王永　魏哲芬　陳如健

?

老年慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者檢測血清高敏C反應(yīng)蛋白和D-二聚體的臨床意義

王永魏哲芬陳如健

目的探討老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并2型糖尿病(T2DM)患者檢測血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和D-二聚體(D-D)的臨床意義。方法92例老年COPD急性加重期(AECOPD)合并T2DM患者為觀察一組，92例單純AECOPD患者為對照一組，84例老年COPD穩(wěn)定期(SPCOPD)合并T2DM患者為觀察二組，84例單純SPCOPD患者為對照二組。分別檢測各組血清hs-CRP、D-D并進(jìn)行比較分析。結(jié)果(1)觀察一組血清hs-CRP、D-D濃度分別為(44.5±8.6) mg/L、(482.2±124.6) mg/L，對照一組分別為(34.4±9.4) mg/L、(416.0±93.6) mg/L，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；(2)觀察二組血清hs-CRP、D-D濃度分別為(11.9±3.3) mg/L、(378.5±68.3) mg/L，對照二組分別為(7.9±2.7) mg/L、(298.7±58.8) mg/L，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；(3)觀察一組治療后血清hs-CRP、D-D濃度分別為(13.5±3.6) mg/L、(403.7±80.1) mg/L，較治療前均明顯下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論在老年COPD合并T2DM 患者中，hs-CRP及D-D均升高，觀察血清hs-CRP、D-D 的濃度變化，對判斷老年COPD 合并T2DM 患者疾病的嚴(yán)重程度、預(yù)后及治療有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用。

慢性阻塞性肺疾病; 2型糖尿病; 高敏C反應(yīng)蛋白; D-二聚體; 老年人

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)與2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)都是老年人常見病和多發(fā)病,是威脅老年人群身體健康和生命安全的兩大疾病,嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量,同時(shí)加重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),已成為全球范圍內(nèi)一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題,引起世界各國的極大關(guān)注。COPD與T2DM的發(fā)病率均呈逐年上升的趨勢,T2DM的發(fā)病率為9.7%[1],>40歲的人群中COPD的發(fā)病率為8.2%,到2020年將成為世界上第3位死亡原因[2]。老年人中同時(shí)罹患這2種疾病的人數(shù)也與日俱增[3],2種疾病都極易引發(fā)感染,兩者并存時(shí)常常互相影響,患者往往病情復(fù)雜,治療難度大,治療時(shí)間延長,死亡率高,更易誘發(fā)各種并發(fā)癥,治療效果及預(yù)后都欠佳。血漿D-二聚體(D-dimer,D-D)是纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物,是反映體內(nèi)纖溶功能和高凝狀態(tài)的標(biāo)志之一[4],高敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP) 作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,參與了局部、全身的炎癥反應(yīng)[5],本研究觀察COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)和COPD穩(wěn)定期(stable period of chronic obstructive pulmonary disease,SPCOPD)合并T2DM患者血清hs-CRP、D-D水平并探討其臨床意義。

1　對象與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn):(1)COPD、AECOPD、SPCOPD診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD學(xué)組頒布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)》[6];(2)T2DM診斷均符合美國糖尿病學(xué)會(American Diabetes Association,ADA)制定的《美國糖尿病指南(2014版)》[7];(3)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并慢性肝病或肝、腎功能障礙者;(2)合并急性心肌梗死或心力衰竭者;合并活動性肺結(jié)核者;(4)合并惡性腫瘤者;(5)合并肺部以外部位細(xì)菌性感染,如:泌尿系感染、腸道感染等;(6)合并肺栓塞者;(7)不能或不愿合作者。

