性的問(wèn)題，早在1997年國(guó)務(wù)院便開(kāi)始主導(dǎo)“醫(yī)藥分開(kāi)”；2002年國(guó)務(wù)院八部委聯(lián)合發(fā)文，提出“解決當(dāng)前存在的‘以藥養(yǎng)醫(yī)’問(wèn)題”；2009年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，將破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，明確了“醫(yī)藥分開(kāi)”的改革方向；2015年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開(kāi)”。那么，經(jīng)過(guò)近二十年的改革，“醫(yī)藥分開(kāi)”對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給產(chǎn)生了怎樣的影響？在解決醫(yī)療服務(wù)供給不足的問(wèn)題中發(fā)揮了怎樣的作用？本文將通過(guò)考察“醫(yī)藥分開(kāi)”對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的影響來(lái)回答這些問(wèn)題。本文剩余部分將作如下安排：第二部分從理論上闡述“醫(yī)藥分開(kāi)”、醫(yī)療服務(wù)供給的影響因素及評(píng)價(jià)方式，以及“醫(yī)藥分開(kāi)”對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的影響；第三部分構(gòu)建模型并實(shí)證分析“醫(yī)藥分開(kāi)”對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的影響，并在此基礎(chǔ)上展開(kāi)討論；第四部分總結(jié)并提出優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給的政策建議。

二、理論分析

(一)“醫(yī)藥分開(kāi)”的本質(zhì)與具體內(nèi)容

“醫(yī)藥分開(kāi)”的本質(zhì)是從醫(yī)院、醫(yī)生兩個(gè)層面切斷其與藥品之間的利益聯(lián)系，做到公立醫(yī)院利益與藥品脫鉤、醫(yī)生利益與藥品脫鉤，公立醫(yī)院不依靠藥品收入來(lái)維持日常運(yùn)行和發(fā)展，醫(yī)生不從開(kāi)具處方的藥品中獲取直接的經(jīng)濟(jì)利益[5]。“醫(yī)藥分開(kāi)”的具體內(nèi)容包含取消藥品加成和建立配套補(bǔ)償機(jī)制，其中建立補(bǔ)償機(jī)制包括增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和增加財(cái)政補(bǔ)貼兩個(gè)方面。因此，本文從取消藥品加成、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、增加財(cái)政補(bǔ)貼三個(gè)方面討論“醫(yī)藥分開(kāi)”政策：一是醫(yī)療費(fèi)用中藥品所占比例過(guò)高是不爭(zhēng)的事實(shí)，取消藥品加成切斷了醫(yī)院藥品銷(xiāo)售收入的經(jīng)濟(jì)利益，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用無(wú)序上漲起到一定抑制作用；二是取消掛號(hào)費(fèi)、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，更加合理地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員為患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；三是取消藥品加成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入帶來(lái)一定影響，醫(yī)院亟需補(bǔ)償以保證服務(wù)質(zhì)量，而增加財(cái)政補(bǔ)貼是改革試點(diǎn)中普遍采用的補(bǔ)償措施。

