李文臣　徐子奇.浙江省東陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江東陽　300；.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江杭州　30003

頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)代償對認(rèn)知功能的影響

李文臣1徐子奇2
1.浙江省東陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江東陽322100；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江杭州310003

目的探討頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)代償對認(rèn)知功能的影響。方法選擇2014年1月～2015年12月在我院治療的頸內(nèi)動脈重度狹窄或者閉塞的發(fā)生缺血性腦血管疾病的患者68例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。采用DSA、MRA檢查或者CTA檢查患者側(cè)支循環(huán)代償情況，根據(jù)患者M(jìn)RA檢查或者CTA檢查結(jié)果交通支開放情況分為前交通開放組、前交通未開放組，后交通支開放組及后交通支為開放組。根據(jù)患者DSA檢查結(jié)果初級側(cè)支開放組、次級側(cè)支開放組和未開放組。分析前交通支開放、后交通支開放、初級側(cè)支開放及次級側(cè)支開放對患者認(rèn)知功能的影響。結(jié)果前交通支開放患者M(jìn)oCA評分顯著高于未開放患者（P＜0.01）；前交通開放患者在視空、執(zhí)行能力、注意與計算、抽象方面對患者認(rèn)知功能的影響較大，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。后交通動脈開放與未開放患者M(jìn)MSE、MoCA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。初級側(cè)支開放與次級側(cè)支開放與未開放患者M(jìn)MSE、MoCA評分比較無顯著差異（P＞0.05），認(rèn)知功能各維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論頸內(nèi)動脈閉塞或者重度狹窄的前循環(huán)動脈開放能夠改善患者的認(rèn)知功能。

頸內(nèi)動脈；狹窄；閉塞；側(cè)支循環(huán)代償；認(rèn)知功能

［Abstract］Objective To exp1ore the effects of compensatory co11atera1 circu1ation on cognitive function in the patients with severe stenosis or occ1usion of interna1 carotid.Methods C1inica1 data of 68 patients with ischemic cerebrovascu-1ar diseases induced by severe stenosis or occ1usion of interna1 carotid who were treated in our hospita1 from January 2014 to December 2015 were se1ected and retrospective1y ana1yzed.DSA，MRA examinations or CTA examination were app1ied to test the compensatory condition of co11atera1 circu1ation in the patients.According to the opening of communicating artery from the resu1ts of MRA or CTA examination，the patients were divided into the opening of anterior communicating artery group，non-opening of anterior communicating artery group，opening of posterior communicating artery group，and non-opening of posterior communicating artery group.According to the DSA examination resu1ts，the patients were divided into the primary co11atera1 opening group，secondary co11atera1 opening group and non-opening group.The effects of opening of anterior communicating artery，opening of posterior communicating artery，primary co1-1atera1 opening and secondary co11atera1 opening on patients'cognitive function were ana1yzed.Results MoCA score in the opening of anterior communicating artery group was significant1y higher than that in the non-opening group（P＜0.01）；the effects of the opening of anterior communicating artery on patients'cognitive functions were more significant in terms of visua1-space，executive capacity，attention and ca1cu1ation，and abstraction，and the differences were statistica11y significant（P＜0.01）.MMSE and MoCA scores compared between the opening of posterior communicating artery group and non-opening group were not significant1y different（P＞0.05）.MMSE and MoCA scores compared between the primary co11atera1 opening group and the secondary co11atera1 opening group and the non-opening group were not significant1y different（P＞0.05）.The scores of each dimension of cognitive function were not significant1y different（P＞0.05）.

Conclusion Opening of anterior circu1atory artery in the occ1usion or severe stenosis of interna1 carotid is ab1e to improve patients'cognitive function.

［Key words］Interna1 carotid；Stenosis；Occ1usion；Compensatory co11atera1 circu1ation；Cognitive function