1.2一般資料2013年1月至2014年12月我院收治符合入選與排除標(biāo)準(zhǔn)的AECOPD合并T2DM患者92例為觀察一組，隨機(jī)抽取同期符合入選與排除標(biāo)準(zhǔn)的單純AECOPD患者92例為對照一組；符合入選與排除標(biāo)準(zhǔn)的SPCOPD合并T2DM患者84例為觀察二組，隨機(jī)抽取同期符合入選與排除標(biāo)準(zhǔn)的單純SPCOPD患者84例為對照二組，均簽署知情同意書。觀察一組92例，其中男53例，女39例，年齡60～88歲，平均(74.3±8.7)歲。COPD病程11～28年，平均(19.5±6.1)年。T2DM病程8～22年，平均(15.2±5.3)年。吸煙43例，吸煙指數(shù)13～37包年，平均(24.3±8.4)包年。對照一組92例，其中男51例，女41例，年齡60～88歲，平均(74.2±8.9)歲。COPD病程11～27年，平均(20.0±5.8)年。吸煙42例，吸煙指數(shù)13～36包年，平均(23.4±9.3)包年。觀察二組84例，其中男48例，女36例，年齡60～89歲，平均(74.2±8.0)歲。COPD病程10～29年，平均(19.4±5.8)年。T2DM病程7～22年，平均(15.3±4.7)年。吸煙38例，吸煙指數(shù)12～38包年，平均(24.5±8.6)包年。對照二組84例，其中男47例，女37例，年齡60～87歲，平均(73.1±9.2)歲。COPD病程12～28年，平均(19.8±5.5)年。吸煙37例，吸煙指數(shù)11～36包年，平均(24.3±8.2)包年。觀察一組與對照一組、觀察二組與對照二組在年齡、性別、病程、吸煙率及吸煙指數(shù)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3研究方法所有患者均抽取空腹肘靜脈血3 ml,觀察一組在治療10 d后再次抽取空腹肘靜脈血3 ml,3000 r/min離心10 min,分離血清-20 ℃低溫待測。hs-CRP、D-D測定采用免疫散射比濁法,試劑及儀器均由德國西門子公司提供。

2　結(jié)果

2.14組患者血清hs-CRP、D-D比較觀察一組血清hs-CRP、D-D濃度均明顯高于對照一組,2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察二組血清hs-CRP、D-D濃度均明顯高于對照二組,2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1　4組患者血清hs-CRP、D-D比較

注:與對照一組比較,**P<0.01，與對照二組比較，△△P<0.01

2.2觀察一組患者治療前后血清hs-CRP、D-D比較觀察一組治療后血清hs-CRP、D-D濃度均明顯下降,與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2　觀察一組患者治療前后血清hs-CRP、D-D水平比較

注:與治療前比較,**P<0.01

3　討論

COPD是氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管以及全身的非特異性炎性反應(yīng)疾病,由于多種炎性反應(yīng)細(xì)胞、細(xì)胞因子共同參與發(fā)病,是肺對吸入煙草煙霧等有害氣體、有害顆粒的異常炎癥反應(yīng),炎性反應(yīng)的輕重會對COPD的嚴(yán)重程度產(chǎn)生直接的影響[8]。COPD以氣流受限為特征,氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性加重[9],主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙,小氣道功能減退和彌散功能障礙,嚴(yán)重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量。AECOPD由于長期缺氧、繼發(fā)感染、二氧化碳潴留、酸中毒、紅細(xì)胞增多、血管內(nèi)皮損傷和微循環(huán)淤滯,機(jī)體處于明顯高凝狀態(tài),凝血功能發(fā)生異常,易導(dǎo)致血栓形成及彌散性血管內(nèi)凝血。慢性炎癥的急性發(fā)作、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等導(dǎo)致的凝血纖溶系統(tǒng)紊亂、血小板的活化以及氧化應(yīng)激作用的增強(qiáng)等因素是導(dǎo)致AECOPD的主要原因[10]。T2DM的發(fā)病機(jī)制同樣存在炎癥反應(yīng),T2DM與COPD的炎癥反應(yīng)因子增加呈高度一致性和相似性[11]。T2DM患者存在血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài),凝血和纖溶指標(biāo)出現(xiàn)不同程度的異常改變,處于血栓前狀態(tài),并隨著病程的進(jìn)展,最終會使促凝抗凝系統(tǒng)失衡,導(dǎo)致血栓形成,T2DM微血管病變主要累及毛細(xì)血管和微動靜脈,是造成T2DM肺損害的主要原因,近年來肺臟作為T2DM損害的靶器官日益受到關(guān)注。

COPD是T2DM發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可以促進(jìn)T2DM的發(fā)生及發(fā)展,特別是重度COPD是T2DM的高危因素。T2DM又是AECOPD不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可以使AECOPD患者動脈血氧分壓(PaO2)下降,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)升高,病情加重、合并癥增多,肺功能進(jìn)一步惡化,不僅存在限制性為主的肺通氣功能障礙,還存在肺彌散功能障礙[12]。高血糖會損害老年COPD患者呼吸纖毛上皮細(xì)胞,致使其運(yùn)動減慢甚至消失,導(dǎo)致消除細(xì)菌與異物的能力降低。老年AECOPD合并T2DM患者細(xì)胞免疫及體液免疫功能顯著下降,糖代謝的紊亂,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血小板聚集和活化增強(qiáng),血液存在更為明顯的高凝狀態(tài)和微小血栓形成[13],許多器官功能處于衰竭的臨界狀態(tài),機(jī)體抗感染能力降低,二者間相互作用和影響引起惡性循環(huán)使患者病情逐漸加重,病情較難控制,易誘發(fā)各種并發(fā)癥。

