蘇光路

46歲的郁芳菲近來(lái)明顯感覺(jué)自己的身體不對(duì)勁，往常出去晨練買(mǎi)菜等再平常不過(guò)的活動(dòng)，現(xiàn)在卻有些怵頭，上一層樓梯就要?dú)獯跤醯匦弦粫?huì)，總有一種生命即將走到終點(diǎn)的衰竭和絕望。她體重高達(dá)170斤，血壓也很高，但卻從來(lái)沒(méi)有這么虛弱難受。

經(jīng)過(guò)一番細(xì)致檢查后，醫(yī)生說(shuō)，郁芳菲患了中度充血性心力衰竭，這一診斷讓她吃驚不小。因?yàn)樗母哐獕喊Y狀時(shí)輕時(shí)重，所以沒(méi)有引起她的重視，只是吃降壓藥維持著。這導(dǎo)致心臟肌肉已經(jīng)被損壞，再也無(wú)法為她的身體提供足夠的血液?；亓鞯叫呐K的血液形成堵塞，導(dǎo)致肺部出現(xiàn)結(jié)塊，從而產(chǎn)生氣短乏力。

郁芳菲還患有中度心臟雜音，也許是小時(shí)候得過(guò)風(fēng)濕熱落下的后遺癥。經(jīng)過(guò)心臟超聲波的檢測(cè)，被確診為二尖瓣輕微破裂，致使血液回流進(jìn)心房，為了清除這些血液，心臟不得不超負(fù)荷工作。住院治療兩天后，醫(yī)生建議她帶著降壓和抑制血液結(jié)塊的藥物回家休養(yǎng)。

半個(gè)月后，陳主任接診了重新返院求治的郁芳菲。陳主任是有30年從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的老醫(yī)生了，同事們遇到疑難病例，頭一個(gè)想到的就是向他請(qǐng)教，在他的診室總能見(jiàn)到他的患者痊愈后，帶著家人一起前來(lái)向他致謝。

郁芳菲說(shuō)，自上次治療后回家的開(kāi)始幾天還好，可是很快老毛病就再次復(fù)發(fā)。不僅上樓困難，甚至稍微活動(dòng)都會(huì)心慌難受，連睜眼的力氣好像都沒(méi)有了。除了心慌憋悶外，要說(shuō)最難受的地方就算是腳踝了，很難用語(yǔ)言表達(dá)這種不舒服，就像被綁上一塊石頭一樣別扭。

陳主任按了一下她的左腳踝，上面出現(xiàn)了一個(gè)小坑。于是就讓她轉(zhuǎn)動(dòng)一下腳踝，患者面露難色地很不情愿地輕輕活動(dòng)了一下。陳主任知道，腳踝腫脹的確是心力衰竭的信號(hào)，但郁芳菲的這種中度的病例還不至于產(chǎn)生腳踝疼痛，那么，患者的問(wèn)題究竟出在哪里呢？

對(duì)于充血性心力衰竭的病人來(lái)說(shuō)，治療方案無(wú)非是藥物的調(diào)整、低鹽飲食和頻繁的檢測(cè)體重。有些人覺(jué)得這很容易，但對(duì)于另一些病人，不按時(shí)服藥或攝入太多鹽分都會(huì)引起充血性心力衰竭的卷土重來(lái)?？墒牵舴挤埔恢北苊飧啕}食物，也沒(méi)有錯(cuò)過(guò)服藥時(shí)間，奇怪的是她的癥狀非但沒(méi)有轉(zhuǎn)輕，反而不斷加重，看來(lái)二尖瓣破裂已經(jīng)無(wú)法解釋她的舊病復(fù)發(fā)了。

率真的陳主任明白地告訴患者，她的情況比較復(fù)雜，必須住院接受全面系統(tǒng)的檢查，只有這樣方可找到她所患疾病的癥結(jié)所在。

陳主任有個(gè)良好的工作習(xí)慣，每當(dāng)遇到疑難病例，他都會(huì)一方面冷靜地查找參考資料，所謂資料一種是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料；一種是他曾經(jīng)記錄的臨床筆記。與查資料一同進(jìn)行的是向經(jīng)驗(yàn)豐富的同窗師長(zhǎng)虛心求教。這是一些已經(jīng)成為專家名師的人無(wú)法做到的。

患者類似心衰的癥狀究竟由什么引起的，自然是陳主任亟需搞明白的焦點(diǎn)。突發(fā)心臟病可能是一個(gè)誘因，也許做個(gè)壓力測(cè)試能了解的更清楚。另外，酒精也能導(dǎo)致類似的癥狀，可郁芳菲說(shuō)她不飲酒。心臟瓣膜的其他疾病也有可能是潛在因素，她確實(shí)有心臟雜音，但只是中度的。另外，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎也會(huì)引起心臟瓣膜的感染。檢測(cè)患者的血液中是否有細(xì)菌，如果真的存在細(xì)菌，那細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率將大大提高。

在對(duì)郁芳菲心臟的一系列檢查中，均未發(fā)現(xiàn)任何異常，老的疑問(wèn)沒(méi)有解決，又增加了新的疑問(wèn)。她的血液中并不存在感染成分，心臟也強(qiáng)勁有力，可以排除突發(fā)心臟病的可能。那究竟是什么讓她的心臟失控了呢？

和同行同窗朋友的討論中，有人建議他考慮患者是否為風(fēng)濕熱，雖說(shuō)這種疾病眼下已經(jīng)十分鮮見(jiàn)，但還是有一小部分成年人，當(dāng)他們因鏈球菌感染而嗓子疼時(shí)，如果不加以治療，會(huì)誘發(fā)風(fēng)濕熱。同時(shí)也不排除風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的可能性。風(fēng)濕熱是一種影響心臟、關(guān)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥。

