吳煥煥　孫浩然

臨床探究與評(píng)析

肝細(xì)胞癌瘤內(nèi)出血1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳煥煥孫浩然

目的根據(jù)肝細(xì)胞癌瘤內(nèi)出血的CT表現(xiàn)，復(fù)習(xí)肝臟腫塊自發(fā)出血的鑒別診斷。方法分析1例低分化肝細(xì)胞癌合并瘤內(nèi)出血病人的CT表現(xiàn)并檢索和復(fù)習(xí)肝臟腫塊內(nèi)自發(fā)出血的影像診斷文獻(xiàn)報(bào)道。結(jié)果腹部B超檢查肝右葉可見中強(qiáng)回聲區(qū)，邊界清晰，其內(nèi)部回聲不均并見少量液化區(qū)。CT平掃可見肝實(shí)質(zhì)混雜密度腫塊，腫塊內(nèi)見片狀高密度區(qū)和低密度區(qū)，腫塊邊緣見不規(guī)則軟組織成分；增強(qiáng)檢查顯示腫塊邊緣軟組織密度于肝動(dòng)脈期強(qiáng)化，門靜脈期和平衡期相對(duì)于肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度降低，高密度和低密度區(qū)無強(qiáng)化。手術(shù)病理學(xué)檢查為低分化肝細(xì)胞癌合并瘤內(nèi)出血。結(jié)論肝臟腫塊內(nèi)自發(fā)出血少見，全面觀察腫塊，識(shí)別腫塊內(nèi)的軟組織成分是鑒別診斷關(guān)鍵。

肝臟；肝細(xì)胞癌；出血；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；對(duì)比增強(qiáng)

DOI:10.19300/j.2016.Z4399

Int J Med Radiol，2016，39（3）：296-298

肝細(xì)胞癌（hepatocellullar carcinoma，HCC）是肝臟最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居全球惡性腫瘤的第6位（男性居第5位，女性居第8位），是亞太地區(qū)第3大癌癥相關(guān)死亡原因；在中國，HCC的發(fā)病率僅次于肺癌［1］。HCC的發(fā)病因素很多，在亞太地區(qū)，其主要病因是乙型肝炎與丙型肝炎病毒感染［1］。本文報(bào)道1例肝細(xì)胞癌瘤內(nèi)出血病例的臨床、影像及組織病理學(xué)資料，以分析HCC瘤內(nèi)出血的影像表現(xiàn)，并通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)總結(jié)肝臟腫瘤內(nèi)出血病變的鑒別診斷。

1　臨床資料

病人，男，47歲。主因突發(fā)腹痛1 d入院，進(jìn)食后加重，無惡心、嘔吐，疼痛不向背部放射，無腹痛、腹瀉。查體：右季肋區(qū)及劍突下壓痛（++），反跳痛（-）。既往史、個(gè)人史、家族史均無異常。

2　實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞7.75×109/L，紅細(xì)胞4.49×1012/L，血紅蛋白152 g/L，血小板184×109/L，中性粒細(xì)胞84.6%↑，淋巴細(xì)胞7.9%↓，單核細(xì)胞7.5%。乙肝全項(xiàng)：乙肝表面抗原（HbsAg）（+）、乙肝e抗原（HbeAg）（+）、乙肝核心抗體（IgG HBcAg-IgG）（+）、乙肝前S1抗原（PreS1）（+），其余均為陰性。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）↑、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）↑、堿性磷酸酶（ALP）↑、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）↑、總膽紅素（TBIL）↑、直接膽紅素（DBIL）↑。血清腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）（-），鐵蛋白↑，糖鏈抗原19-9↑，癌胚抗原（CEA）（-），糖鏈抗原242（-），前列腺特異性抗原（PSA）（-）。

3　影像表現(xiàn)

腹部超聲示：肝右葉見約82 mm×80 mm的中強(qiáng)回聲區(qū)，其內(nèi)部回聲不均并見少量液化區(qū)。全腹部CT平掃：肝右葉圓形混雜密度腫塊，位于肝右葉前上段和前下段，邊界清晰，病變大部分呈低密度（CT均值約35 HU），中心部分可見片狀高密度影（CT均值約67 HU），腫塊左側(cè)緣見小片狀軟組織密度區(qū)（CT均值約46 HU）（圖1a）。增強(qiáng)檢查：腫塊內(nèi)低密度區(qū)和高密度區(qū)均未見強(qiáng)化，但左側(cè)邊緣軟組織密度區(qū)動(dòng)脈期強(qiáng)化（CT值：53～61 HU，圖1b），且腫塊內(nèi)見肝動(dòng)脈分支供血（圖1b箭頭所示）；門靜脈期密度進(jìn)一步增高（CT值63～80 HU，圖1c），但強(qiáng)化程度低于周圍正常肝實(shí)質(zhì)；平衡期強(qiáng)化程度明顯減低（CT值：58～69 HU，圖1d）。

