高善強　賀英　劉平　王珊珊

?

美國醫(yī)療救助擴展計劃實施評價

高善強①賀英②③劉平③王珊珊④

對貧困人口的醫(yī)療救助，目前引起了社會各界尤其是衛(wèi)生領(lǐng)域的關(guān)注。利用2014-2015年醫(yī)療保險改革公開數(shù)據(jù)，構(gòu)建評價指標體系，對美國醫(yī)療救助擴展計劃進行評估。結(jié)果表明，截至2015年6月，美國已有30個州實施了醫(yī)療救助拓展計劃，對于享受醫(yī)保補助者，27個州執(zhí)行聯(lián)邦收入限制。2015年，美國全境保費援助月均額272美元，但全國醫(yī)療保險覆蓋缺口人數(shù)高達370.8萬人，美國醫(yī)療救助計劃擴張尚未完全實現(xiàn)。

醫(yī)療保險改革；醫(yī)療救助擴展計劃；政策評估；美國

First-author’s address：Qiancao Town Health Center of Pingyuan Country，Pingyuan 253113，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.042

1912年，美國第26屆總統(tǒng)西奧多·羅斯福在謀求連任的競選中提出了“建立全民醫(yī)保體系”的構(gòu)想，成為該議題首次露面。直至2013年9月，美國仍有近13.4%，即4200萬人沒有醫(yī)療保險[1]。美國是發(fā)達國家中唯一沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國家[2-3]。經(jīng)過多年努力，2010年3月23日，奧巴馬總統(tǒng)簽署了《患者保護與平價醫(yī)療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA， 也 稱Obamacare Act）。然而政策自簽署生效以來，州立法機關(guān)、州政府與衛(wèi)生部之間沖突不斷，無論是地方政府還是民眾都在醫(yī)改問題上存在嚴重分歧[4-7]。《紐約時報》哥倫比亞廣播公司2012年3月26日公布的民調(diào)顯示，47.0%的人支持醫(yī)改，36.0%的人反對醫(yī)改。2013年9月，美國眾議院決定推遲1年實施奧巴馬醫(yī)改法案，于2014年生效。

美國PPACA的核心就是為美國人提供負擔得起的醫(yī)療保險，在政策設(shè)計中通過醫(yī)療救助擴展計劃，擴大醫(yī)保覆蓋范圍，把原先不享受醫(yī)療保險的65歲以下中低收入人群納入醫(yī)改范疇，對收入在貧困線4倍以下的人提供補助以購買醫(yī)療保險，要求所有個人和一定規(guī)模的企業(yè)購買和提供醫(yī)療保險，否則將受罰款。作為惠及百千萬人的健康保險改革政策，無論是政府還是公眾都關(guān)注其實施進展和績效。本文選取2014-2015年美國各政府部門和協(xié)會的公開數(shù)據(jù)，對PPACA政策主要措施-醫(yī)療救助擴展計劃實施進展進行定量評估，研究結(jié)果對我國推動醫(yī)療體制改革具有借鑒意義。

1　數(shù)據(jù)收集與評價指標

數(shù)據(jù)來源包括醫(yī)療保險和醫(yī)療援助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS），疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC），國家健康統(tǒng)計中心（National Center for Health Statistics）， 美 國 統(tǒng) 計 局（U.S. Census Bureau），亨利·凱撒家庭基金會（Henry Kaiser Family Foundation）和美國衛(wèi)生部（Department of Health and Human Services，HHS）。

根據(jù)可得數(shù)據(jù)，建立如下評價指標體系，一級指標涵蓋醫(yī)療保險擴展計劃和醫(yī)療保險覆蓋缺口，每個一級指標包括若干不同的二級指標，見圖1。

