陳曉風(fēng)　李晶　谷小麗　王攀

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80例原發(fā)性腎病綜合征合并甲狀腺功能減退的臨床和病理分析*

陳曉風(fēng)①李晶②谷小麗①王攀①

目的：對80例原發(fā)性腎病綜合征合并甲狀腺功能減退患者的臨床特點和病理類型進行分析，探討其臨床意義。方法：本院住院的80例原發(fā)性腎病綜合征合并甲狀腺功能減退患者均進行腎臟病理穿刺、檢測甲狀腺功能（TT3、TT4、FT3、FT4及TSH）、血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量等，并對其病理類型及臨床特點進行分析。結(jié)果：腎臟病理類型為：膜性腎?。∕GN）43例，微小病變型（MCD）29例，系膜增生性腎炎（MSPGN）4例，局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）2例，膜增生性腎炎（MPGN）2例。原發(fā)性腎病綜合征患者血清白蛋白與血清TT3、FT3、TT4、FT4呈正相關(guān)，與血清TSH呈負(fù)相關(guān)；24 h尿蛋白定量與血清TT3、FT3、TT4、FT4呈負(fù)相關(guān)，與血清TSH無明顯相關(guān)性。結(jié)論：原發(fā)性腎病綜合征合并甲狀腺功能減退患者病理類型以膜性腎病和微小病變型多見，甲狀腺素水平與白蛋白下降程度密切相關(guān)。因此，檢測甲狀腺素水平對判斷原發(fā)性腎病綜合征患者病變程度、預(yù)后及病理類型有重要的參考價值。

原發(fā)性腎病綜合征；甲狀腺功能減退；臨床特點；病理類型

First-author’s address：Jingdong Yumei Integrative Chinese and Western Medicine Kidney Disease Hospital，Sanhe 065201，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.010

腎病綜合征是腎病中的常見病，隨著腎病綜合征的逐年增多，其伴發(fā)甲狀腺代謝異常的現(xiàn)象也越來越受到人們的關(guān)注。目前國內(nèi)外對甲狀腺功能減退癥的認(rèn)識及甲狀腺疾病引起的腎損害研究較多，但對腎病綜合征合并甲狀腺功能減退的研究較少，尤其是對該類疾病的臨床特點和病理類型分析報道較少。筆者從2013年10月-2014年10月，對80例原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）合并甲狀腺功能減退（甲減）患者的臨床特點和病理類型進行分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料80例病例均為本院住院患者，男40例，女40例，平均年齡27.2歲，平均病程32.3個月。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為原發(fā)性腎病綜合征合并甲狀腺功能減退的患者：①大量蛋白尿（>3.5 g/d）；②低蛋白血癥（白蛋白<30 g/L）；③明顯水腫；④高脂血癥。①+②為必備條件，且伴有甲狀腺功能減退者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、腫瘤相關(guān)性腎炎等繼發(fā)性腎病綜合征；②原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、自身免疫性甲狀腺疾病腎病、甲狀腺功能減退腎損害；③治療前服用甲狀腺激素類藥物的患者；④有使用激素及環(huán)磷酰胺的禁忌證；⑤治療前有明顯合并癥，嚴(yán)重感染、高血壓、心臟病、肝腎功能不全和血栓等。

1.3方法80例患者全部行腎臟病理穿刺檢查，總結(jié)患者的病理類型。采用放射免疫法檢測患者TT3、TT4、FT3、FT4及TSH水平，同時檢測血清白蛋白、24 h尿蛋白定量等變化。對患者的甲狀腺功能與血清白蛋白、24 h尿蛋白定量行簡單線性回歸分析，分析甲狀腺功能與血清白蛋白、24 h尿蛋白定量之間的關(guān)系。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，單因素方差分析，采用簡單線性回歸分析變量間的相關(guān)性，以P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床資料分析結(jié)果80例患者中，單純FT3降低39例，單純FT4降低10例，單純TSH升高6例，F(xiàn)T3及FT4同時降低12例，F(xiàn)T3降低TSH升高6例，F(xiàn)T4降低TSH升高2例，F(xiàn)T3及FT4同時降低伴TSH升高5例。腎臟病理類型為：膜性腎病（MGN）43例（53.8%），微小病變型（MCD）29例（36.2%），系膜增生性腎炎（MSPGN）4例（5.0%），局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）2例（2.5%），膜增生性腎炎（MPGN）2例（2.5%）。

