李海鵬，龐春宏

(河南省鶴壁市人民醫(yī)院普外科，鶴壁458030)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)與小切口闌尾切除術(shù)療效對(duì)比

李海鵬，龐春宏

(河南省鶴壁市人民醫(yī)院普外科，鶴壁458030)

目的對(duì)比分析腹腔鏡闌尾切除術(shù)與小切口闌尾切除術(shù)的臨床療效。方法收集2010年3月至2014年5月行腹腔鏡闌尾切除術(shù)79例(腹腔鏡組)與小切口闌尾切除術(shù)63例(小切口組)的臨床資料，比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、通氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)后3天平均體溫、術(shù)后1天疼痛率、切口感染率以及治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。結(jié)果腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、平均住院時(shí)間顯著短于小切口組(P＜0.001)，術(shù)后疼痛率、切口感染率顯著低于小切口組(P＜0.05)。腹腔鏡組術(shù)后3天平均體溫顯著低于小切口組(P＜0.001)，手術(shù)費(fèi)用高于小切口組(P＜0.001)。兩組患者治療后WBC和CRP水平均低于治療前(P＜0.001)，腹腔鏡組治療后的WBC和CRP水平低于小切口組(P＜0.001)。結(jié)論腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，切口感染率低等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

闌尾炎;腹腔鏡;小切口;闌尾切除術(shù)

闌尾炎是普通外科的常見(jiàn)疾病，臨床上往往需采用手術(shù)治療，手術(shù)方式包括傳統(tǒng)手術(shù)切除(open appendectomy，OC)、小切口闌尾切除術(shù)(small-incision appendectomy，SA)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparo-scopic appendectomy，LA)等。隨著社會(huì)的發(fā)展，病人對(duì)術(shù)后康復(fù)速度及腹部切口的美觀性要求越來(lái)越高，所以微創(chuàng)的小切口闌尾切除術(shù)與腹腔鏡闌尾切除術(shù)得到越來(lái)越多應(yīng)用?；仡櫸铱?010年3月至2014年5月行腹腔鏡闌尾切除術(shù)79例與小切口闌尾切除術(shù)63例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年3月至2014年5月我院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)與小切口闌尾切除術(shù)的臨床資料。入院常規(guī)完善檢查，給予抗炎、補(bǔ)液治療，患者男74例，女68例，年齡16～76歲，平均48.7歲。將患者按手術(shù)方式分為兩組，腹腔鏡組79例，男38例，女41例，年齡17～76歲，平均47.8歲，包括慢性闌尾炎8例，急性單純性闌尾炎20例，急性化膿性闌尾炎43例，壞疽穿孔闌尾炎8例;小切口組63例，男36例，女27例，年齡16～75歲，平均49.6歲，包括慢性闌尾炎10例，急性單純性闌尾炎24例，急性化膿性闌尾炎26例，壞疽穿孔闌尾炎3例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)其病情均符合“急性闌尾炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;(2)具有典型的癥狀和體征;(3)腹痛范圍局限于右下腹，發(fā)病時(shí)間不超72小時(shí);(4)排除其他疾病。排除有下腹部手術(shù)史、合并嚴(yán)重心肺功能不全、糖尿病病人。

1.3手術(shù)方法

1.3.1腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)前常規(guī)留置尿管，麻醉采用氣管插管全麻，患者頭低腳高左傾位，術(shù)者于對(duì)側(cè)操作，建立通道，位于臍上0.5 cm采用10 mm TROCAR設(shè)立觀察孔，在臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)下方、腋前線盲腸上方進(jìn)5 mm、10 mm TROCAR作為操作孔，氣腹壓力設(shè)為12～14 mmHg，探查回盲部及盆腔，如有粘連，首先分離粘連，左手鉗提起闌尾，闌尾系膜根部用生物夾夾畢，離斷系膜至闌尾根部，7號(hào)線結(jié)扎闌尾根部，生物夾夾畢后切斷闌尾，闌尾殘端電凝燒灼，根據(jù)闌尾大小選擇取出方式，較細(xì)闌尾可經(jīng)轉(zhuǎn)換器取出，較粗闌尾可套入標(biāo)本袋由臍切口取出，如腹腔膿液較多需沖洗并留置導(dǎo)管引流。