缺血性腦血管病是主要的腦血管疾病，具有較高的致殘率及致死率，而顱內(nèi)動脈狹窄或者閉塞是發(fā)生腦血管病的主要因素。我國患者的血管病以頸內(nèi)血管狹窄為主，尤其是頸內(nèi)動脈末端，動脈粥樣硬化是主要的病因基礎(chǔ)。顱內(nèi)動脈發(fā)生狹窄或者閉塞時，可能出現(xiàn)良好的側(cè)支循環(huán)，從而不出現(xiàn)或者僅出現(xiàn)小的梗死灶［1-3］。因此測定組織血流量灌注是評估側(cè)支循環(huán)效果的唯一方法。我們采用DSA、MRA檢查或者CTA檢查患者側(cè)支循環(huán)代償情況，并分析不同的側(cè)支循環(huán)對患者認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年12月在我院治療的頸內(nèi)動脈重度狹窄或者閉塞的發(fā)生缺血性腦血管疾病患者68例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男46例，女22例，年齡45～81歲，平均（61.3±6.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，頸內(nèi)動脈狹窄或者閉塞診斷明確；急性缺血性卒中入院治療；患者對檢查知情同意；臨床資料完整；Hachinsk≥7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：有意識障礙，聽力障礙，失語，精神分裂癥，神經(jīng)病史；其他原因?qū)е碌陌V呆患者；房顫患者；其他系統(tǒng)功能衰竭；另一側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄超過50%；不愿意配合檢查及治療；煙霧病、血管炎等其他導(dǎo)致的頸內(nèi)動脈閉塞或者嚴(yán)重狹窄；臨床資料不完整。根據(jù)患者M(jìn)RA檢查或者CTA檢查結(jié)果交通支開放情況分為前交通開放組（33例），前交通未開放組（35例），后交通支開放組（32例）及后交通支未開放組（36例）。根據(jù)患者DSA檢查結(jié)果初級側(cè)支開放組（44例）、次級側(cè)支開放組（19例）和無開放組（5例）。前交通開放組33例，男22例，女11例，平均（61.7±6.4）歲，前交通未開放組35例，男24例，女11例，平均年齡（60.8±6.7）歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。后交通支開放組32例，其中男22例，女10例，平均年齡（61.8±7.1）歲；后交通支未開放組36例，其中男24例，女12例，平均耐力（60.5±6.9）歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。初級側(cè)支開放組44例，其中男30例，女14例，平均年齡（60.7±7.8）歲；次級側(cè)支開放組19例，其中男13例，女6例，平均年齡（60.9±6.1）歲；無側(cè)支開放組5例，其中男3例，女2例，平均年齡（61.4±6.9）歲；三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2檢查方法

1.2.1DSA檢查采用Se1diniger技術(shù)進(jìn)行股動脈穿刺，置入動脈鞘，注入造影劑，無異常后，送入導(dǎo)管導(dǎo)絲，導(dǎo)管前端至主動脈弓開口，左、右鎖骨下動脈開口，左、右頸總動脈開口，注入造影劑，造影主動脈弓及全腦血管。

1.2.2MRA檢查或者CTA檢查 MRA檢查采用西門子MRI設(shè)備檢查，觀察患者各顱內(nèi)外血管，包括頸外動脈、頸內(nèi)動脈、頸總動脈、前交通動脈、大腦前動脈及中動脈、后交通動脈、椎動脈、基底動脈。西門子64排螺旋CT機檢查進(jìn)行CTA檢查。常規(guī)全顱掃描，注射高濃度對比劑，觀察顱內(nèi)外血管同MRA檢查。

1.3評估認(rèn)知水平

采用蒙特利爾認(rèn)知量表評估量表（MoCA）［4］及MMSE量表［5］對患者的認(rèn)知水平進(jìn)行評估。MoCA用于篩查簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）在正常范圍內(nèi)的有輕度認(rèn)知缺陷的患者，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間技能、抽象思維、計算和定向力等維度，總分30分，≥26分為異常。MMSE包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力等方面，最高分30分，27～30分為正常，＜27分為認(rèn)知功能障礙。所有評估均由評估醫(yī)生與患者單獨進(jìn)行，環(huán)境安靜。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗和方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1DSA檢查、MRA檢查或者CTA檢查檢查交通支開放情況

MRA檢查或者CTA檢查結(jié)果：68例患者，其中33例患者前交通動脈支開放，占48.5%；24例雙側(cè)后交通動脈開放，占35.3%；7例單側(cè)后交通動脈開放，占10.3%；1例雙側(cè)胚胎大腦后動脈開放。根據(jù)患者交通支開放情況分為前交通動脈支開放組33例，后交通動脈支開放組32例，其中5例無動脈開放。DSA檢查結(jié)果：68例患者中，63例側(cè)支循環(huán)開放，其中44例初級側(cè)支循環(huán)開放，19例次級側(cè)支循環(huán)開放。