(二)醫(yī)療服務(wù)供給的影響因素及評(píng)價(jià)方式

影響醫(yī)療服務(wù)供給的因素主要包括投入產(chǎn)出因素、內(nèi)部管理因素和外部政策因素[6]。投入產(chǎn)出因素上，郭曉日指出門(mén)診人均費(fèi)用、出院者人均醫(yī)藥費(fèi)用與醫(yī)院效率負(fù)相關(guān)，病床使用率、床日成本對(duì)醫(yī)院效率有積極影響[7]。戴平生指出個(gè)人衛(wèi)生支出比例的提高傾向于增加衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位冗余值，可能造成更多衛(wèi)生資源的浪費(fèi)[8]。內(nèi)部管理因素上，卞鷹等研究發(fā)現(xiàn)獎(jiǎng)金制度、人員聘任、競(jìng)爭(zhēng)上崗、全員目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施對(duì)醫(yī)院?jiǎn)卧杀?、住院日和DEA均有顯著作用[6]。Yasar A. Ozcan等指出營(yíng)利性護(hù)理院效率比非營(yíng)利性護(hù)理院效率高，大規(guī)模護(hù)理院比小規(guī)模護(hù)理院效率更高，控制規(guī)模和所有權(quán)不變，政府補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃可以提高效率[9]。外部政策因素上，林皓等指出政府投入占醫(yī)院總支出比重下降、無(wú)法補(bǔ)償成本的情況下，醫(yī)院行為會(huì)發(fā)生扭曲，片面追求自身財(cái)務(wù)利益最大化[10]。Shen Yu-Chu通過(guò)研究美國(guó)來(lái)自預(yù)付費(fèi)制度(PPS)和衛(wèi)生維護(hù)組織(HMO)帶來(lái)的財(cái)政壓力，發(fā)現(xiàn)財(cái)政壓力對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有負(fù)面影響，這種影響在短期和中期尤為明顯[11]。Nikolaos Maniadakis等通過(guò)對(duì)英國(guó)90年代醫(yī)療內(nèi)部市場(chǎng)化改革效果研究，指出內(nèi)部市場(chǎng)化改革大大提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)能，但卻以質(zhì)量降低作為了代價(jià)，旨在創(chuàng)造動(dòng)機(jī)提高醫(yī)療服務(wù)供給效率的政策只對(duì)效率產(chǎn)生一次作用，而難以產(chǎn)生穩(wěn)定的長(zhǎng)期效應(yīng)[12]。

關(guān)于醫(yī)療服務(wù)供給的評(píng)價(jià)方式，學(xué)界廣泛地應(yīng)用DEA和SFA方法。Sherman首先將DEA方法應(yīng)用于醫(yī)院效率的分析中[13]，Wagstaff首先將SFA方法應(yīng)用到健康醫(yī)療領(lǐng)域的效率測(cè)量中[14]，兩種方法隨后被各個(gè)國(guó)家諸多學(xué)者廣泛應(yīng)用。但是DEA方法和SFA方法都只是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給技術(shù)效率的評(píng)價(jià)，即對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身投入產(chǎn)出的技術(shù)效率評(píng)價(jià)，欠缺對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給效率可及性、充足度以及配置效率等綜合的社會(huì)總效應(yīng)的評(píng)價(jià)。Patrick M.Bernet從消費(fèi)者視角對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給效率進(jìn)行了隨機(jī)前沿分析，使用DEA方法同時(shí)評(píng)價(jià)了醫(yī)療服務(wù)供給的技術(shù)效率和可及性，結(jié)果表明資源供給的可及性對(duì)社會(huì)總效應(yīng)有正向作用[15]。Gary D. Ferrier通過(guò)研究樣本醫(yī)院費(fèi)用效率、技術(shù)效率、分配效率和規(guī)模效率，指出技術(shù)效率和配置效率的低下都將導(dǎo)致費(fèi)用的增加，造成浪費(fèi)[16]。事實(shí)上，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)一般選取四個(gè)效率評(píng)估指標(biāo)：準(zhǔn)入壁壘、技術(shù)效率、供給充足度、分配效率。準(zhǔn)入壁壘指在接受醫(yī)療服務(wù)中遇到的障礙，比如價(jià)格、時(shí)間和交通因素；技術(shù)效率指在給定產(chǎn)出質(zhì)量和數(shù)量的情況下以最小的費(fèi)用來(lái)完成產(chǎn)出，一般用貨幣指標(biāo)衡量；供給充足度指給定效率和質(zhì)量要求，充足的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的可利用性，主要依賴(lài)財(cái)政補(bǔ)貼實(shí)現(xiàn)；配置效率指給定的資本和勞動(dòng)是否投入到社會(huì)上最有價(jià)值的地方，即資源利用是否達(dá)到帕累托有效，準(zhǔn)入壁壘和不充足的資源供給都會(huì)制約分配效率[17]。