1.3.2小切口闌尾切除術(shù)患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉，取麥?zhǔn)宵c(diǎn)或壓痛點(diǎn)上方斜或橫切口，長(zhǎng)1.5～2 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下脂肪，切開(kāi)腹外斜肌腱膜2 cm，血管鉗交替撐開(kāi)至腹膜，切開(kāi)腹膜常規(guī)保護(hù)切口，手術(shù)床向左傾斜20°～30°，便于暴露闌尾，將小腸大網(wǎng)膜推向內(nèi)上方，暴露回盲部，沿結(jié)腸帶找到闌尾，如闌尾暴露困難，可用兩把卵圓鉗交替向下鉗夾結(jié)腸帶，直至找到闌尾，?？蓪㈥@尾提至切口外。如遇粘連，較松弛的粘連手指可鈍性分離，較致密的粘連可電刀分離，根據(jù)闌尾情況選擇順行或逆行切除闌尾，殘端處理后荷包包埋，膿液較少稀薄可細(xì)紗布蘸凈，較多者局部沖洗，縫合腹膜后，常規(guī)沖洗切口，逐層縫合。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、通氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)后3天平均體溫、術(shù)后1天疼痛率、切口感染率以及治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。疼痛程度評(píng)判采用VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］:0分:無(wú)痛;3分以下:有輕微的疼痛，能忍受;4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù) t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、平均住院時(shí)間顯著短于小切口組(P＜0.001)。術(shù)后第1天腹腔鏡組疼痛4例，其中輕度疼痛2例，中度疼痛2例;小切口組疼痛11例，其中輕度疼痛5例，中度疼痛6例。腹腔鏡組術(shù)后切口感染0例，小切口組感染6例。腹腔鏡組術(shù)后疼痛率、切口感染率顯著低于小切口組(P＜0.05)。腹腔鏡組術(shù)后3天平均體溫顯著低于小切口組(P＜0.001)，手術(shù)費(fèi)用高于小切口組(P＜0.001)。見(jiàn)表1。

2.2治療前后WBC和CRP水平比較兩組患者治療后WBC和CRP水平均低于治療前(P＜0.001)，腹腔鏡組治療后的WBC和CRP水平低于小切口組(P＜0.001)。見(jiàn)表2。

表1　兩組療效指標(biāo)比較

表2　兩組治療前后WBC和CRP水平比較(±s)

表2　兩組治療前后WBC和CRP水平比較(±s)

注:組內(nèi)與治療前比較，aP＜0.001;與小切口組比較，bP＜0.001。

組別　時(shí)間　n　WBC(×109/L)　CRP(mg/L)腹腔鏡組　治療前79　16.4±4.2　27.4±8.7治療后　79　6.4±1.7ab　7.7±2.1ab小切口組　治療前　63　16.2±3.9　26.8±7.9治療后　63　8.1±2.2a　9.3±3.7a