2　結(jié)果

PPACA主要由三個組成部分：（1）改革保險行業(yè)和保險計劃，要求保險公司必須接受所有投保人，并不得增加患有慢性疾病的投保人的保費，要求保險計劃必須提供十項基本福利保障；（2）規(guī)定個人和企業(yè)的職責，從2014年1月1日起絕大部分美國人和合法身份進入美國的人必須要有醫(yī)療保險，50個雇員以上的企業(yè)必須為員工提供醫(yī)療保險，不然就要交罰款，而且罰款數(shù)額逐年增長；（3）為低收入人群提供幫助：擴展醫(yī)療救助（各州自行決定是否參加），為家庭收入在一定范圍內(nèi)的人提供補貼，鼓勵小企業(yè)為員工提供醫(yī)療保險。

圖1　美國醫(yī)療保險改革實施評價指標體系

2.1醫(yī)療救助擴展計劃美國人獲得醫(yī)療保險，多數(shù)是由所供職的公司、政府部門或其他的供職機構(gòu)對雇員提供的保險，是一種團體保險（group insurance），由雇主與保險公司安排，雇主出資大多數(shù)，雇員出少數(shù)錢。如果是以合法身份居留美國，家庭收入的8%超過最差保險的保費，不滿65歲，雇主沒有提供保險，個人就必須自己購買醫(yī)療保險。按照PPACA目標，到2019年醫(yī)療保險覆蓋面達到95%。為了實現(xiàn)這一目標，法案將聯(lián)邦政府置于核心地位，并強制要求州政府予以配合。但在2010年，各州出臺了彼此完全不同的醫(yī)療救助法規(guī)和條例[8-9]。PPACA最初的設(shè)想是通過聯(lián)邦政府出臺激勵與制約措施，改變各州醫(yī)療保險法規(guī)不一的局面。聯(lián)邦政府承諾負擔前三年新加入醫(yī)療保險人群所產(chǎn)生的費用，之后承擔90%，而不參與醫(yī)療救助擴展計劃的州政府將不能得到這部分資金支持[10]。美國最高法院2012年6月宣布聯(lián)邦政府不能隨意收回各州政府所需的醫(yī)療救助資金，包括未參加醫(yī)療救助計劃的州，否則會造成經(jīng)濟逼迫（economic dragooning），這一判決導致各州可以公然拒絕參與醫(yī)療救助擴展計劃，并試圖改變PPACA法案中醫(yī)療救助計劃的部分制度設(shè)計。

統(tǒng)計顯示，至2015年6月底，30個州（包括華盛頓哥倫比亞特區(qū)）實施了醫(yī)療救助擴展計劃，而19個州明確拒絕該計劃，還有2個州仍然在討論是否實施該計劃。由于美國的政黨政治，民主黨控制的州政府全部實施這一計劃，而在共和黨主導的州政府中，只有部分實施該計劃。需要注意的執(zhí)行醫(yī)療補助擴展計劃并沒有最后期限，絕大部分州醫(yī)療救助擴展計劃在2014年1月1日開始執(zhí)行，密歇根州和新罕布什爾州分別在2014年4月1日及8月15日開始實施，賓夕法尼亞州和印第安納州已與2015年 1月1日和2月1日開始執(zhí)行，而蒙大拿州正在等待聯(lián)邦政府豁免的批準。

按PPACA規(guī)定，醫(yī)療補助覆蓋面需擴大至收入在聯(lián)邦貧困水平（FPL）138%的成年人，2015年美國聯(lián)邦貧困線水平為個人收入$11，770，三口之家收入$20，090。實際執(zhí)行過程，除27個州執(zhí)行聯(lián)邦收入限制外，其他各州對享受醫(yī)保補助者收入限制并不相同。威斯康星個人和三口之家收入水平皆為100%，其余各州只針對無收入的個人，三口家庭收入從18%至221%不等，其中阿拉巴馬州和得克薩斯州最低為18%，覆蓋面略高的密蘇里州22%，路易斯安那州24%，愛達荷州為26%，密西西比州27%，佛羅里達、喬治亞和堪薩斯州分別為34%、37%和38%。康涅狄格和華盛頓哥倫比亞特區(qū)為221%，屬全美保險覆蓋最高水平，接下來阿拉斯加州為143%，緬因州105%，田納西州101%，南卡羅來納州67%，懷俄明州57%，內(nèi)布拉斯加州54%，蒙大拿州50%，南達科他州52%，猶他州45%，北卡羅萊納州、弗吉尼亞和俄克拉何馬州皆為44%。