(三)“醫(yī)藥分開(kāi)”對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的影響

“醫(yī)藥分開(kāi)”對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的影響存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者給出了積極的評(píng)價(jià)。YJ CHOU等通過(guò)總結(jié)臺(tái)灣“醫(yī)藥分開(kāi)”改革經(jīng)驗(yàn)，指出“醫(yī)藥分開(kāi)”政策可以有效降低藥品支出并且影響醫(yī)生開(kāi)方行為[18]。宋杰等通過(guò)研究北京試行醫(yī)藥分開(kāi)改革對(duì)醫(yī)患雙方的影響，指出門(mén)診患者次均費(fèi)用和次均藥費(fèi)均大幅下降，患者滿意度提高，并且患者就醫(yī)更加理性，專(zhuān)家號(hào)需求下降，專(zhuān)家有更多時(shí)間和精力為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[19]。另一部分學(xué)者給出了更加審慎的評(píng)價(jià)。徐敢指出“醫(yī)藥分開(kāi)”能直接產(chǎn)生使醫(yī)院用藥均衡數(shù)量下降的效果，但是對(duì)藥品價(jià)格虛高并未產(chǎn)生直接的效果[20]。李大平在分析藥價(jià)虛高成因時(shí)質(zhì)疑“醫(yī)藥分開(kāi)”的作用，指出供藥方和醫(yī)院的“變相協(xié)作”不能根本上切斷醫(yī)生處方與醫(yī)生經(jīng)濟(jì)利益的關(guān)系，不能解決藥價(jià)虛高[21]。蔣建華指出藥品加成政策只是醫(yī)療費(fèi)用高的表面原因，醫(yī)療費(fèi)用高的真正原因是醫(yī)療系統(tǒng)的壟斷，降低醫(yī)療費(fèi)用必須采取放松政府管制、引進(jìn)民間資本、維護(hù)醫(yī)療市場(chǎng)秩序等綜合措施，政府取消醫(yī)院藥品加成政策、增加對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)的做法在降低醫(yī)療費(fèi)用方面難以取得理想效果[22]。朱恒鵬指出不改革公立醫(yī)院的行政管理體制，不解決醫(yī)生的身份定位問(wèn)題，無(wú)論是取消藥品行政定價(jià)，還是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，都無(wú)法徹底解決藥價(jià)高、看病難、看病貴的難題[23]。

(四)醫(yī)療服務(wù)供給的優(yōu)化路徑

一是政府主導(dǎo)的路徑，世界衛(wèi)生組織指出財(cái)政補(bǔ)貼是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給者與需求者有效交流的關(guān)鍵，消費(fèi)由供給支付轉(zhuǎn)為需求支付、由隱性合同轉(zhuǎn)為顯性合同、由服務(wù)付費(fèi)轉(zhuǎn)向風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)支付都能夠有效降低醫(yī)療費(fèi)用[24]。曾雁冰指出加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投入力度、提高業(yè)務(wù)收入收益率實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的大幅度降低，可有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)[25]。G.A.Melnick等通過(guò)對(duì)比加利福尼亞州與美國(guó)其他地區(qū)情況，指出政府規(guī)制的管理式醫(yī)療比競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的管理更能夠改善醫(yī)療服務(wù)供給和規(guī)范醫(yī)生收入水平[26]。二是市場(chǎng)主導(dǎo)的路徑，詹國(guó)彬、王雁紅從英國(guó)NHS改革中得出啟示，醫(yī)療服務(wù)供給中引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主流趨勢(shì)，應(yīng)倡導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)中的顧客導(dǎo)向，提升醫(yī)療服務(wù)的回應(yīng)性并追求顧客滿意[27]。陳釗等指出只有在醫(yī)療籌資市場(chǎng)化的同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的市場(chǎng)化，才能徹底消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的同時(shí)緩解“看病難”與“看病貴”兩大矛盾，特別要在醫(yī)生的收入決定中充分引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制[28]。三是政府與市場(chǎng)有機(jī)結(jié)合的路徑。周志忍指出政府責(zé)任市場(chǎng)化的傾向應(yīng)予以校正，而公共服務(wù)提供機(jī)制的市場(chǎng)化改革不僅要堅(jiān)持，而且要加大力度；沒(méi)有管理制度和服務(wù)提供機(jī)制改革帶來(lái)的微觀效率的大幅度提高，即使政府財(cái)政投入擴(kuò)大數(shù)倍也不一定得到期望的結(jié)果，更不能從根本上解決社會(huì)公正問(wèn)題[29]。王延中、馮立果指出政府“甩包袱”的市場(chǎng)化改革只能解決“寡”的問(wèn)題，而不能解決“均”的問(wèn)題，建議繼續(xù)市場(chǎng)化改革，但政府必須鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)、打擊壟斷、維護(hù)好市場(chǎng)秩序，并承擔(dān)起公共衛(wèi)生和最低層次基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任[30]。