3　討　論

腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，使腹腔鏡闌尾切除術(shù)逐步取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)成為治療急性闌尾炎的首選方法［3］。傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)是被公認(rèn)為安全有效的治療術(shù)式，但創(chuàng)傷大，切口較長(zhǎng)，對(duì)腹腔干擾大，并發(fā)癥多。目前腹腔鏡技術(shù)已非常成熟，眾多學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡微創(chuàng)治療闌尾炎，能最大限度保證腹膜完整性，切口感染率低，術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，同時(shí)具有良好的美容效果［4～5］，幾乎各種類(lèi)型的闌尾炎都可以在腹腔鏡下切除，從而普及開(kāi)展，不利的是治療費(fèi)用相對(duì)昂貴。而小切口闌尾切除術(shù)在兼顧創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的同時(shí)，費(fèi)用遠(yuǎn)低于腹腔鏡手術(shù)，在基層醫(yī)院有一定推廣意義。但對(duì)肥胖病人和診斷不明確的腹膜炎患者有其局限性，例如小切口闌尾切除要求準(zhǔn)確的切口定位，選擇離闌尾最近的位置切口，而由于闌尾解剖位置變化多，因此需要術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查精準(zhǔn)定位闌尾位置。對(duì)于急性壞疽、穿孔闌尾炎，此手術(shù)操作比較困難，需慎重選擇，如術(shù)中闌尾粘連較重、診斷不明，需果斷延長(zhǎng)切口。總結(jié)我們近年來(lái)開(kāi)展的腹腔鏡闌尾切除術(shù)與小切口闌尾切除術(shù)病例，歸納比較如下。與小切口闌尾切除相比，腹腔鏡有以下優(yōu)勢(shì):(1)可以探查腹腔和更好地顯露闌尾:①急性闌尾炎起病急，病程進(jìn)展比較快，在急診情況下，術(shù)前檢查往往不是很充分，且缺乏特異性的輔助診斷方法，有一定的漏診率和誤診率，腹腔鏡可以探查整個(gè)腹腔，提高診斷率，避免誤診及不必要的探查，尤其對(duì)于女性患者可以鑒別附件及盆腔病變，避免了切口延長(zhǎng)。②腹腔鏡手術(shù)暴露好，尋找闌尾有優(yōu)勢(shì)，特別是盲腸后位和異位闌尾。③視野開(kāi)闊，對(duì)肥胖患者具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［6］。(2)更低的切口感染率:開(kāi)腹手術(shù)通常經(jīng)切口將闌尾提出體外，感染的闌尾不可避免與無(wú)菌的切口接觸，另外為暴露視野，組織持續(xù)的牽拉，造成感染概率的上升，特別是對(duì)肥胖和糖尿病病人;而腹腔鏡可避免這個(gè)問(wèn)題，闌尾通常不直接接觸切口，即使術(shù)后切口感染，程度相對(duì)低，容易處理。小切口組感染6例證實(shí)此結(jié)論。(3)方便沖洗腹腔:受切口所限，開(kāi)腹手術(shù)往往不能進(jìn)行腹腔沖洗，造成炎性滲液或多或少的殘留，這是引起術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫的因素之一，腹腔鏡手術(shù)可克服視野受限問(wèn)題，避免沖洗液殘留，對(duì)于彌漫性腹膜炎患者，徹底清除膿液、沖洗腹腔是降低術(shù)后殘余感染的重要措施，尤其對(duì)闌尾周?chē)撃[有良好療效［7］。(4)具有治療功能:可同期行膽囊、卵巢等多臟器手術(shù)，也是腹腔鏡的巨大優(yōu)勢(shì)［8］。(5)腸粘連梗阻發(fā)生率低:腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)可以減少腸粘連的發(fā)生［9］，開(kāi)腹手術(shù)中紗布?jí)K的使用，縫線、人為對(duì)腸管的刺激可增加術(shù)后腸粘連機(jī)會(huì)，腹腔鏡闌尾切除無(wú)須開(kāi)腹關(guān)腹，手術(shù)過(guò)程中對(duì)內(nèi)臟腸道刺激小、牽拉少，降低了組織損傷和縫線反應(yīng)，減輕了人為和外源性因素對(duì)腹腔器官的影響，減少了粘連的發(fā)生。(6)小切口闌尾切除術(shù)對(duì)病例選擇和操作有特殊要求:①要求術(shù)者有豐富的開(kāi)腹闌尾切除經(jīng)驗(yàn)。②術(shù)前需常規(guī)評(píng)估闌尾情況，判斷闌尾位置，對(duì)于肥胖、彌漫性腹膜炎患者不宜行小切口闌尾切除術(shù)。③麻醉效果要求高，通常采用椎管內(nèi)或連續(xù)硬膜外麻醉，良好的麻醉效果是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)操作要點(diǎn):腹腔鏡手術(shù)依靠手術(shù)器械完成手術(shù)操作，有別于開(kāi)腹手術(shù)，好的開(kāi)始是手術(shù)成功的基石。(1)操作孔的選取較為關(guān)鍵，觀察孔通常取臍上緣，由于第一個(gè)套筒有一定盲目性，我們建議應(yīng)用氣腹針，如有手術(shù)史，可開(kāi)放建立第一個(gè)套筒，另外兩孔選擇可根據(jù)患者病情及術(shù)者習(xí)慣選取。(2)建立操作通道后要探查腹腔，首先了解闌尾位置，其次了解是否化膿壞疽及腹腔積液情況，是否合并其他病變。(3)對(duì)于腹腔積膿要先吸凈膿液，鉗夾闌尾動(dòng)作輕柔，闌尾系膜的處理主要有3種方式:①鏡下結(jié)扎法:絲線結(jié)扎較為經(jīng)濟(jì)，但對(duì)術(shù)者要求高，而且因闌尾系膜水腫及技術(shù)原因可能造成結(jié)扎不牢而引起出血。②使用超聲刀:超聲刀止血效果確切，體內(nèi)無(wú)異物殘留，但費(fèi)用高。③鈦夾、生物夾夾閉法:使用材料夾閉效果確切，費(fèi)用介于前兩種方法之間。(4)LA手術(shù)闌尾殘端處理是關(guān)鍵步驟，處理不當(dāng)將導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如糞瘺、腹膜炎等［10］，闌尾根部同樣采用結(jié)扎和材料夾閉，結(jié)扎法可采用絲線套扎，闌尾根部的粗細(xì)對(duì)套扎沒(méi)有影響，而材料夾閉法對(duì)闌尾根部較粗者操作困難。(5)對(duì)于粘連嚴(yán)重患者，一定要耐心游離，切不可盲目暴力，如分離困難、殘端處理不確切或遇闌尾腫瘤，果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。(6)較細(xì)闌尾可經(jīng)轉(zhuǎn)換器取出，較粗闌尾可套入標(biāo)本袋由臍切口取出，如腹腔膿液較多需沖洗并留置引流。

