陸壯志，廖景華，李慧雪，李　景

(廣西百色市平果縣疾病預(yù)防控制中心，平果531499)

廣西平果縣2009～2014年耐藥結(jié)核病調(diào)查報告

陸壯志，廖景華，李慧雪，李景

(廣西百色市平果縣疾病預(yù)防控制中心，平果531499)

目的了解廣西平果縣耐藥結(jié)核病的流行情況，為政府制定結(jié)核病防控政策提供科學(xué)依據(jù)。方法對平果縣2009～2014年所有可疑肺結(jié)核患者開展痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，并對陽性菌株進(jìn)行藥物敏感試驗和基因分型鑒定。結(jié)果平果縣結(jié)核病總耐藥率19.18%、單耐藥率12.29%、多耐藥率2.61%、耐多藥率4.28%，均低于2007年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查的耐藥水平。結(jié)論雖然平果縣的結(jié)核病耐藥率低于全國水平，但疫情仍然非常嚴(yán)重，必須盡快將耐藥結(jié)核病的診斷、治療和管理納入到結(jié)核病防治規(guī)劃中。

肺結(jié)核;耐藥;結(jié)核分枝桿菌

結(jié)核病 (tuberculosis，TB)是由結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)感染人體導(dǎo)致的一種傳染性疾病。耐藥結(jié)核病是指從結(jié)核病患者體內(nèi)分離的MTB臨床分離株在體外經(jīng)實驗室藥物敏感試驗證實對一種或多種抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性的情形，可分為5種類型:任一耐藥、單耐藥、多耐藥、耐多藥(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)和廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug resistant tuberculosis，XDR-TB)。任一耐藥指患者臨床分離株對任何一種抗結(jié)核藥物耐藥;單耐藥指患者臨床分離株對一種抗結(jié)核藥物耐藥;多耐藥指患者臨床分離株對一種以上抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時耐異煙肼(INH)和利福平(RIF);MDR-TB指患者臨床分離株至少同時對INH和RIF耐藥;XDR-TB指患者臨床分離株對INH和RIF耐藥外，還對至少一種氟喹諾酮類藥物或二線抗結(jié)核注射劑 (卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星)耐藥。為了解我縣肺結(jié)核患者的耐藥情況，分析耐藥結(jié)核病的傳播和流行規(guī)律，為政府制定預(yù)防控制措施提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將平果縣2009～2014年結(jié)核病耐藥調(diào)查結(jié)果分析報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料所有資料均來源于2009～2014年平果縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)和藥物敏感試驗資料。所有肺結(jié)核可疑患者均留痰樣本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性菌株進(jìn)行藥物敏感試驗(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、卡那霉素和氧氟沙星)和基因型鑒定。

1.2藥物敏感試驗采用比例法進(jìn)行藥物敏感試驗。一線藥物包括利福平(RIF，40 mg/L)、異煙肼(INH，0.2 mg/L)、鏈霉素(SM，4 mg/L)、乙胺丁醇(EMB，2 mg/L)，二線藥物包括氧氟沙星(OFX，2 mg/L)、卡那霉素(KNM，30 mg/L)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計用Excel完成，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn):α=0.05。

2　結(jié)　果

2009～2014年，我縣共對5120例可疑肺結(jié)核患者進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者共 573例(11.2%)，其中13例因傳代不成功未能進(jìn)行藥物敏感試驗和基因型鑒定，其余560例患者的臨床分離株經(jīng)基因分型鑒定發(fā)現(xiàn)23例患者為非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)感染，因NTM 與MTB的耐藥譜不同，其耐藥情況未納入本次報告。MTB感染的537例患者中初治患者占84.73% (455/537)、復(fù)治患者占15.27%(82/537)，其臨床分離株的耐藥情況報告如下。

2.1我縣結(jié)核病耐藥率普遍低于全國水平對537例MTB感染患者的臨床分離株利用比例法進(jìn)行6種藥物的敏感度測試，結(jié)果顯示各藥物的耐藥順位依次為INH、RIF、SM、OFX、EMB和KNM。初治與復(fù)治患者中耐藥情況最嚴(yán)重的均為INH，耐藥率分別達(dá)到6.37%和23.17%，均低于全國耐藥率。見表1。537例MTB培養(yǎng)陽性的結(jié)核病患者中，任一耐藥患者共103例，總耐藥率為19.18%(103/537，95%CI:15.93%～22.77%)，包括單耐藥率12.29% (66/103，95%CI:9.63% ～15.37%)、多耐藥率2.61%(14/103，95%CI:1.43%～4.34%)、耐多藥率4.28%(23/103，95%CI:2.73% ～6.36%)，均低于2007～2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查的耐藥水平(總耐藥率、單耐藥率、多耐藥率和耐多藥率分別為37.79%、21.10%、8.36%和8.32%)，初治與復(fù)治結(jié)核病患者各耐藥率亦均低于全國水平。如圖1所示。