通過(guò)以上理論分析，筆者認(rèn)為：第一，當(dāng)前對(duì)于醫(yī)療服務(wù)供給的影響因素的研究缺乏系統(tǒng)性的總結(jié)，從而導(dǎo)致改革實(shí)踐中難以抓住關(guān)鍵影響因素并對(duì)癥下藥；第二，對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)供給效率的策略缺乏動(dòng)態(tài)研究，無(wú)論是政府主導(dǎo)、市場(chǎng)主導(dǎo)或者是兩者結(jié)合，都需要從動(dòng)態(tài)的視角看，針對(duì)不同階段不同情況應(yīng)有具體的政策引導(dǎo)；第三，研究提出的觀點(diǎn)缺乏針對(duì)性，部分研究指出提高政府補(bǔ)貼，卻沒(méi)有指明應(yīng)該補(bǔ)貼給誰(shuí)、以多大力度補(bǔ)貼；第四，缺少對(duì)醫(yī)院收入和醫(yī)生收入作用的研究，很多研究對(duì)醫(yī)院收入和醫(yī)生收入避而遠(yuǎn)之，然而理順醫(yī)院和醫(yī)生收入是醫(yī)改的關(guān)鍵所在，醫(yī)院收入、醫(yī)生收入問(wèn)題不可回避。因此，本文將引入醫(yī)院收入和醫(yī)生收入作為中介變量，從充足度、可及性、技術(shù)效率、配置效率四個(gè)維度對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給效率進(jìn)行系統(tǒng)地研究，揭示“醫(yī)藥分開(kāi)”政策的傳導(dǎo)機(jī)制，并結(jié)合我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給現(xiàn)狀，提出具體的政策建議。

三、模型設(shè)定與實(shí)證分析

(一)模型設(shè)定

如上文所述，為了揭示醫(yī)院收入和醫(yī)生收入在醫(yī)藥分開(kāi)改革政策中的作用機(jī)制，本文參照Mark Pauly[31]、徐敢[20]等人的研究建立中介變量模型。用x1,x2,x3分別表示門(mén)診次均藥費(fèi)，掛號(hào)費(fèi)，財(cái)政衛(wèi)生支出；m1,m2分別表示平均每所綜合醫(yī)院年收入和醫(yī)師年人均收入；y1,y2,y3,y4分別表示衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比，總診療人數(shù)，門(mén)診次均費(fèi)用，病床使用率，依次建立回歸方程并建立結(jié)構(gòu)方程組：

yj=πij+cxi+εij(i=1,2,3;j=1,2,3,4)

(1)

mk=πik+axi+εik(i=1,2,3;k=1,2)

(2)

yj=πijk+c′xi+bmk+εijk(i=1,2,3;j=1,2,3,4;k=1,2)

(3)

在回歸的基礎(chǔ)上檢驗(yàn)系數(shù)、構(gòu)造soble統(tǒng)計(jì)量，判斷y1,y2在結(jié)構(gòu)方程組中的中介效應(yīng)。

(二)實(shí)證分析

本文以2002—2012年為研究時(shí)間段，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。研究使用SPSS17.0軟件進(jìn)行外生潛變量、內(nèi)生潛變量以及觀測(cè)變量之間的回歸分析，進(jìn)一步對(duì)回歸系數(shù)進(jìn)行sobel檢驗(yàn)，研究統(tǒng)一選取90%的置信度對(duì)模型各項(xiàng)假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)。同時(shí)，本研究使用Amos17.0軟件進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建與分析。圖1顯示的是醫(yī)藥分開(kāi)三個(gè)維度分別對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生收入影響的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)，以及醫(yī)院和醫(yī)生收入分別對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給四個(gè)效率維度影響的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)。

圖1　回歸的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)