近年來(lái)，隨著損傷控制外科(damage control surgery，DCS)的推廣，微創(chuàng)觀念深入人心，用最小的創(chuàng)傷，使病人最大受益是我們的不懈追求，腹腔鏡闌尾切除和小切口闌尾切除各具優(yōu)點(diǎn)，相輔相成，也都有各自的局限性，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，應(yīng)根據(jù)患者病情，選擇個(gè)體化治療方案，為病人提供最佳服務(wù)。

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(編輯:梁明佩)

Comparison of clinical effects of laparoscopic appendectomy and small-incision appendectomy

LI Haipeng，PANG Chunhong
(General Surgery Department，People’s Hospital of Hebi City，Hebi 458030，China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of laparoscopic appendectomy and small-incision appendectomy.MethodsClinical data of 79 patients with laparoscopic appendectomy(laparoscope group)and 63 patients with small-incision appendectomy(small incision group)from March，2010 to May，2014 were collected.Then，mean operation time，intraoperative bleeding，duration of ventilation，average length of operation time，average temperature 3 days after operation，postoperative pain degree of D1，rate of incision infection as well as white blood cell count(WBC)and C reactive protein(CRP)levels before and after treatment were compared between groups.ResultsAverage operation time，duration of postoperative ventilation，average hospitalization time of the laparoscope group were shorter than those of the small-incision group(P＜0.001)，rate of postoperative pain and incision infection was lower than that of the small-incision group(P＜0.05).Average temperature 3 days after operation of the laparoscope group was lower than that of the small-incision group(P＜0.001)，and operation expense was significantly higher than that of the small-incision group(P＜0.001).WBC and CRP levels of both groups after treatment were lower than those before treatment(P＜0.001)，and those of the laparoscope group were lower than those of the small incision group(P＜0.001).ConclusionLaparoscopic appendectomy for acute appendicitis has the advantages of small trauma，fast recovery and low infection rate，etc.Thus，it is worthy of clinical promotion.

appendicitis;laparoscope;small incision;appendectomy

R574.61

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.014

李海鵬，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向:普外科疾病的臨床診治。E-mail:joopi@126.com

2015－12－15

2016－06－20)