預(yù)付保險費稅收抵免（Advance Premium Tax Credits，APTCs）也稱保費援助或財政援助，是聯(lián)邦稅收抵免的一種，通過聯(lián)邦政府對健康保險計劃付款來降低投保人的保費開銷，從而使健康保險的價格更能令人承受。有資格申請保費支持的家庭收入必須在聯(lián)邦貧困線的138%以上，但不超過400%。在某些情況下，家庭收入在聯(lián)邦貧困線100%以下也可能夠資格申請保費援助。個人所得在$16 000~45 000以及4口人的家庭收入在 $32 000~94 200可夠資格申請保費援助。如果家庭收入在貧困線100%~250%以下，登記者還可以拿到降低購買者成本分擔（Cost-Sharing Reduction）的補貼。根據(jù)統(tǒng)計，美國全境APTC月均額272美元，各州水平差別較大，最低的亞利桑那州只有158美元，最高的阿拉斯加州高達536美元，次高的懷俄明州為425美元。200美元以下還有5州，包括華盛頓哥倫比亞特區(qū)（160美元）、明尼蘇達州（166美元）、馬薩諸塞州（187美元）、夏威夷州（192美元）、俄勒岡州（199美元）。300~400美元有10個州，其余各州月均APTC在200~300美元。如圖2所示，獲得補助的投保者占有資格得到補助者比例 2014年和2015年全國分別為39%和50%，總體增加明顯，各州除了加利福尼亞州、科羅拉多州、哥倫比亞特區(qū)、密歇根州、紐約州、華盛頓有所下降，俄亥俄州持平外，其余各州都有不同程度的增加，特別是佛羅里達州、緬因州、密蘇里州、蒙大拿州、北卡羅來納州和賓夕法尼亞州增幅明顯。美國全境2014和2015年投保登記人獲得財政援助比例平均為85% 和86%。援助比例最低是華盛頓哥倫比亞特區(qū)特區(qū)，2014和2015年分別為16%和11%，最高的是密西西比州，始終保持在94%。夏威夷州增幅最大，從2014年的38%增加到2015年的77%，愛達荷州降幅最大，2015年度比2014年下降8%，科羅拉多和新罕布什爾下降6%?？傊?2個州投保登記人獲得財政援助比例增加，18個州下降，其余州保持不變。其中4個州只有部分數(shù)據(jù)，2015年獲得補助投保者占有資格得到補助者比例馬里蘭和明尼蘇達州皆為35%，馬薩諸塞州分別為38%。2015投保登記人獲得財政援助比例馬里蘭、馬薩諸塞和佛蒙特州分別為71%、66%和62%。佛蒙特州2014和2015年度獲得補助投保者占有資格得到補助者比例分別為83%和59%。

2.2醫(yī)療保險覆蓋缺口由于PPACA只為那些特定收入水平的人員提供醫(yī)療救助和保費援助，因此在那些沒有實施醫(yī)療救助擴展計劃的州，許多成年人就落入醫(yī)療保險覆蓋缺口/覆蓋空白區(qū)段（coverage gap），他們的收入高于可以享受醫(yī)療救助，沒有低到可以享受保費援助，因此目前醫(yī)療改革措施不能惠及他們[11]。根據(jù)統(tǒng)計，目前美國全國醫(yī)療保險覆蓋缺口人數(shù)高達370.8萬人，其中農(nóng)村人口尤其缺乏足夠的醫(yī)療服務(wù)，單身和無孩子的家庭占76%[12]。這一群體的社會背景如圖3所示，其中男、女各占51%和49%。從種族分布看，白人最多，占44%，其次是黑人和西班牙裔族群，分別為27%和24%。年齡分布以35~54歲最多，為37%，55~64歲只占17%。健康狀況良好的人超過80%，18%的人身體狀況一般或較差。