表1　培陽肺結(jié)核分離菌株對不同抗結(jié)核藥的耐藥情況比較

圖1　平果縣與全國結(jié)核病患者各耐藥率比較

2.2復(fù)治患者總耐藥率與耐多藥率高于初治患者

初治與復(fù)治患者的耐藥病例數(shù)與耐藥率見圖2。455例初治患者中，單耐藥56例(12.31%)、多耐藥10例(2.20%)、耐多藥8例(1.76%)，總耐藥率為16.27%(74/455，95%CI:12.99% ～19.98%);82例復(fù)治患者中，單耐藥10例(12.20%)、多耐藥4例(4.88%)、耐多藥 15例(18.29%)，總耐藥率為35.37%(29/82，95%CI:25.12%～46.70%)。與初治患者相比，復(fù)治患者的總耐藥率與耐多藥率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.35，P＜0.001;χ2=46.33，P＜0.001)，而單耐藥率稍低，多耐藥率稍高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.0008，P=0.977;χ2=1.966，P=0.161)，說明復(fù)治與初治患者間耐藥率的差異主要由耐多藥引起。

圖2　2009～2014年平果縣初治與復(fù)治結(jié)核病患者耐藥情況

2.3耐多藥患者中復(fù)治患者比例高103例耐藥患者中，大部分(71.84%，74/103)是初治患者，而復(fù)治患者僅占28.16%(29/103);23例耐多藥患者中復(fù)治患者比例達(dá)到65.22%(15/23)，略高于全國耐多藥患者的復(fù)治比例56.36%(226/401)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.696，P=0.404)。

2.4治療史是我縣耐藥結(jié)核病流行的主要原因

537例患者中對6種藥物全部敏感的共434例(80.82%)，耐藥結(jié)核病 103例(19.18%)，其中MDR-TB共23例(4.28%)，分別以初治、女性、20～39歲和農(nóng)民患者為對照，分析結(jié)核病患者不同治療史、性別、年齡與職業(yè)對耐藥的影響。結(jié)果顯示，復(fù)治患者耐藥率與耐多藥率顯著高于初治患者，OR值分別為2.82(95%CI:1.61～4.85)和12.51(95% CI:4.73～35.12)，60歲以上患者的耐多藥率低于20～39歲患者，OR值為0.19(95%CI:0.02～0.88)，其余因素如男性與女性、農(nóng)民與其他職業(yè)之間的耐藥性無明顯差異，分析數(shù)據(jù)見表2。對治療史分層，分別分析初治與復(fù)治結(jié)核病患者的性別、年齡與職業(yè)對耐藥與耐多藥的影響，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步說明有治療史是我縣耐藥結(jié)核病流行的主要原因。

2.5不規(guī)則治療是復(fù)治患者耐藥的主要原因82例復(fù)治肺結(jié)核患者，有1次治療史患者，耐多藥率為7.58%，有 2次以上治療史患者，耐多藥率為62.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.0，P＜0.001)。復(fù)治患者中，藥物敏感患者不規(guī)則治療率為37.74%，耐藥患者不規(guī)則治療率為65.52%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.80，P＜0.05);耐多藥患者不規(guī)則治療率為73.33%，其他患者不規(guī)則治療率為41.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.89，P＜0.05)。見表2。

2.6收入水平和醫(yī)療服務(wù)可及性影響耐藥水平

從家庭月收入來看，537例患者家庭平均月收入為1351元，耐多藥患者為876元，藥物敏感患者為1377元，其他耐藥患者為1350元。從診斷延時來看，患者延時 (從癥狀出現(xiàn)到尋求診斷)平均143天，耐多藥患者285天，藥物敏感患者139天，其他耐藥患者124天;醫(yī)院延時(從尋求診斷到確診)平均6.5天，耐多藥患者10.5天，藥物敏感患者6.9天，其他耐藥患者3.6天。家庭收入低、醫(yī)療服務(wù)可及性差與診斷不及時可能是肺結(jié)核患者耐藥的危險因素。

表2　2009～2014年平果縣耐藥與耐多藥結(jié)核病患者治療史、性別、年齡與職業(yè)分布

(續(xù)表2)