1．醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生收入的影響。結(jié)果顯示，醫(yī)藥分開(kāi)政策的三個(gè)構(gòu)面對(duì)醫(yī)院收入和醫(yī)生收入均產(chǎn)生了顯著正效應(yīng)。其中，門(mén)診次均藥費(fèi)產(chǎn)生的影響最大，而財(cái)政衛(wèi)生支出產(chǎn)生的影響效應(yīng)最小。這與我國(guó)“以藥養(yǎng)醫(yī)”和財(cái)政衛(wèi)生補(bǔ)助不足的實(shí)際情況是相符的，在沒(méi)有實(shí)施“醫(yī)藥分開(kāi)”政策的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生收入的主要影響因素是藥品收入，其次是掛號(hào)費(fèi)，最后是財(cái)政衛(wèi)生支出。此外，門(mén)診次均藥費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、財(cái)政衛(wèi)生支出對(duì)醫(yī)院收入產(chǎn)生的影響比對(duì)醫(yī)生收入產(chǎn)生的影響大，這反映了我國(guó)公立醫(yī)院管辦不分、醫(yī)院收入捆綁醫(yī)生收入的現(xiàn)象。由于門(mén)診次均藥費(fèi)對(duì)醫(yī)院收入產(chǎn)生的影響比對(duì)醫(yī)生收入產(chǎn)生的影響大，醫(yī)院因?yàn)槿∠幤芳映墒艿降膿p失將比醫(yī)生更大。同理，掛號(hào)費(fèi)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生收入產(chǎn)生的影響比財(cái)政衛(wèi)生支出產(chǎn)生的影響大，所以實(shí)施“醫(yī)藥分開(kāi)”政策后，通過(guò)增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)貼醫(yī)院和醫(yī)生收入會(huì)比衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)貼更有效。

2．醫(yī)院和醫(yī)生收入對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的影響。結(jié)果顯示，醫(yī)院總收入和醫(yī)師年人均收入分別對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給效率四個(gè)維度的度量指標(biāo)都產(chǎn)生了顯著正向效應(yīng)。其中，醫(yī)院收入對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給效率充足度的影響比醫(yī)生收入更大，而醫(yī)生收入在可及性、技術(shù)效率和配置效率三維度的影響比醫(yī)院收入大。說(shuō)明當(dāng)前情況下，補(bǔ)貼醫(yī)生比補(bǔ)貼醫(yī)院更能夠提升配置效率，但不利于增加總供給和控制費(fèi)用。

3．醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的影響。結(jié)果顯示，醫(yī)藥分開(kāi)政策的三個(gè)構(gòu)面分別對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給效率的四個(gè)構(gòu)面產(chǎn)生了顯著的間接正效應(yīng)。具體而言，門(mén)診次均藥費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)和財(cái)政衛(wèi)生支出分別對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給充足度、可及性、技術(shù)效率和配置效率均產(chǎn)生顯著影響。醫(yī)藥分開(kāi)政策通過(guò)醫(yī)院和醫(yī)生收入的中介作用，產(chǎn)生的最顯著效應(yīng)是總診療人數(shù)的變化，即改革最突出的效果是提升了可及性，“看病難”的問(wèn)題將得以緩解。此外，綜合考慮財(cái)政衛(wèi)生補(bǔ)助對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生收入的影響，醫(yī)院和醫(yī)生收入對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給充足度影響的乘數(shù)效應(yīng)，相比補(bǔ)助醫(yī)生，補(bǔ)助醫(yī)院將對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給充足度產(chǎn)生更顯著的效果。

4．醫(yī)院和醫(yī)生收入的中介效應(yīng)。表1顯示的是醫(yī)院和醫(yī)生收入的中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)果表明醫(yī)院和醫(yī)生收入在醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給效率影響的部分維度下中介效應(yīng)顯著。醫(yī)院收入(m1)和醫(yī)生收入(m2)在醫(yī)藥分開(kāi)三個(gè)維度(x1，x2，x3)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給可及性即總診療人數(shù)(y2)的影響中均表現(xiàn)出顯著的中介效應(yīng)。如果降低門(mén)診次均藥費(fèi)，但醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和財(cái)政衛(wèi)生補(bǔ)助沒(méi)有滿足醫(yī)院和醫(yī)生收入增長(zhǎng)的訴求，總診療人數(shù)就不會(huì)按計(jì)劃調(diào)整，醫(yī)療服務(wù)供給的可及性也不會(huì)改善。此外，醫(yī)院和醫(yī)生收入(m1，m2)在財(cái)政衛(wèi)生支出(x3)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給效率四個(gè)維度(y1，y2，y3，y4)的影響中均表現(xiàn)出顯著中介效應(yīng)。說(shuō)明醫(yī)院和醫(yī)生受到有效的財(cái)政補(bǔ)助時(shí)，將對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給產(chǎn)生顯著作用；否則，醫(yī)療供給主體(即醫(yī)院和醫(yī)生)就不能提供高效的醫(yī)療服務(wù)。另外，醫(yī)生收入(m2)在掛號(hào)費(fèi)(x2)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給配置效率(y4)的影響中表現(xiàn)出完全中介效應(yīng)，說(shuō)明通過(guò)掛號(hào)費(fèi)改革、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)可以提高醫(yī)生收入，從而使得醫(yī)生勞動(dòng)力資源、醫(yī)療設(shè)備資源投入到更有價(jià)值的地方。