圖2　2014-2015年度各州財政援助狀況

圖3　醫(yī)療保險覆蓋缺口人群的背景（總數(shù)370.8萬）

醫(yī)療保險覆蓋缺口人群大部分是全職和兼職的貧困人口，總體達到66%（見圖4），盡管已經(jīng)就業(yè)，他們的收入仍然在貧困線以下。一半以上的人從事農(nóng)業(yè)和服務(wù)業(yè)，分布較多的還包括科研/行政、教育/衛(wèi)生和制造/基建行業(yè)。2015年40歲成年人個人購買醫(yī)療保險支出，銀級計劃為每月276美元，銅級計劃為每月213美元，這基本相當于覆蓋缺口較低收入群體一半的收入，或覆蓋缺口較高收入群體四分之一的收入，對這些醫(yī)療保險覆蓋不到的群體，如果沒有財政援助他們難以承擔保費支出。而且他們沒有資格申請醫(yī)療保險交易計劃的成本分擔補貼，如果要購買個人保險需要每年多支出6600美元。目前有限的財政預(yù)算情況下，即使所有州都實施PPACA，這些覆蓋缺口群體仍然不能獲得保險。

圖4　醫(yī)療保險覆蓋缺口人群的就業(yè)狀況

所有醫(yī)療保險覆蓋缺口人群統(tǒng)計數(shù)據(jù)來自20個州（見圖5），數(shù)量從1.0萬人~94.8萬人不等，其中得克薩斯，高達94.8萬，占34.0%，其次是佛羅里達州66.9萬人，第三位的北卡羅來納州35.7萬人，這三個州的覆蓋缺口超過一半（53%），而最少的阿拉斯加州只有1萬人。醫(yī)療保險覆蓋缺口人群占未參保非老年人比例為9%~30%，其中最低的阿拉斯加州和猶他州皆為9%，最高的路易斯安那州為30%。

圖5　美國醫(yī)療保險覆蓋缺口人群分布

3　討論

美國平價醫(yī)療法案試圖通過擴展醫(yī)療救助計劃等來實現(xiàn)為無保險的人提供醫(yī)療保險和降低醫(yī)療保險成本的目標。本研究顯示，到2015年6月，30個州實施了醫(yī)療救助擴展計劃，21個州拒絕實施醫(yī)療救助擴展計劃。對于醫(yī)療救助擴展覆蓋群體收入水平，27個州執(zhí)行聯(lián)邦收入限制，其他各州對享受醫(yī)保補助者收入限制并不相同。美國全境保費援助月均額272美元，各州水平差別較大，在158~536美元之間。全國醫(yī)療保險覆蓋缺口人數(shù)高達370.8萬人，其中農(nóng)村人口尤其缺乏足夠的醫(yī)療服務(wù)，66%的人是全職和兼職的貧困人口。

PPACA已經(jīng)明顯改變了美國醫(yī)療保險狀況，但其最主要的功能，如醫(yī)療補助計劃擴張、發(fā)展負責的保健組織尚未完全實現(xiàn)。在美國現(xiàn)有衛(wèi)生法律和PPACA提供的框架下，確保所有公民獲得醫(yī)療保健是一個強制性的要求。盡管聯(lián)邦政府表現(xiàn)得極其慷慨，但醫(yī)療救助擴展計劃意味著各州財政預(yù)算支出已經(jīng)達到極限的情況下，還要增加額外支出，從而許多州拒絕實施這一計劃。許多人士認為醫(yī)療救助計劃是一個破碎的體系，無論是受益人還是衛(wèi)生服務(wù)提供者都表現(xiàn)極差，這一體系中再加入幾百萬人無疑會更加糟糕。因此，應(yīng)該意識到，以追求公平為目標的醫(yī)療保險改革是一個漫長的過程，需要時間、毅力，對當前的政治、社會、行業(yè)系統(tǒng)有深刻的理解，并正視其固有的復(fù)雜性。

[1] Smith J C，Carla M.Health insurance coverage in the United States：2013，in U.S. census bureau：current population reports[R].Washington，DC：U.S.Government Printing Office，2014：60-250.