2.2前交通支開放對認(rèn)知功能的影響

見表1、2。前交通支開放與未開放患者M(jìn)MSE評分沒有差異（P＞0.05），前交通支開放患者M(jìn)oSA評分顯著高于未開放患者（P＜0.01）；進(jìn)一步分析，前交通開放患者在視空、執(zhí)行能力、注意與計算、抽象方面對患者認(rèn)知功能的影響較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1　前交通動脈開放對患者M(jìn)MSE及MoCA的影響（±s）

表1　前交通動脈開放對患者M(jìn)MSE及MoCA的影響（±s）

組別　n　MMSE　MoCA前交通開放組前交通未開放組t值P 33 35 27.6±2.1 26.8±2.5 1.424 ＞0.05 22.9±2.4 20.1±2.2 5.019 ＜0.01

表2　前交通動脈開放對患者認(rèn)知功能各維度的影響（±s）

表2　前交通動脈開放對患者認(rèn)知功能各維度的影響（±s）

組別　n視空、執(zhí)行能力　命名　注意與計算　語言　抽象　延遲回憶　定向力前交通開放組前交通未開放組t值P 33 35 3.59±0.82 3.04±0.77 2.853 ＜0.01 2.89±0.23 2.85±0.24 0.701 ＞0.05 4.42±0.89 2.79±0.42 9.748 ＜0.01 1.52±0.34 1.56±0.37 0.463 ＞0.05 1.67±0.52 1.30±0.38 3.364 ＜0.01 2.54±0.71 2.49±0.67 0.239 ＞0.05 5.66±1.35 5.51±1.38 0.453 ＞0.05

2.3后交通動脈開放對患者M(jìn)MSE、MoCA的影響

見表 3、4。后交通動脈開放與未開放患者M(jìn)MSE、MoCA評分比較無顯著差異（P＞0.05），認(rèn)知功能各維度得分也沒有顯著差異（P＞0.05）。

表3　后交通動脈開放對患者M(jìn)MSE、MoCA的影響（±s）

表3　后交通動脈開放對患者M(jìn)MSE、MoCA的影響（±s）

組別　n　MMSE　MoCA后交通開放組后交通未開放組t值P 32 36 27.6±2.1 26.8±2.5 1.424 ＞0.05 22.9±2.4 20.1±2.2 5.019 ＞0.05

表4　后交通動脈開放對患者M(jìn)oCA各維度的影響（±s）

表4　后交通動脈開放對患者M(jìn)oCA各維度的影響（±s）

組別　n　視空、執(zhí)行能力　命名　注意與計算　語言　抽象　延遲回憶　定向力后交通開放組后交通未開放組t值P 32 36 3.36±0.86 3.34±0.79 0.100 ＞0.05 2.83±0.41 2.86±0.44 0.290 ＞0.05 4.12±0.91 4.11±0.82 0.477 ＞0.05 1.78±0.41 1.76±0.39 0.206 ＞0.05 1.63±0.53 1.62±0.48 0.082 ＞0.05 2.74±0.59 2.69±0.62 0.340 ＞0.05 5.60±1.47 5.55±1.29 0.149 ＞0.05

2.4初級側(cè)支開放與次級側(cè)支開放對患者M(jìn)MSE及MoCA的影響

見表5、6。初級側(cè)支開放與次級側(cè)支開放與未開放患者M(jìn)MSE、MoCA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），認(rèn)知功能各維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5　初級側(cè)支開放與次級側(cè)支開放對患者M(jìn)MSE及MoCA的影響（±s）

表5　初級側(cè)支開放與次級側(cè)支開放對患者M(jìn)MSE及MoCA的影響（±s）

組別　n　MMSE　MoCA無開放初級側(cè)支開放次級側(cè)支開放F值P 5 44 19 27.2±1.4 27.4±2.8 27.1±3.1 0.078 ＞0.05 22.3±1.9 22.8±2.7 22.6±2.9 0.097 ＞0.05

表6　初級側(cè)支開放與次級側(cè)支開放對患者M(jìn)oCA個維度的影響（±s）

表6　初級側(cè)支開放與次級側(cè)支開放對患者M(jìn)oCA個維度的影響（±s）

組別　n　視空、執(zhí)行能力　命名　注意與計算　語言　抽象　延遲回憶　定向力無開放初級側(cè)支開放次級側(cè)支開放F值P 5 44 19 3.41±0.46 3.42±0.51 3.48±0.49 0.102 ＞0.05 2.84±0.43 2.88±0.44 2.89±0.46 0.025 ＞0.05 4.99±1.02 4.91±1.13 4.94±1.21 0.013 ＞0.05 1.43±0.33 1.41±0.38 1.49±0.36 0.308 ＞0.05 1.55±0.51 1.51±0.48 1.49±0.39 0.036 ＞0.05 2.16±0.62 2.12±0.61 2.21±0.70 0.134 ＞0.05 4.83±1.53 4.92±1.39 4.89±1.42 0.107 ＞0.05