表1　中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果

同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院收入(m1)在取消藥品加成(x1)和增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)(x2)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的充足度(y1)、技術(shù)效率(y3)、配置效率(y4)的影響路徑下中介效應(yīng)并不顯著，醫(yī)生收入(m2)在取消藥品加成(x1)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的充足度(y1)、技術(shù)效率(y3)、配置效率(y4)，以及增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)(x2)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的充足度(y1)、技術(shù)效率(y3)的影響路徑下中介效應(yīng)均不顯著。進(jìn)一步說(shuō)明，當(dāng)前情況下，取消藥品加成和增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，對(duì)于改善醫(yī)院和醫(yī)生收入狀況，進(jìn)而改善醫(yī)療服務(wù)供給的充足度、技術(shù)效率及配置效率的作用有限，現(xiàn)階段仍需維持和增加財(cái)政衛(wèi)生支出。

四、結(jié)論與建議

本文理論和實(shí)證分析表明，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的措施，相較財(cái)政補(bǔ)貼更有利于提升醫(yī)療服務(wù)供給效率；而現(xiàn)階段維持和增加財(cái)政補(bǔ)貼更有利于增加總供給和控制費(fèi)用。此外，醫(yī)院和醫(yī)生收入對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給效率有顯著影響，且在醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的影響中的中介效應(yīng)顯著；同時(shí)，對(duì)這兩個(gè)維度的研究表明，在當(dāng)前歷史條件下，補(bǔ)貼醫(yī)生比補(bǔ)貼醫(yī)院更有利于提升配置效率，但不利于增加總供給和控制費(fèi)用。本文認(rèn)為，之所以產(chǎn)生這樣的結(jié)果，主要源自醫(yī)療服務(wù)供給中的兩個(gè)分離：一是醫(yī)方剩余控制權(quán)與剩余索取權(quán)的分離；二是需求者與支付者角色的分離。前一個(gè)分離更多地表現(xiàn)為產(chǎn)權(quán)問(wèn)題，是根本問(wèn)題，解釋了效率不高的問(wèn)題；后一個(gè)分離更多地表現(xiàn)為制度問(wèn)題，是從屬問(wèn)題，解釋了費(fèi)用較高的問(wèn)題。兩者分離的直接影響是增加了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性。

其中，剩余控制權(quán)與剩余索取權(quán)的分離又表現(xiàn)為兩個(gè)方面：一是醫(yī)方掌握剩余控制權(quán)，而政府掌握剩余索取權(quán)；二是醫(yī)生掌握剩余控制權(quán)，而醫(yī)院掌握剩余索取權(quán)。這就是為什么醫(yī)院和醫(yī)生收入成為優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給的決定因素之一，而補(bǔ)貼醫(yī)生更有利于提升效率的原因所在。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)的行政定價(jià)，在限制醫(yī)院和醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)供給上的選擇的同時(shí)，具有對(duì)特定醫(yī)療服務(wù)供給的導(dǎo)向性。此外，醫(yī)生與醫(yī)院之間的聲譽(yù)機(jī)制和責(zé)任機(jī)制倒掛，行政手段建立的醫(yī)院聲譽(yù)耗散了醫(yī)生本身的聲譽(yù)，行政手段形成的醫(yī)院責(zé)任分散了醫(yī)生應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。醫(yī)生賴(lài)以謀求高收入的兩大重要因素——聲譽(yù)和責(zé)任，難以由自身掌控。然而，聲譽(yù)和責(zé)任必須依托具體的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)生直接供給而非醫(yī)院。然而，醫(yī)院作為醫(yī)生群體的一個(gè)非人格化的“醫(yī)生”代表，承擔(dān)了為醫(yī)生謀求高收入、同時(shí)分散責(zé)任的角色；而作為醫(yī)院管理層，則通過(guò)掌握“渠道”獲得了相較其他醫(yī)生更高的收入。我們認(rèn)為正是醫(yī)生這些以減少自身收入租值耗散為目的的不規(guī)范行為，造成了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)、藥品行業(yè)不合理的資源配置[32]。

