朱孟勇　吳洋洋　孫鳳凡浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科，浙江杭州　310006

關(guān)節(jié)鏡下同種異體韌帶與自體肌腱重建前交叉韌帶中期療效比較

朱孟勇吳洋洋孫鳳凡
浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科，浙江杭州310006

目的對關(guān)節(jié)鏡下行同種異體韌帶與自體肌腱進(jìn)行前交叉韌帶（ACL）重建的中遠(yuǎn)期臨床療效作出評估。方法對86例膝關(guān)節(jié)ACL病例進(jìn)行回顧性分析，按手術(shù)方法不同分為A組和B組。其中A組應(yīng)用同種異體韌帶，共48例；B組應(yīng)用自體肌腱重建前交叉韌帶，共38例。對比兩種方法術(shù)后1～5年期間患者膝關(guān)節(jié)功能評估（Lysho1m評分和膝關(guān)節(jié)疼痛程度）和膝關(guān)節(jié)客觀評定。結(jié)果術(shù)后2年，兩組的膝關(guān)節(jié)功能評估的Lysho1m評分評分結(jié)果有明顯差異性（P＜0.05）。術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度評價結(jié)果顯示，術(shù)后2年及3年B組患者主觀疼痛評分均高于A組（P＜0.05）。術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)疼痛客觀評定結(jié)果顯示，屈伸受限及穩(wěn)定性試驗B組優(yōu)于A組（P＜0.05）。結(jié)論自體肌腱重建前交叉韌帶中期療效較同種異體韌帶好，根據(jù)情況可優(yōu)先選擇。

關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶；同種異體韌帶；自體肌腱

［Abstract］Objective To eva1uate the c1inica1 medium and 1ong-term efficacy of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate 1igament（ACL）by a11ogeneic 1igament and autogenous tendon.Methods 86 cases of ACL were retrospective1y ana1yzed and divided into group A and B as the differences of the surgeries.A11ogeneic 1igament was app1ied in the patients from group A with 48 cases and autogenous tendon was adopted to reconstruct the ACL in the patients from group B with 38 cases.Functiona1 eva1uation of knee joint（Lysho1m scoring and pain degree of knee joint）and objective eva1uation of knee joint of the patients within 1-5 years after the two surgeries was compared.Results Significant differences were presented in the Lysho1m scoring of the patients from both groups 2 years after the surgeries（P＜0.05）. The objective eva1uation of pain of patients from group B were higher than those of group A 2 and 3 years after the surgeries shown by the pain degree eva1uation of the knee joint（P＜0.05）.The resu1t of f1exion and extension restriction and stabi1ity test of group B were better than those of group A（P＜0.05）.Conclusion The medium-term effect of reconstruction of anterior cruciate 1igament by autogenous tendon is better than the a11ogeneic 1igament，which can be chosen according to the specific situation.

［Key words］Arthroscopic；Anterior cruciate 1igament；A11ogeneic 1igament；Autogenous tendon

前交叉韌帶（anterior cruciate 1igament，ACL）在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能中具有重要的作用，前交叉韌帶損傷可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、半月板損傷以及關(guān)節(jié)退行性變。前交叉韌帶損傷斷裂后很難自身愈合，目前移植重建是治療前交叉韌帶斷裂的有效方法。關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行前交叉韌帶重建具有創(chuàng)傷小、對關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境影響小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我們在關(guān)節(jié)鏡下對前交叉韌帶采用自體肌腱重建，取得了較好的中期效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2005年4月～2010年4月單純ACL損傷并在關(guān)節(jié)鏡下行重建術(shù)治療的86例患者的臨床資料。其中48例患者采用同種異體韌帶進(jìn)行重建（A組），男29例，女19例，手術(shù)時年齡18～48歲（31.0±0.7歲）；左側(cè)27例，右側(cè)21例；運(yùn)動受傷16例、高處墜落損傷14例、車禍?zhǔn)軅?1例、砸傷7例。38例患者采用自體肌腱重建（B組），男22例，女16例；手術(shù)時年齡21～49歲（32.0±0.6歲）；左側(cè)25例，右側(cè)13例；運(yùn)動受傷10例、車禍?zhǔn)軅?例、高處墜落傷9例、砸傷5例、其他原因6例。所有患者臨床資料完整，術(shù)后隨訪時間1～5年。