3　討論

頸內(nèi)動脈狹窄甚至閉塞是導(dǎo)致缺血性腦血管疾病的常見原因，頸內(nèi)動脈狹窄程度每增加10%，缺血性腦卒中的風(fēng)險就增加26%。Wi11is環(huán)是初級側(cè)支循環(huán)，大血管組成，其在頸內(nèi)動脈狹窄及閉塞事件中是重要的代償通路［4］。頸內(nèi)動脈狹窄或者閉塞的情況下，前交通動脈開放預(yù)示患者血流動力學(xué)保留良好，而前交通動脈無開放或者僅有后交通動脈開放者提示患者血流動力學(xué)受損［5］。

認(rèn)知功能障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，而部分患者可能并沒有表現(xiàn)出明顯的認(rèn)知功能障礙，但是MoCA檢查患者已經(jīng)出現(xiàn)認(rèn)知功能或者部分認(rèn)知功能障礙，包括知覺、感覺、記憶、注意等，影響患者的意識內(nèi)容［8，9］。嚴(yán)重的患者出現(xiàn)語言、記憶、視空間功能受損，認(rèn)知異常，認(rèn)知能力下降患者還會有情感異常、行為異常，影響患者的工作、生活、社交等［10］。血管性原因是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的主要原因之一。腦組織功能受到腦血流量的影響，患者甚至可能還沒有出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的時候，就已經(jīng)有了局灶性的血流灌注下降。頸動脈狹窄加重患者的認(rèn)知功能損害，與相關(guān)區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞因血流量下降而變性死亡有關(guān)。

頸動脈閉塞甚至狹窄導(dǎo)致缺血性腦血管病，主要變現(xiàn)為低灌注及低代謝，側(cè)支循環(huán)是否建立、代謝變化、檢查距離發(fā)病時間相關(guān)。缺血區(qū)或者梗死灶累積認(rèn)知功能區(qū)時，患者會出現(xiàn)認(rèn)知功能下降。側(cè)支循環(huán)的建立有利于改善患者的血液灌注，緩解缺血情況，減輕缺血缺氧對細(xì)胞的損傷，改善認(rèn)知能力功能下降［11-13］。研究顯示，單一側(cè)支循環(huán)開放對認(rèn)知水平的改善效果較兩支甚至兩支以上者要好［14.15］。我們研究顯示前交通動脈開放的患者，視空間、執(zhí)行力、注意力、計算、抽象等方面得分高于無前動脈開放的患者。前交通動脈開放患者患側(cè)額葉血流量增加，能夠改善認(rèn)知功能，尤其是視空間及執(zhí)行能力，該功能主要由額葉負(fù)責(zé)［16-18］。而后交通動脈開放患者對患者的MMSE、MoCA評分并沒有顯著的改善作用。DSA檢測結(jié)果顯示，當(dāng)初級側(cè)支循環(huán)代償不良，次級側(cè)支循環(huán)才會開放。但是既往的研究顯示次級側(cè)支循環(huán)并未能有效減少腦梗死發(fā)生率，但是患者額葉、頂葉、顳葉、丘腦區(qū)血流量卻較無側(cè)支循環(huán)開放者高［19，20］。本次研究中，初級側(cè)支循環(huán)開放及次級側(cè)支循環(huán)開放患者認(rèn)知功能與無側(cè)支循環(huán)開放的患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明雖然次級側(cè)支循環(huán)開放患者增加了患者額葉的血循環(huán)，但是未達(dá)到改善認(rèn)知功能的水平。

綜上所述，頸內(nèi)動脈閉塞或者重度狹窄的患者前循環(huán)動脈開放能夠改善患者的認(rèn)知功能。

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Effects of compensatory collateral circulation on cognitive function in the patients with severe stenosis or occlusion of internal carotid

LI Wenchen1XU Ziqi2
1.Department of Neuro1ogy，Dongyang Peop1e's Hospita1 in Zhejiang Province，Dongyang322100，China；2.Department of Neuro1ogy，The First Affi1iated Hospita1 of Zhejiang University Medica1 Schoo1，Hangzhou310003，China

R743.3

A

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浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃（2015KYA080）

2016-03-11）