hs-CRP是由肝細(xì)胞合成敏感的急性期非特異性的炎癥標(biāo)志物,能反映炎癥的嚴(yán)重程度,在正常情況下,其在血中的含量很低,本研究結(jié)果顯示:血清hs-CRP在老年AECOPD患者中明顯高于SPCOPD患者(P<0.01),提示hs-CRP升高可以作為COPD患者急性加重的判斷指標(biāo),hs-CRP水平可作為判斷AECOPD嚴(yán)重程度、預(yù)后及疾病的預(yù)測較敏感和特異性的指標(biāo),hs-CRP在COPD診治中得到了廣泛的應(yīng)用[14]。hs-CRP與T2DM高度相關(guān),是T2DM 發(fā)生的重要預(yù)測因子[15],T2DM患者的hs-CRP水平顯著增高,控制hs-CRP濃度能減緩T2DM的發(fā)生發(fā)展[16]。有報(bào)道高濃度的hs-CRP患者進(jìn)展為T2DM的危險(xiǎn)度較低濃度患者明顯增加[17]。COPD合并T2DM患者血清hs-CRP水平持續(xù)升高,說明了患者體內(nèi)存在持續(xù)的炎癥。本研究提示,無論AECOPD還是SPCOPD患者只要合并T2DM血清hs-CRP濃度均增高,提示合并T2DM后機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)增強(qiáng),T2DM與SPCOPD均存在慢性炎癥過程,兩者并發(fā)時(shí)慢性炎癥作用增強(qiáng),導(dǎo)致血清hs-CRP增高。D-D是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白纖溶降解過程中形成的片段,為一種特異性的降解產(chǎn)物,是特異性反映體內(nèi)高凝狀態(tài)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物[18-20],是血管內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的重要標(biāo)志物。AECOPD患者感染、低氧血癥、高碳酸血癥致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多,組織因子釋放,血管內(nèi)皮受損,使血液黏稠度增高、微血栓形成,D-D明顯升高,通過檢測COPD 患者D-D水平可以判斷病情的嚴(yán)重程度[21],本研究提示,D-D無論在AECOPD還是SPCOPD患者血液中濃度均較高,在AECOPD患者中D-D濃度更高(P<0.01),D-D水平可以為進(jìn)一步評估、預(yù)防和治療AECOPD患者提供依據(jù)。T2DM患者血糖升高,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,釋放組織因子,促使血小板聚集,激活凝血系統(tǒng),形成高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn),致人體高凝狀態(tài)使D-D 明顯增高,越嚴(yán)重的T2DM患者其血漿D-D的檢測值也越高。T2DM患者血D-D含量隨病情加重及血管并發(fā)癥的出現(xiàn)而升高。本研究結(jié)果顯示:合并T2DM的AECOPD患者血清D-D濃度顯著高于單純AECOPD患者(P<0.01),合并T2DM的SPCOPD患者血清D-D濃度顯著高于單純SPCOPD患者(P<0.01),提示合并T2DM的AECOPD或SPCOPD患者血液存在更為明顯的高凝狀態(tài)。故在治療AECOPD合并T2DM患者時(shí),要充分考慮到存在的高凝狀態(tài),注意監(jiān)測患者的凝血功能,根據(jù)檢查結(jié)果使用抗凝劑,避免病情加重。SPCOPD合并T2DM是患者可以使用吸入激素治療,并長期服用阿司匹林以降低高凝狀態(tài),防止血栓形成。

綜上所述,hs-CRP是反映老年COPD 合并T2DM 患者炎癥的優(yōu)選指標(biāo),D-D是反映老年COPD 合并T2DM 患者體內(nèi)高凝狀態(tài)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物,觀察老年COPD 合并T2DM 患者血清hs-CRP、D-D 的濃度變化,對判斷疾病的嚴(yán)重程度、預(yù)后及治療有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用。

[1]Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[2]呂雯. 中藥散劑用于治療COPD的探討[J]. 中醫(yī)臨床研究,2014,6(13):147-148.

[3]陳姬,張鍵. 老年慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期合并2型糖尿病患者血清同型半胱氨酸水平分析[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2014,28(5):383-385.

[4]周衛(wèi)華,金東生,朱旖. 急診80歲以上老年肺炎患者D-二聚體檢測的意義[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2014,28(12):1010-1012.

[5]黃艷芳,胡孝海. 初診2型糖尿病患者血清超敏C反應(yīng)蛋白水平及相關(guān)因素分析[J]. 河北醫(yī)學(xué),2014,20(10):1619-1621.

[6]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版,2014,6(2): 67-80.