1.2手術(shù)方法

患者麻醉成功后，評估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)鏡下探察前交叉韌帶損傷情況，觀察是否有半月板損傷、后較差韌帶損傷、關(guān)節(jié)囊等損傷。清除滑膜以及血塊。（1）A組同種異體韌帶進(jìn)行重建，克氏針在ACL脛骨止點(diǎn)前內(nèi)部鉆入，打通股骨，自大腿外側(cè)穿出，在大腿外側(cè)切開皮膚，鉆入向股骨髁間窩外側(cè)壁，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，留最外層套管及克氏針，分離軟組織，清理骨道。成型股骨及脛骨隧道。同種異體韌帶自脛骨隧道入，經(jīng)股骨外側(cè)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)，自脛骨骨道出，旋轉(zhuǎn)拉緊韌帶至適中緊張度，用鈦釘固定股骨端，膝關(guān)節(jié)伸屈30次，調(diào)節(jié)張力，合適后，固定脛骨端。探查重建情況，清理關(guān)節(jié)腔，留置引流條，縫合傷口。（2）B組采用自體肌腱重建術(shù)治療。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)足部做長約2 cm切口，暴露并取股薄肌以及半腱肌肌腱，清除附著肌肉組織，對折4～6股，用縫合為成長度9.0～9.5 cm、直徑8～10 mm，采用ACL重建器械（美國史賽克公司）重建術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下清理交叉韌帶殘端、髁間窩，建立脛骨隧道、股骨隧道，直徑與移植物直徑一致。移植物置入骨道，兩端分別位于股骨骨道內(nèi)及脛骨骨道內(nèi)，采用可吸收紐扣擰入股骨側(cè)隧道進(jìn)行固定，屈膝90°，擰入第二枚鈕扣鋼板固定股骨骨塊。牽引移植物遠(yuǎn)端，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍活動5～10次，脛骨隧道內(nèi)骨塊活動低于2～3 mm。固定，觀察移植物位置、穩(wěn)定性、張力、是否有撞擊，Lachman試驗檢查韌帶張力。沖洗傷口，置引流管，縫合切口，加壓包扎。

1.3術(shù)后處理和隨訪

膝關(guān)節(jié)伸直支具制動3～5 d后，術(shù)后1～2周進(jìn)行訓(xùn)練，術(shù)后2周做膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練以股四頭肌鍛煉。術(shù)后6周扶拐下床活動，術(shù)后3個月可開始側(cè)向跑步及后退跑步訓(xùn)練。

1.4評價指標(biāo)

術(shù)后隨訪1～5年，記錄患者術(shù)后1年、2年、3年及5年膝關(guān)節(jié)功能情況。膝關(guān)節(jié)功能采用膝關(guān)節(jié)功能Lysho1m評分［1］，滿分100分，分?jǐn)?shù)愈高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)愈好；積分達(dá)95分及以上者為優(yōu)，85～94分為良，65～84分為尚可，＜65分為差。膝關(guān)節(jié)疼痛指標(biāo)按國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（IKDC）2000評分［2］。膝關(guān)節(jié)客觀評定效果按IKD 2000進(jìn)行評定，伸直受限＜3°為正常，3°～5°為基本正常，6°～10°為異常，＞10°為嚴(yán)重異常；屈伸受限0～5°為正常，6°～15°為接近正常；16°～25°為異常，＞25°為嚴(yán)重異常；Lachman穩(wěn)定性實驗1～2為正常，3～5為接近正常；6～10為異常，＞10為嚴(yán)重異常；X線檢查陽性發(fā)現(xiàn)（包括膝內(nèi)側(cè)、膝外側(cè)、髕骨關(guān)節(jié)）無為正常，輕為接近正常；中為異常，重為嚴(yán)重異常；IKDC2000總評隨訪時膝關(guān)節(jié)檢查正常為正常，膝關(guān)節(jié)檢查接近正常為接近正常；膝關(guān)節(jié)檢查異常為異常，膝關(guān)節(jié)檢查嚴(yán)重異常為嚴(yán)重異常。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。Lysho1m評分和膝關(guān)節(jié)疼痛程度（IKDC2000）主觀評分使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，首先采用方差分析組間是否存在差異，P＜0.05則認(rèn)為術(shù)后1年、2年、3年和5年的組間存在顯著性差異。如存在顯著性差異，則再A組和B組進(jìn)行同時間段的比較，方法采用獨(dú)立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；IKDC2000膝關(guān)節(jié)客觀評定結(jié)果直接用病例數(shù)n表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較。