需求者和支付者角色的分離也表現(xiàn)為兩個(gè)方面：一是醫(yī)保和政府補(bǔ)貼的支付功能；二是醫(yī)院本身的支付功能。而這也是為什么相較于增加財(cái)政衛(wèi)生補(bǔ)貼，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系更能夠提升醫(yī)院和醫(yī)生收入；而在當(dāng)前條件下財(cái)政補(bǔ)貼仍是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給的最有效方式的原因所在。醫(yī)保和政府補(bǔ)貼無(wú)疑是現(xiàn)代社會(huì)的重要標(biāo)志，然而，其所具有的“花別人的錢(qián)為其他人辦事”的屬性，使其社會(huì)效益遠(yuǎn)高于經(jīng)濟(jì)效益。本文認(rèn)為，提高社保和政府補(bǔ)貼的經(jīng)濟(jì)效益，亟需實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需求者與支付者的統(tǒng)一，即“花自己的錢(qián)為自己辦事”。因此，享受醫(yī)保和政府補(bǔ)貼的需求者，要么支付了相應(yīng)的價(jià)格，要么付出了相應(yīng)的代價(jià)，如排隊(duì)、接受公益性宣傳等。同時(shí)，政府應(yīng)立足將這一支出項(xiàng)向收益項(xiàng)轉(zhuǎn)變，發(fā)揮社保和政府補(bǔ)貼人群巨大的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)發(fā)其經(jīng)濟(jì)價(jià)值，通過(guò)“交叉補(bǔ)貼”的方式，提高醫(yī)保和政府補(bǔ)貼的收益。此外，醫(yī)院本身所具有的支付功能，模糊了醫(yī)療責(zé)任應(yīng)對(duì)的需求者和支付者。在醫(yī)療服務(wù)整體處于“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療”階段的歷史背景下，醫(yī)療責(zé)任應(yīng)對(duì)的需求者和支付者應(yīng)為醫(yī)生，通過(guò)行政手段將醫(yī)生捆綁在醫(yī)院，模糊了這一責(zé)任的歸屬，甚至使得醫(yī)療服務(wù)的需求者成為這一責(zé)任的承擔(dān)者之一。因此，引入第三方評(píng)估和保險(xiǎn)主體，回歸醫(yī)療責(zé)任的本質(zhì)屬性，對(duì)于發(fā)揮其在醫(yī)療資源配置中的作用具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

基于此，本文認(rèn)為，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給亟需回歸醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)，彌補(bǔ)兩個(gè)分離。具體來(lái)說(shuō)，就是要把握關(guān)鍵要素，堅(jiān)持正確導(dǎo)向，平衡各方利益，掃除制度障礙。