陳主任又仔細(xì)查閱了有關(guān)風(fēng)濕熱的治療資料后，就趕到病房繼續(xù)為郁芳菲治療。

郁芳菲此時(shí)已高燒39度，她告訴陳主任，自己的腳踝剛好些，手腕兒又開(kāi)始疼痛，雙手都無(wú)法自由活動(dòng)了，膝蓋也腫了起來(lái)。

此時(shí)，患者的心臟超聲波的檢查結(jié)果讓所有人都大吃一驚。二尖瓣不再是輕微的破裂，隨著心臟的每次跳動(dòng)，都有大股血液回流到左心房。有問(wèn)題的還不只是二尖瓣，主動(dòng)脈瓣也出現(xiàn)了血液的異常流動(dòng)。郁芳菲的心臟瓣膜無(wú)疑遭到了破壞。

陳主任告訴患者不要害怕，她的病情已經(jīng)基本搞清了。

“異常雜音、放射到手腕和膝蓋的腳踝疼痛、血液中沒(méi)有感染跡象、充血性心力衰竭……極有可能是風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)？”陳主任小聲地自言自語(yǔ)。

“記得你在童年時(shí)得過(guò)風(fēng)濕熱?！?/p>

“是的，我第一次就診時(shí)說(shuō)過(guò)?！?/p>

“噢。對(duì)不起，這段病例沒(méi)有引起我的重視?！?/p>

稍作停頓，陳主任繼續(xù)問(wèn)診。

“前段時(shí)間你是否有嗓子痛的癥狀？”

郁芳菲愣了一下，陷入沉思。她眼前忽然一亮：“是3個(gè)多月前，突然感覺(jué)嗓子不舒服，還伴有發(fā)燒情況。當(dāng)時(shí)以為是流感呢，沒(méi)有特別在意，幾天后就好了?！?/p>

風(fēng)濕熱是膿毒性咽喉炎的并發(fā)癥。當(dāng)咽喉感染了一種特殊的鏈球菌——A組β-溶血型鏈球菌，又得不到及時(shí)治療的時(shí)候，就會(huì)引發(fā)自身免疫反應(yīng)，使機(jī)體產(chǎn)生一系列變化。鏈球菌表面的一種蛋白質(zhì)——M蛋白質(zhì)在結(jié)構(gòu)上與心臟中的蛋白質(zhì)類似。通常來(lái)講，當(dāng)出現(xiàn)細(xì)菌感染時(shí)，機(jī)體會(huì)自動(dòng)產(chǎn)生抗體。而對(duì)抗鏈球菌中M蛋白質(zhì)的抗體同時(shí)也會(huì)對(duì)心臟中的蛋白質(zhì)起作用。結(jié)果就是：機(jī)體的自身免疫功能對(duì)心臟組織和心臟瓣膜造成了損傷，而心臟瓣膜的損傷經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致永久性的風(fēng)濕性心臟病。

通常來(lái)講，只有一小部分成年人，當(dāng)他們因鏈球菌感染而嗓子疼時(shí)，如果不加以治療，會(huì)誘發(fā)風(fēng)濕熱。由于大多數(shù)人的咽喉炎是病毒性的，一般我們不會(huì)每次嗓子疼都去做細(xì)菌培養(yǎng)?？蓪?duì)于有急性風(fēng)濕熱病史的人來(lái)說(shuō)，情況就完全不同了。他們的咽喉炎極有可能是感染了鏈球菌，尤其是那些因早年的風(fēng)濕熱影響了心臟的病人。

接下來(lái)的檢查，終于一層層揭開(kāi)謎底。郁芳菲果然是風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。童年時(shí)期那次風(fēng)濕熱給她的二尖瓣造成的損害不是很大，但最近那次膿毒性咽喉炎引起了機(jī)體的自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生的大量抗體最終使她的心臟瓣膜遭受重創(chuàng)。這種罕見(jiàn)病例臨床上很難見(jiàn)到，所以誤診的概率很大。

醫(yī)生最糾結(jié)困惑的是眼看著自己患者的病情不斷惡化，卻束手無(wú)策。一旦找到病因，他們就如釋重負(fù)了。服下盤(pán)尼西林和高劑量的阿司匹林后，讓郁芳菲痛苦不堪的關(guān)節(jié)疼痛馬上就消失了。遺憾的是，心臟瓣膜的損傷是無(wú)法修復(fù)的。盡管可以通過(guò)利尿劑和其他藥物控制相應(yīng)癥狀，盡管抗生素阻止了鏈球菌的進(jìn)一步肆虐，但一切的努力均無(wú)法修復(fù)患者業(yè)已損傷的心臟。

陳主任提醒同行吸取自己的教訓(xùn)，在門(mén)診遇到患有充血性心衰的患者時(shí)，一定要聯(lián)想到風(fēng)濕熱，進(jìn)而詢問(wèn)嗓子是否有發(fā)炎病史，盡最大可能減少患者心臟受損的程度。因?yàn)榧皶r(shí)治療能夠消除危害患者心臟瓣膜的感染相反，如果得不到及時(shí)醫(yī)治，患者的瓣膜會(huì)遭受更嚴(yán)重的損傷，使充血性心力衰竭進(jìn)一步惡化。如果那樣就只能通過(guò)手術(shù)替換掉受損的瓣膜，這樣一來(lái)不僅大大增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還要承擔(dān)巨大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。