3　討　論

耐藥結(jié)核病是我國面臨的最嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題之一，是今后結(jié)核病防治工作的重點和難點，是我國結(jié)核病防控成功與否的關(guān)鍵點。

從耐藥產(chǎn)生的原因來看，復(fù)治患者耐藥是由于不規(guī)范治療引起結(jié)核菌基因突變而獲得，為獲得性耐藥;初治患者耐藥是受耐藥結(jié)核菌感染引起，為初始耐藥。獲得性耐藥的防控措施是加強(qiáng)患者規(guī)范治療管理;初始耐藥的防控措施是控制傳染源，切斷傳播途徑，避免易感人群感染。

從耐藥率來看，復(fù)治患者高于初治患者，說明肺結(jié)核治療管理規(guī)范性需要加強(qiáng);從構(gòu)成統(tǒng)計來看，初治患者總體耐藥、單耐藥和多耐藥占比達(dá)70%以上，初治患者耐多藥占比為34.7%(1/3以上)，初治患者所占比例高于復(fù)治患者(只有耐多藥患者的構(gòu)成比例外)，從另一個側(cè)面反映了初治患者耐藥的嚴(yán)重性，說明傳染源的控制不理想，耐藥菌的傳播比較嚴(yán)重，如果不及時改變目前這種狀況，耐藥結(jié)核病的傳播流行將更加嚴(yán)重。

耐多藥患者雖然絕對數(shù)少，但由于治療時間長，治療費用昂貴，治療效果不佳，很多患者難以堅持全程規(guī)律治療，治愈率也僅有50%左右。我縣肺結(jié)核患者90%以上來自農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)收入低，無論是治療時間，還是治療費用，大部分病人都難以承受，很難依靠個人能力順利完成治療。政府要制定更加切合農(nóng)村實際的政策，使農(nóng)民能夠享受一站式的耐多藥免費治療管理政策。

同時，要加強(qiáng)政府承諾，并盡快制定針對耐多藥的結(jié)核病患者治療、關(guān)懷、旅行限制、隔離及其他必要措施在內(nèi)的相關(guān)政策法規(guī);加強(qiáng)基層結(jié)核病實驗室建設(shè)，提高我國對耐藥結(jié)核病的診斷能力，尤其是耐藥結(jié)核病的快速診斷能力。

除了加強(qiáng)耐多藥肺結(jié)核的防治之外，普通肺結(jié)核患者的防治政策也需要鞏固和加強(qiáng)，規(guī)范結(jié)核病的診斷和治療，防止因診斷治療不規(guī)范而導(dǎo)致耐藥肺結(jié)核的產(chǎn)生，加強(qiáng)患者的早期發(fā)現(xiàn)和隔離治療，防止結(jié)核菌的傳播;加強(qiáng)患者的規(guī)范治療，杜絕耐藥結(jié)核菌的產(chǎn)生;加強(qiáng)耐藥肺結(jié)核的監(jiān)測和治療管理，防止單耐藥、多耐藥升級為耐多藥。

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(編輯:梁明佩)

Investigation report on drug-resistant tuberculosis from in Pingguo county from 2009 to 2014

LU Zhuangzhi，LIAO Jinghua，LI Huixue，LI Jing
(Pingguo Center for Disease Control and Prevention，Pingguo 531499，China))

ObjectiveTo investigate the prevalence state of drug-resistant tuberculosis in Pingguo county，so as to provide scientific evidence for the policy of tuberculosis control and prevention that made by government.MethodsSputum mycobacterium tuberculosis culture was carried out among all the suspected tuberculosis patients in Pingguo county from 2009 to 2014，and drug sensitization test and genotyping identification was conducted among the positive strains.ResultsThe total tuberculosis resistance rate in Pingguo county was 19.18%，of which the single drug-resistance rate was 12.29%，the multidrug resistance rate was 2.61%，and the multi-drug resistance rate was 4.28%.All of them were lower than the resistant rate of the national survey for tuberculosis resistance baseline in 2007.ConclusionAlthough the tuberculosis resistance rate of Pingguo is lower than the national level，the epidemic situation is still quite serious，and the diagnose for drug-resistant tuberculosis and its treatment and management should be included in the plan for the control and prevention of tuberculosis as soon as possible.

tuberculosis;drug-resistance;mycobacterium tuberculosis

R521.01

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.019

陸壯志，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向:結(jié)核病防治。E-mail:lzz6856@163.com

2016－02－04

2016－06－20)