圖1　腹部CT平掃與多期增強(qiáng)檢查。a CT平掃，肝右葉混雜密度腫塊；b同層面動(dòng)脈期，腫塊內(nèi)見肝動(dòng)脈分支供血（白色箭頭）；c同層面門靜脈期；d同層面平衡期

4　手術(shù)與病理結(jié)果

病人于CT檢查后8 d行手術(shù)治療，術(shù)中見肝表面光滑、質(zhì)稍韌、肝邊緣稍鈍；手術(shù)完整切除肝臟Ⅴ、Ⅷ段腫物，大小約12 cm，質(zhì)稍硬，未侵及肝包膜。病理結(jié)果示：肝臟Ⅴ、Ⅷ段中低分化肝細(xì)胞癌，侵及被膜，腫塊內(nèi)可見陳舊出血；免疫組化hepatocyte陽性，AFP（-）（圖2）。

圖2　組織病理學(xué)結(jié)果（HE染色a：×40，b：×200）

5　討論

肝臟腫塊內(nèi)出血少見，腫塊內(nèi)出血可能掩蓋了腫塊原有的影像表現(xiàn)，造成鑒別診斷困難。對(duì)于HCC瘤內(nèi)出血最常用檢查方法為CT，表現(xiàn)為腫塊密度不均，其內(nèi)伴有高密度區(qū)及軟組織成分。影像醫(yī)師需認(rèn)真閱片來觀察腫塊內(nèi)成分，尋找軟組織成分，測量腫塊內(nèi)軟組織成分增強(qiáng)各期的CT值，并與周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化各期CT值比較，觀察軟組織部分相對(duì)于肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化方式，當(dāng)符合肝動(dòng)脈期強(qiáng)化和門靜脈期/平衡期廓清時(shí)應(yīng)考慮HCC。本例腫塊內(nèi)靠近肝門處可見小片軟組織成分，平掃時(shí)與周圍血腫分辨不清，而肝動(dòng)脈期可見強(qiáng)化，密度高于周圍血腫，并可見肝動(dòng)脈分支供血；門靜脈期和平衡期該軟組織成分密度低于肝實(shí)質(zhì)，因此該部分相對(duì)于肝實(shí)質(zhì)呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，據(jù)此結(jié)合病人乙型肝炎感染病史可診斷HCC并瘤內(nèi)出血。本例病人未進(jìn)行MRI檢查，MRI檢查更有助于診斷HCC瘤內(nèi)出血，出血病灶于T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，而瘤內(nèi)殘余軟組織成分在DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查中更易被識(shí)別。

雖然肝臟腫瘤內(nèi)出血最常見于HCC，但其他腫瘤也可伴有肝腫塊內(nèi)出血。另一較常見腫瘤是肝腺瘤。腺瘤病人無肝炎病史，但有長期口服避孕藥史。平掃CT上腺瘤常密度不均，可見出血、壞死和脂肪變性。CT增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期及平衡期強(qiáng)化程度減低。MRI上腺瘤信號(hào)與局灶性結(jié)節(jié)性增生 （focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）相似，但典型FNH具有中央瘢痕［2］，與HCC不同，MRI對(duì)比增強(qiáng)檢查（普美顯）中肝膽期腺瘤一般呈等信號(hào)。