2　結(jié)果

2.1膝關(guān)節(jié)功能評估結(jié)果

2.1.1Lysholm評分 隨著時間的延長，兩組均有一定的失訪率。分別于術(shù)后1年、2年、3年和5年進(jìn)行Lysho1m評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年，3年和5年，A組和B組均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；而術(shù)后2年，兩組Lysho1m評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組Lyshoim評分（±s，分）

表1　兩組Lyshoim評分（±s，分）

注：n代表病例數(shù)；*表示與A組同時間相比有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05

術(shù)后2年（n）　術(shù)后3年（n）　術(shù)后5年（n）　F值　P組別　術(shù)后1年（n）A組B組t值P 68.7±6.4（46）73.2±8.6（35）1.558 ＞0.05 79.5±7.6（43）92.4±10.7（33）*3.685 ＜0.05 85.4±8.5（39）95.7±7.3（31）1.998 ＞0.05 93.3±4.7（34）97.1±6.5（28）1.685 ＞0.05 191.046 88.349 ＜0.05 ＜0.05

2.1.2隨訪不同時間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)疼痛程度比較術(shù)后不同時間點(diǎn)采用IKDC2000主觀評分評價膝關(guān)節(jié)疼痛情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年及5年，A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但是，術(shù)后2年及3年的主觀評分比較，B組顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2兩組隨訪膝關(guān)節(jié)客觀評價

術(shù)后2年IKDC2000膝關(guān)節(jié)客觀評定結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，屈伸受限和穩(wěn)定性試驗比較，B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。伸直受限、X線評價及IKDC2000膝關(guān)節(jié)檢查總評兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　術(shù)后2年A組與B組IKDC2000膝關(guān)節(jié)客觀評定結(jié)果

表2　兩組膝關(guān)節(jié)疼痛程度（IKDC2000）主觀評分（±s，分）

表2　兩組膝關(guān)節(jié)疼痛程度（IKDC2000）主觀評分（±s，分）

注：n代表病例數(shù)；*表示與A組同時間相比有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05

組別　術(shù)后1年（n）A組B組t值P術(shù)后2年（n）術(shù)后3年（n）術(shù)后5年（n）F值　P 5.2±1.3（46）6.1±1.4（35）1.265 ＞0.05 6.5±1.6（43）8.6±1.8（33）*4.264 ＜0.05 7.6±0.8（39）9.5±1.6（31）*3.631 ＜0.05 9.0±1.2（34）9.7±2.4（28）2.001 ＞0.05 182.026 86.915 ＜0.05 ＜0.05