[2] Maruthappu M，Ologunde R，Gunarajasingam A.Is health care a right?health reforms in the USA and their impact upon the concept of care[J].Annals of Medicine and Surgery，2013，2（1）：15-17.

[3] Lorenzoni L，Belloni A，Sassi F.Health-care expenditure and health policy in the USA versus other high-spending OECD countries[J].Lancet，2014，384（9937）：83-92.

[4] B éland D，Rocco P，Waddan A.Implementing health care reform in the United States：intergovernmental politics and the dilemmas of institutional design[J].Health Policy，2014，116（1）：51-60.

[5] McGlynn E A.Life，liberty，and the pursuit of health reform in the USA[J].Lancet，2014，384（9937）：19-20.

[6] Bradley-Springer L.Is the patient protection and affordable care act safe[J].Journal of the Association of Nurses in AIDS Care，2015，26（4）：301-303.

[7] Rice T，Unruh L Y，Rosenau P，et al.Challenges facing the United States of America in implementing universal coverage[J]. Bull World Health Organ，2014，92（12）：894-902.

[8] Henry J，Kaiser F F.State decisions on health insurance marketplaces and the medicaid expansion[DB/OL].America：KFF State Health Facts，2015[2015-06-22].http：//kff.org/healthreform/state-indicator/state-decisions-for-creating-healthinsurance-exchanges-and-expanding-medicaid/.

[9] Sparer M.Federalism and the patient protection and affordable care act of 2010：the founding fathers would not be surprised[J].Journal of Health Policy，Politics，and Law，2011，36（3）：368-462.

[10] The Henry J. Kaiser Family Foundation.Implementing the ACA's medicaid-related health reform provisions after the supreme court's decision[R].Menlo Park，CA：Kaiser Family Foundation，2012.

[11] Garfield R，Damico A，Stephens J，et al.The coverage gap：uninsured poor adults in states that do not expand medicaid[EB/ OL].[2015-04-17].http：//kff.org/health-reform/issue-brief/.

[12] Douthit N，Kiv S，Dwolatzky T，et al.Exposing some important barriers to health care access in the rural USA[J].Public Health，2015，129（6）：611-620.

Evaluation to the Implementation on the Expansion Plan of Medical Assistance in the United States

/ GAO Shan-qiang，HE Ying，LIU Ping，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（18）：141-145

Medicaid reform for the rural people is an important policy issue in the world.This study aims at evaluating the medicaid expansion program in the USA by use of web-based statistical data sources and information on health care reform in 2014 and 2015.The evaluation was conducted based on the identified key indicators and sub-indicators including medicaid expansion and health insurance coverage gap.Results showed that 30 states adopted the medicaid expansion programs still June 2015.The medicaid eligibility was expanded to low-income individuals in 27 states and specific incomes in other states.Average monthly advance premium tax credit was 272 dollars in the United States.Nationally，over 3.7 million poor uninsured adults felled into the “coverage gap”.The medicaid expansion remained works in progress.

Medical insurance reform；Medical assistance expansion plan；Policy evaluation；America

①山東省平原縣前曹鎮(zhèn)衛(wèi)生院山東平原253113

②山東省平原縣張華衛(wèi)生院

③山東省平原縣人民醫(yī)院

④北京市通州區(qū)婦幼保健院

賀英

（2015-10-20）（本文編輯：李穎）