其他不常見的肝臟出血性病變包括：①轉(zhuǎn)移瘤，常見的易導(dǎo)致轉(zhuǎn)移瘤出血的原發(fā)腫瘤有肺癌、腎癌、黑色素瘤等，有原發(fā)腫瘤病史而無肝炎病史，常多發(fā)，肺癌表現(xiàn)為乏血供，腎癌和黑色素瘤轉(zhuǎn)移為多血供；特別注意的是，黏液腺癌轉(zhuǎn)移常伴鈣化，在CT上需注意區(qū)別鈣化和高密度的出血，前者常呈散在砂礫狀而不均勻。②肝臟原發(fā)性血管肉瘤，好發(fā)于老年男性，無肝炎病史，CT表現(xiàn)為不規(guī)則混雜密度腫塊，伴高密度出血及低密度壞死，實(shí)性部分含有大量血竇和腫瘤血管，呈明顯和持續(xù)性強(qiáng)化［3-4］。③肝臟未分化肉瘤，好發(fā)于6～10歲的兒童惡性腫瘤。表現(xiàn)為大而不規(guī)則、多房、囊實(shí)性混雜密度腫塊，可伴有出血，CT典型表現(xiàn)為低密度腫塊伴高密度分隔，病灶為少血供，常表現(xiàn)為囊性低密度腫塊［5］。④纖維板層樣肝癌，好發(fā)于無肝臟基礎(chǔ)疾病、無肝硬化史的青少年和40歲以下成人，AFP不高，為較大、邊界清晰、不均質(zhì)的腫塊，中央纖維瘢痕于T2WI上呈低信號(hào)，CT與MRI對(duì)比增強(qiáng)腫塊大部分為多血供，中央瘢痕為少血供呈延遲強(qiáng)化，腫塊和中央瘢痕在MRI對(duì)比增強(qiáng)（普美顯）肝膽期呈低信號(hào)［6］。⑤肝海綿狀血管瘤，好發(fā)于女性的良性腫瘤，出血時(shí)需仔細(xì)尋找軟組織成分，測量各期軟組織成分與周圍肝實(shí)質(zhì)的CT值，評(píng)估其相對(duì)于肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化方式，常呈“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點(diǎn)。⑥肝臟FNH，實(shí)性部分呈動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期及平衡期強(qiáng)化程度減低，CT與MRI可見中央星狀纖維瘢痕，呈延遲強(qiáng)化，MRI對(duì)比增強(qiáng)（普美顯）檢查顯示肝膽期腫塊與中央瘢痕呈等或高信號(hào)，依此來與纖維板層樣肝癌鑒別［6］。⑦血小板減少綜合征常常出現(xiàn)在產(chǎn)前或生產(chǎn)后不久，可伴發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。⑧淀粉樣變性，常常表現(xiàn)為器官體積的增大，多個(gè)系統(tǒng)受累，包括肝臟、腎臟、脾和心臟。⑨其他原因，包括肝再生結(jié)節(jié)、錯(cuò)構(gòu)瘤以及結(jié)締組織病。這些疾病出血較少見，但不能忽略，當(dāng)肝臟腫瘤內(nèi)出血表現(xiàn)不具有特征性時(shí)，需考慮到這些病變［2］。

總之，肝臟腫塊內(nèi)自發(fā)出血少見，全面觀察腫塊，識(shí)別腫塊內(nèi)的軟組織成分是鑒別診斷關(guān)鍵。

［1］Zhu RX，Seto WK，Lai CL，et al.Epidemiology of hepatocellular carcinoma in the Asia-Pacific Region［J］.Gut Liver，2016，10:332-339.

［2］Casillas VJ，Amendola MA，Gascue A，et al.Imaging of nontraumatic hemorrhagic hepatic lesions［J］.Radiographics，2000，20:367-378.

［3］Koyama T，F(xiàn)letcher JG，Johnson CD，et al.Primary hepatic angiosarcoma:findings at CT and MR imaging［J］.Radiology，2002，222:667-673.

［4］Peterson MS，Baron RL，Rankin SC.Hepatic angiosarcoma:findings on multiphasic contrast-enhanced helical CT do not mimic hepatic hemangioma［J］.AJR，2000，175:165-170.

［5］Techavichit P，Masand PM，Himes RW，et al.Undifferentiated Embryonal Sarcoma of the Liver（UESL）:A Single-Center Experience and Review of the Literature［J］.J Pediatr Hematol Oncol，2016，38: 261-268.

［6］Matsuda M，Amemiya H，Kawaida H，et al.Typical fibrolamellar hepatocellular carcinoma in a Japanese boy:report of a case［J］.Surg Today，2014，44:1359-1366.