2.2相關(guān)性分析血清白蛋白與血清TT3、FT3、TT4、FT4呈正相關(guān)，與血清TSH呈負(fù)相關(guān)；24 h尿蛋白定量與血清TT3、FT3、TT4、FT4呈負(fù)相關(guān)，與血清TSH無明顯相關(guān)性，甲狀腺素水平與白蛋白下降程度密切相關(guān)，見表1。

表1　甲狀腺水平與血清白蛋白、24 h尿蛋白定量的相關(guān)性r值分析

3　討論

腎病綜合征（NS）是一組具有類似臨床表現(xiàn)，不同病因、不同病理改變的腎小球疾病構(gòu)成的臨床綜合征[1]。其基本特征是大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥，其中大量蛋白尿是腎病綜合征的特征性表現(xiàn)和始動因素，臨床上原發(fā)性腎病綜合征常合并甲狀腺功能減退而影響療效[2]。腎病綜合征狀態(tài)下對甲狀腺激素的水平發(fā)生較大影響，易于出現(xiàn)甲狀腺功能減退，而甲狀腺功能減退又可反過來加重腎病綜合征病情變化，兩者互相影響，關(guān)系緊密[3]。所以對原發(fā)性腎病綜合征合并甲狀腺功能減退患者的臨床特點和病理類型進行分析，通過檢測甲狀腺功能的水平，從而對于判斷原發(fā)性腎病綜合征患者病變程度、預(yù)后及病理類型具有重要的參考價值。

相關(guān)報道腎活檢證實，甲狀腺功能異常的患者腎臟病理以膜性腎病及微小病變?yōu)樽疃嘁奫4]。而本研究顯示原發(fā)性腎病綜合征合并甲狀腺功能減退的腎臟病理類型同樣以膜性腎病和微小病變?yōu)橹?，該類患者病理類型的特異性表現(xiàn)，可能與足細胞損傷有關(guān)[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退時腎臟損傷與足細胞相關(guān)，并且隨病程進展加重，推斷甲狀腺水平低下參與了足細胞的損傷[5]。足細胞是腎病綜合征腎組織病變形成的主要受損靶細胞，是組成腎小球濾過屏障的重要結(jié)構(gòu)，通過改變超濾系數(shù)可調(diào)節(jié)腎小球濾過功能，并有抵抗腎小球內(nèi)壓力的作用，維持腎小球內(nèi)毛細血管拌的空間結(jié)構(gòu)，可合成分泌血管內(nèi)皮生長因子及降解酶，維持腎小球內(nèi)皮細胞及基底膜的結(jié)構(gòu)和功能[6]。此外，足細胞是腎臟的固有細胞，足細胞損傷相關(guān)的腎小球疾病即足細胞病，臨床常見的腎臟病理類型為微小病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化及膜性腎病[7]。

正常情況下，血循環(huán)中的TT3、TT4絕大部分與蛋白質(zhì)結(jié)合，結(jié)合后的TT3、TT4不易從腎臟濾過，但當(dāng)腎病綜合征尿蛋白的流失，甲狀腺激素也隨尿蛋白的流失而流失，所以腎病綜合征時易于出現(xiàn)甲狀腺功能減退[8]。原發(fā)性腎病綜合征患者甲狀腺功能減退的原因可能包括以下幾個方面：（1）腎病綜合征狀態(tài)時，由于腎小球基底膜的通透性增加，腎小球濾過屏障受到破壞，導(dǎo)致非選擇性的蛋白質(zhì)大量丟失，體內(nèi)與甲狀腺素結(jié)合的甲狀腺結(jié)合蛋白也從尿液中丟失。甲狀腺素的濃度降低引起下丘腦-垂體-甲狀腺軸的反饋機制作用，從而刺激垂體分泌更多的促甲狀腺激素（TSH），促使甲狀腺分泌更多的甲狀腺素，來補充體內(nèi)甲狀腺素的不足，但因腎病綜合征隨著尿蛋白流失，甲狀腺素也源源不斷的從腎小球大量丟失，從而進一步造成血清T3、T4水平的下降。（2）腎病綜合征狀態(tài)時，由于血漿膠體滲透壓降低，胃腸道黏膜充血水腫狀態(tài)，蛋白質(zhì)攝入受到影響。（3）腎病綜合征水鈉潴留，限制了含碘鹽的攝入，導(dǎo)致碘的不足，從而使甲狀腺素的合成原料不足，導(dǎo)致甲狀腺素合成減少，所以血清甲狀腺素的濃度與尿蛋白的流失具有相關(guān)性。