[7]梁峰,胡大一,沈珠軍. 2014 美國糖尿病指南:糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2014,8(6): 1182-1190.

[8]郭宇,張維杰. 2型糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期血糖的預(yù)后對策分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2012,33(36):7856-7856.

[9]王永,宋蘇娟,朱寶山. 雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合霧化吸入治療AECOPD 臨床研究[J]. 臨床肺科雜志,2014,19(10):1800-1803.

[10]Roca M, Verduri A, Corbetta L, et al. Mechanisms of acute exacerbation of respiratory symptoms in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Eur J Clin Invest, 2013, 43(5): 510-521.

[11]馬立萍,趙磊,楊京華,等. 2型糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期血糖控制與預(yù)后的關(guān)系[J]. 心肺血管病雜志,2012,31(2):189-191.

[12]趙艷榮,董淑芬,李杰,等. 抗凝治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并2 型糖尿病的療效分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2011,40(5):479-481.

[13]苗青,閆子臣,張金鳳. 老年慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者臨床資料與分析[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(17):1376-1378.

[14]王永. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期與穩(wěn)定期超敏C反應(yīng)蛋白測定對比研究[J]. 臨床肺科雜志,2014,19(7):1233-1236.

[15]Pfützner A, Sch?ndorf T, Hanefeld M, et al. High-sensitivity C-reactive protein predicts cardiovascular risk in diabetic and nondiabetic patients: effects of insulin-sensitizing treatment with pioglitazone[J]. J Diabetes Sci Technol, 2010, 4(3): 706-716.

[16]Huffman FG, Whisner S, Zarini GG, et al. Waist circumference and BMI in relation to serum high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) in Cuban Americans with and without type 2 diabetes[J]. Int J Environ Res Public Health, 2010, 7(3): 842-852.

[17]Gada E, Owens AW, Gore MO, et al. Discordant effects of rosiglitazone on novel inflammatory biomarkers[J]. Am Heart J, 2013, 165(4): 609-614.

[18]Abu-Mahfouz M, Cavalcante JL, Arida M, et al. Significance of high sensitivity C-reactive protein and D-dimer in evaluating intracardiac thrombus and spontaneous echo contrast in patients referred for transesophageal echocardiography: a prospective study[J]. Cardiol J, 2012, 19(3): 267-273.

[19]Sadanaga T, Sadanaga M, Ogawa S. Evidence that D-dimer levels predict subsequent thromboembolic and cardiovascular events in patients with atrial fibrillation during oral anticoagulant therapy[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(20): 2225-2231.

[20]Hayashi S. Significance of plasma D-dimer in relation to the severity of atherosclerosis among patients evaluated by non-invasive indices of cardio-ankle vascular index and carotid intima-media thickness[J]. Int J Hematol, 2010, 92(1): 76-82.

Clinical significance of serum high sensitivity C reactive protein and D-dimer for the elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with type 2 diabetes

WANGYong,WEIZhe-fen,CHENRu-jian.

XinyiRailroadHospital,Xuzhou221400,China

ObjectiveTo investigate the clinical significance of the serum levels of high sensitivity C reactive protein (hs-CRP) and D-dimer(D-D) in the elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated with type 2 diabetes mellitus (T2DM).MethodsNinety-two elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation (AECOPD) complicated with T2DM were enrolled as the first observation group, ninety-two elderly patients with AECOPD enrolled as the first control group, eighty-four elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease (SPCOPD) complicated with T2DM enrolled as the second observation groups, eighty-four elderly patients with SPCOPD enrolled as the second control group. The serum levels of hs-CRP and D-D were measured and analyzed between the four groups.Results(1)The serum levels of hs-CRP and D-D were (44.5±8.6) mg/L, (482.2±124.6) mg/L in the first observation group, compared with (34.4±9.4) mg/L, (416±93.6) mg/L in the first control group (P<0.01); (2)The serum levels of hs-CRP and D-D were (11.9±3.3) mg/L, (378.5±68.3) mg/L in the second observation group, compared with (7.9±2.7) mg/L, (298.7±58.8) mg/L in the second control group (P<0.01); (3)After treatment, the serum levels of hs-CRP, D-D were significantly decreased in the first observation group (P<0.01).ConclusionsIn the elderly patients with COPD complicated with T2DM, the levels of hs-CRP and D-D increase and can reflect the severity degree, which might guide the prognosis and treatment of COPD complicated with T2DM.

chronic obstructive pulmonary disease; type 2 diabetes mellitus; high sensitivity C reactive protein; D-dimer; aged

221400江蘇省徐州市，新沂市鐵路醫(yī)院呼吸科

R 563

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.014

2015-04-02)