（收稿2016-04-20）

專家點(diǎn)評(píng)（孫浩然）：肝臟腫塊和腫塊樣病變的病理類型復(fù)雜多樣，其中不乏少見腫瘤和瘤樣病變，而常見腫瘤也可呈不典型表現(xiàn)，因此鑒別診斷困難。對(duì)于肝臟腫塊的鑒別診斷，除了要熟悉以病理學(xué)為主線的疾病譜之外，還要熟悉影像特征表現(xiàn)所對(duì)應(yīng)的鑒別診斷。例如，腫塊內(nèi)鈣化成分見于黏液腺癌轉(zhuǎn)移和肝結(jié)核；腫塊內(nèi)脂肪成分提示肝細(xì)胞癌和血管平滑肌脂肪瘤；腫塊內(nèi)星芒狀瘢痕可見于局灶性結(jié)節(jié)性增生、纖維板層型肝細(xì)胞癌、高分化肝細(xì)胞癌、肝腺瘤和較大的海綿狀血管瘤；腫塊周圍包膜則常見于肝細(xì)胞癌和少數(shù)體積大的局灶性結(jié)節(jié)增生。本例肝臟腫塊內(nèi)出血的鑒別診斷如上文所述，在觀察出血性腫塊時(shí)，應(yīng)結(jié)合強(qiáng)化方式或其他影像檢查首先識(shí)別血腫，進(jìn)一步觀察腫塊內(nèi)和鄰近部位是否存在軟組織成分或異常血供，根據(jù)肝臟出血性腫塊的疾病譜逐一進(jìn)行排除性診斷。

在熟悉肝腫塊特征性表現(xiàn)所對(duì)應(yīng)的鑒別診斷的同時(shí)，還要注意結(jié)合臨床資料，特別是病人是否具有乙型或丙型肝炎感染史做出診斷。我國乙型肝炎病毒攜帶率約10%，而乙型肝炎所致的慢性肝炎和肝硬化是我國肝細(xì)胞癌的最主要致病因素，國人HCC病人約80%合并肝硬化，因此病人是否為肝炎病毒攜帶者以及是否合并肝硬化也是鑒別診斷的重要依據(jù)。由于國人肝炎病毒感染的知曉率低，因此有時(shí)影像診斷醫(yī)生需單獨(dú)根據(jù)影像表現(xiàn)診斷肝硬化。肝硬化影像表現(xiàn)為肝臟體積減小、葉段比例失調(diào)和邊緣鋸齒狀改變，其中肝裂增寬、尾狀葉/右葉比例增大可獲得測量指標(biāo)，是提示肝硬化診斷的客觀依據(jù)。

肝細(xì)胞癌的診斷特異性征象包括肝動(dòng)脈期強(qiáng)化、門靜脈期/平衡期廓清、包膜和血管內(nèi)瘤栓，其中肝動(dòng)脈期強(qiáng)化和門靜脈期/平衡期廓清的診斷價(jià)值最大，肝硬化病人肝臟腫塊符合該征象且直徑＞2 cm時(shí)診斷符合率接近100%。需要注意的是，對(duì)于上述征象的判斷標(biāo)準(zhǔn)中，肝臟腫塊整體或腫塊任一部分（無論大小和位置）增強(qiáng)程度超過背景肝臟均可判斷為動(dòng)脈期強(qiáng)化，而在門靜脈期或平衡期密度明顯低于背景肝臟應(yīng)判斷為門靜脈期/平衡期廓清表現(xiàn)，因此本例肝臟腫塊雖然血腫占據(jù)絕大部分，但腫塊靠近肝門的小部分軟組織成分出現(xiàn)動(dòng)脈期強(qiáng)化、門靜脈及平衡期快速廓清，符合肝細(xì)胞癌的特征表現(xiàn)，結(jié)合病人乙型肝炎感染史可診斷HCC。

Hemorrhagic hepatocellullar carcinoma：a case report and literature review

WU Huanhuan，SUN Haoran. Department of Radiology，Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin 300052，China

【Abstract】ObjectiveTo illustrate the CT findings of a case of hemorrhagic hepatocellular carcinoma and to review the literature of differentiation of nontraumatic hemorrhagic liver masses.MethodA case of hemorrhagic hepatocellullar carcinoma was analysed and literatures were reviewed.ResultsAbdominal ultrasound revealed a well-defined heteroechonic area with liquified foci in the right lobe of liver.Precontrast CT scan revealed a heterogeneously dense mass in the right lobe of liver.There was hyperdense and hypodense areas in the mass and irregular soft tissue in the margin of the mass.Contrast enhanced CT scan showed the margin with soft tissue density enhanced in the hepatic arterial phase，but it decreased in the portal phase and delayed phase.The hyperdense and hypodense areas had no enhancement.Histopathology showed poorly differentiated hepatocellular carcinoma invaded the capsule.Immunohistochemistry showed hepatocyte positive and AFP negative.ConclusionSpontaneous bleeding of hepatic tumor is a rare condition.The key to distinguish is to observe the mass comprehensively and to identify the soft tissue carefully in the mass.

Liver；Hepatocellullar carcinoma；Hemorrhage；Tomography，X-ray computed；Contrast enhanced

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，天津 300052

孫浩然，E-mail：sunhaoran2006@hotmail.com