腎病綜合征大量蛋白尿流失，出現(xiàn)低蛋白血癥時伴隨有血清TT3、TT4、FT3、FT4水平下降和TSH增高，且白蛋白水平與血清TT3、TT4、FT3、FT4水平成正比，和TSH水平成反比[9-11]。本研究顯示血清白蛋白水平與血清中TT3、TT4、FT3、FT4呈正相關(guān)，與血清TSH呈負(fù)相關(guān)。24 h尿蛋白定量與血清TT3、TT4、FT3、FT4呈負(fù)相關(guān)，與血清TSH無明顯相關(guān)性，與徐光標(biāo)等[12]研究的觀點一致。甲狀腺素水平與白蛋白下降程度密切相關(guān)，出現(xiàn)上述關(guān)系是因為該類疾病臨床表現(xiàn)以大量蛋白尿、低蛋白血癥為主，而蛋白尿越多，則甲狀腺素丟失越嚴(yán)重，當(dāng)甲狀腺素的丟失超過甲狀腺的代償能力時，甲狀腺素顯著降低，TSH升高[13-14]。

綜上所述，筆者認(rèn)為原發(fā)性腎病綜合征合并甲狀腺功能減退的患者24 h尿蛋白定量越大，血漿白蛋白越低，甲狀腺激素濃度越低，另外該類疾病病理類型以膜性腎病和微小病變?yōu)橹鳌Ｒ虼?，在腎病綜合征中常規(guī)檢測甲狀腺素功能，對判斷原發(fā)性腎病綜合征患者病變程度、預(yù)后及病理類型有重要的參考價值。

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Clinical and Pathological Analysis for 80 Cases of Primary Nephrotic Syndrome Complicating with Hypothyroidism

/CHEN Xiao-feng，LI Jing，GU Xiao-li，et al.//Medical Innovation of China，2016，13 （18）：034-036

Objective： To discuss the clinical significance of 80 patients’ clinical characteristics and pathological types who have primary nephrotic syndrome complicating with hypothyroidism.Method：80 patients of primary nephrotic syndrome complicating with hypothyroidism in our hospital were selected，they all received kidney biopsy and thyroid function test（TT3，TT4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4and TSH），plasma albumin，24 hours urine protein quantitative and so on，and then the pathological types and clinical characteristics were analyzed.Result：The pathological types were membranous glomerulonephritis （MGN） of 43 cases， minimal change disease （MCD） of 29 cases， mesangial proliferative glomerulonephritis （MSPGN） of 4 cases，focal segmental glomerulosclerosis （FSGS） of 2 cases， and membranoproliferative glomerulonephritis （MPGN） of 2 cases. For patients with primary nephrotic syndrome，their serum albumin had positive correlation with serum TT3，F(xiàn)T3，TT4，F(xiàn)T4， and had negative correlation with serum TSH；24 hours urine protein quantitative had negative correlation with serum TT3，F(xiàn)T3，TT4，F(xiàn)T4，and had no obvious correlation with serum TSH.Conclusion：For patients of primary nephrotic syndrome complicating with hypothyroidism，the pathological types are membranous glomerulonephritis and minimal change disease as the common.The level of thyroxin and albumin decrease have a close correlation.So， the test for thyroxin has an important reference value to judge the lesion degree，prognosis and pathological types for patients with primary nephrotic syndrome complicating with hypothyroidism.

Primary nephrotic syndrome；Hypothyroidism；Clinical characteristics；Pathological types

河北省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)類科研計劃課題項目（2013287）

①河北省三河市京東譽美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院河北三河065201

②京東中美醫(yī)院

陳曉風(fēng)

（2016-03-10）（本文編輯：周亞杰）