一是把握關(guān)鍵要素，將改善醫(yī)院和醫(yī)生收入作為突破口。醫(yī)生收入分配制度影響整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的績(jī)效。新醫(yī)改要從根本上瓦解“以藥養(yǎng)醫(yī)”，就需要將改善醫(yī)院和醫(yī)生收入作為醫(yī)改的重要目標(biāo)之一。政府應(yīng)逐步放開(kāi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的管制，盡可能增加醫(yī)院和醫(yī)生的選擇，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、通過(guò)供需關(guān)系調(diào)節(jié)，將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)生收入與當(dāng)?shù)厥杖敕峙錉顩r相協(xié)調(diào)。參照發(fā)達(dá)及新興國(guó)家或地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平和醫(yī)生收入水平，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)在我國(guó)特定社會(huì)條件下的重要地位，劃定具有“底線公平”意義的階段性醫(yī)療服務(wù)水平，“底線”之上的部分，由醫(yī)院和醫(yī)生依據(jù)市場(chǎng)規(guī)律自行決定。此外，扭轉(zhuǎn)不合理的聲譽(yù)機(jī)制和責(zé)任機(jī)制。順應(yīng)新的歷史發(fā)展潮流，尤其是“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療”向“精準(zhǔn)醫(yī)療”的轉(zhuǎn)變、零邊際成本社會(huì)和共享經(jīng)濟(jì)時(shí)代的到來(lái)，提升醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)供給中的主體地位，調(diào)動(dòng)其維護(hù)聲譽(yù)、承擔(dān)責(zé)任的積極性，逐步提升醫(yī)生在剩余索取權(quán)上的優(yōu)先性，從而改善醫(yī)生“減少人力資源使用”、“拓展人力資源使用”或者“轉(zhuǎn)讓人力資源使用”等不規(guī)范現(xiàn)象。

二是樹(shù)立正確導(dǎo)向，將理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系作為長(zhǎng)久之策。理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格雖然短期內(nèi)會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，但從長(zhǎng)期來(lái)看，將使價(jià)格維持在合理的均衡價(jià)格上。目前試點(diǎn)的掛號(hào)費(fèi)改革、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)等，本質(zhì)是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的探索。在醫(yī)藥分開(kāi)過(guò)程中，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革將比財(cái)政補(bǔ)助更加有效地改善醫(yī)院和醫(yī)生收入。這些舉措，為提升醫(yī)院和醫(yī)生收入創(chuàng)造了有效條件。

三是平衡各方利益，將財(cái)政補(bǔ)貼作為醫(yī)藥分開(kāi)的主要手段，且側(cè)重補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政府投入不單單是投入，更為重要的是一種推進(jìn)制度變革的杠桿[33]。醫(yī)藥分開(kāi)政策實(shí)施之初，取消藥品加成將使醫(yī)院面臨比醫(yī)生更嚴(yán)重的收入虧損，會(huì)直接影響到醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)，短期內(nèi)財(cái)政衛(wèi)生支出的補(bǔ)助對(duì)象應(yīng)主要指向醫(yī)院而非醫(yī)生，從而首先解決醫(yī)療服務(wù)供給不足、供需缺口巨大的問(wèn)題。但長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)，當(dāng)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)成熟以及價(jià)格體系健全以后，財(cái)政衛(wèi)生補(bǔ)助的對(duì)象應(yīng)該轉(zhuǎn)移指向醫(yī)生。財(cái)政補(bǔ)助醫(yī)生能夠更有效地提升醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率，在解決醫(yī)療服務(wù)供給不足的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)資源的有效配置。

四是掃除制度障礙，逐步消除不合理的合約形式。目前，醫(yī)方與政府之間、醫(yī)院與醫(yī)生之間存在諸如醫(yī)生編制問(wèn)題、職稱(chēng)評(píng)定問(wèn)題、醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)問(wèn)題，醫(yī)院與醫(yī)生間的聲譽(yù)機(jī)制與責(zé)任機(jī)制等，這些特定的形式，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生行為都產(chǎn)生了特定的導(dǎo)向。只有順應(yīng)歷史條件、技術(shù)條件的發(fā)展，適時(shí)改變不合理的合約形式，為醫(yī)療服務(wù)供給的優(yōu)化掃除制度障礙，才能更好地使全社會(huì)共享醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成果。

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責(zé)任編輯、校對(duì)：李斌泉

2016-05-30

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“基于交易費(fèi)用理論的我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制協(xié)同改革模式研究”(項(xiàng)目編號(hào)：71473284)。

王文娟(1965-)，女，山西省大同市人，管理學(xué)博士，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)政府管理學(xué)院副教授，研究方向：公共政策、公共衛(wèi)生管理；南孟哲(1994-)，女，陜西省富縣人，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)統(tǒng)計(jì)與數(shù)學(xué)學(xué)院學(xué)生，研究方向：數(shù)學(xué)與應(yīng)用數(shù)學(xué)。

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1002-2848-2016(04)-0012-07