3　討論

前交叉韌帶復(fù)雜，要求移植物合適、技術(shù)精細(xì)、固定位置正確、移植物張力合適等。而選擇合適移植物是成功的關(guān)鍵。目前主要采用直接修補(bǔ)的方法、重建的方法恢復(fù)前交叉韌帶的功能［3，4］。重建術(shù)包括關(guān)節(jié)內(nèi)重建及關(guān)節(jié)外重建，而關(guān)節(jié)內(nèi)重建韌帶的選擇最重要。目前的常用材料包括人工材料、同種異體材料以及自體材料，其中自體移植和同種異體移植材料是最常用的材料。交叉韌帶重建術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)是解剖重建問題。目前能達(dá)到這一重建目的的重建物主要有同種異體韌帶和自體肌腱。應(yīng)用同種異體韌帶的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，不破壞肌腱原有的功能，不給患者增加新的創(chuàng)傷，可根據(jù)需要反復(fù)取材，特別是自體肌腱來源受到限制時，更顯示出異體肌腱的優(yōu)越性。但是異體肌腱移植后的修復(fù)過程要比自體肌腱復(fù)雜，且早期存在著疾病傳播、免疫排斥反應(yīng)、骨隧道擴(kuò)大、松動現(xiàn)象的可能，異體移植物再血管化及組織化較自體移植物緩慢也是其缺點(diǎn)［5］。應(yīng)用自體肌腱的優(yōu)點(diǎn)是韌帶與骨組織能夠較早的愈合［6］，避免發(fā)生排異反應(yīng)及血液傳播疾病，同時術(shù)后膝關(guān)節(jié)的本體感覺恢復(fù)早于同種異體肌腱［7］。但自體肌腱的來源易受到限制，不可反復(fù)取材。自體肌腱重建后移植物形成膠原纖維，提高移植物張力。早期康復(fù)鍛煉的應(yīng)力刺激可使兩端骨塊骨性愈合，牢固固定重建韌帶［8］。自體和異體移植重建的臨床主、客觀檢查和并發(fā)癥方面無顯著性差異。

人工材料方面，有許多合成韌帶替代物在臨床上使用。有報道［9，10］曾應(yīng)用LARS人工韌帶重建ACL，這種人工合成韌帶具有足夠的強(qiáng)度、長度，手術(shù)操作簡單，術(shù)后康復(fù)時間短，可以得到早期穩(wěn)定的功能，近期療效很好。但中期效果尚不確定，有文獻(xiàn)報道［11-19］，該方法的中期效果不甚理想，因為人工韌帶易崩解，產(chǎn)生不易吸收的碎片，造成滑膜炎、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和滲出，且人工韌帶使用壽命有限，其組織相容性也尚未完全解決，從而使其在臨床上的應(yīng)用與發(fā)展受到極大的限制。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)就有操作精細(xì)、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

本次研究顯示，分別于術(shù)后1年、2年、3年和5年進(jìn)行Lysho1m評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2年，兩組Lysho1m評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后2年及3年的主觀評分比較，B組顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后2年IKDC2000膝關(guān)節(jié)客觀評定結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，屈伸受限和穩(wěn)定性試驗比較，B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示中期療效自體肌腱的效果較同種異體韌帶好。既往研究顯示同種異體韌帶長期療效有疲勞松弛的情況［9］。Drez等［11］研究顯示同種異體肌腱術(shù)后第6周最大載荷只有正常前交叉韌帶的25%～50%，自體肌腱術(shù)后第6周的最大載荷可達(dá)到正常前交叉韌帶的60%。劉紅光等［20］研究顯示，移植物生物力學(xué)強(qiáng)度有一個先下降后回升的過程，而同種異體的移植物韌帶化時間更長。

綜上所述，應(yīng)用自體肌腱重建前交叉韌帶具有取材容易、術(shù)后無排斥反應(yīng)、血管化時間短、愈合快等優(yōu)點(diǎn)，其中期療效明顯優(yōu)于同種異體韌帶，因此，綜合各個因素考慮，ACL的重建時，應(yīng)優(yōu)先考慮選擇自體肌腱。

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Comparison of medium-term efficacy of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament by allogeneic ligament and autogenous tendon

ZHU MengyongWU YangyangSUN Fengfan
Department of Orthopedics，the First Affi1iated Hospita1 of Zhejiang University of Traditiona1 Chinese Medicine，Hangzhou310006，China

R687.2

B

1673-9701（2016）16-0053-04

浙江省自然科學(xué)基金（LY15H270008）

2016-03-28）