向忠，劉洪，李浩波，周賢超，唐長友，賀建軍，凌旻，李智勇（湖南省長沙市第四醫(yī)院 骨一科，湖南 長沙 410006）

?

股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的臨床對比研究

向忠，劉洪，李浩波，周賢超，唐長友，賀建軍，凌旻，李智勇
（湖南省長沙市第四醫(yī)院 骨一科，湖南 長沙 410006）

目的比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和動力髖螺釘（DHS）治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法回顧性分析2008年1月-2014年12月在長沙市第四醫(yī)院采用DHS（DHS組，60例）和PFNA（PFNA組，64例）內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者124例，比較兩組手術(shù)時間、切口長度、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時間、1年時Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果兩組手術(shù)時間、切口長度、出血量分別為，DHS組：（87±4）min、（14.5±0.6）cm、（150±3）ml；PFNA組：（62±3）min、（7.8±0.4）cm、（100±2）ml，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PFNA組58例，DHS組53例得到隨訪，骨折均愈合。平均愈合時間DHS組為（14.2±0.6）周，PFNA組為（12.4±0.4）周，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。DHS組有2例深部血腫，3例復(fù)位不滿意，2例螺釘切割現(xiàn)象發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率13.2%；PFNA組有1例深部血腫，2例復(fù)位不滿意，2例骨干劈裂骨折，1例螺釘切割現(xiàn)象，并發(fā)癥發(fā)生率10.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年Harris評分髖關(guān)節(jié)功能DHS組優(yōu)32例，良15例，優(yōu)良率88.7%；PFNA組優(yōu)37例，良14例，優(yōu)良率87.9%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論動力髖螺釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折，都能取得良好療效，PFNA具有損傷小的優(yōu)勢，PFNA治療股骨粗隆間骨折更為理想。

股骨粗隆間骨折；動力髖螺釘；股骨近端防旋髓內(nèi)釘

股骨粗隆間骨折是常見的髖部骨折之一，其發(fā)生率越來越高。為提高患者的生存質(zhì)量，減少致殘率，這類患者大多需要積極的手術(shù)干預(yù)治療。手術(shù)方法很多，動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定曾被廣泛用于治療股骨粗隆間骨折，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是近幾年發(fā)展起來的新一代髓內(nèi)固定系統(tǒng)。本文對長沙市第四醫(yī)院應(yīng)用PFNA與DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床情況進行回顧性對比分析。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2008年1月-2014年12月在本院股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)患者124例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：外傷至股骨粗隆間骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：骨病性病理性骨折，嚴重骨質(zhì)疏松癥，有嚴重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)者。手術(shù)采用動力髖螺釘內(nèi)固定者60例（DHS組），動力髖螺釘購于山東威高公司；采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘64例（PFNA組），防旋髓內(nèi)釘購于山東威高公司。①DHS組：男性28例，女性32例；平均年齡（69.4±0.6）歲；骨折按E-vans-Jensen分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型18例，Ⅲ型20例，Ⅳ型10例，Ⅴ型5例；伴發(fā)疾?。盒难芗膊?8例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，腦血管疾病5例，糖尿病10例；②PFNA組：男性30例，女性34例，平均年齡（68.8±0.4）歲；骨折按Evans-Jensen分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型19例，Ⅲ型20例，Ⅳ型11例，Ⅴ型6例；伴發(fā)疾?。盒难芗膊?5例，呼吸系統(tǒng)疾病14例，腦血管疾病6例，糖尿病8例。兩組年齡組成、伴發(fā)疾病及骨折分型組成等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備入院后對患者進行詳細全面的的查體和評估，先行患肢皮膚牽引。對有內(nèi)科疾病者，積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，術(shù)前并發(fā)癥均得到一定程度糾正。請麻醉師和內(nèi)科?？漆t(yī)師進行會診，無手術(shù)禁忌，手術(shù)時機在傷后2～10 d內(nèi)進行，平均4 d。手術(shù)均由同一組醫(yī)療團隊完成。

表1　兩組患者一般資料統(tǒng)計

1.2.2手術(shù)方法PFNA組：麻醉后，患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上，C形臂X光機透視下牽引復(fù)位（對于Ⅳ型、Ⅴ型難復(fù)位型粉碎性骨折，消毒鋪巾后行外側(cè)有限切開器械輔助下復(fù)位處理）。常規(guī)消毒鋪巾。大粗隆頂點近端5 cm處向近端作約5 cm縱形切口，手指觸及大粗隆頂點，透視下于大粗隆頂點外緣、前后位（側(cè)位）于中點偏前處開口，插入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針位置良好，沿導(dǎo)針擴髓，插入主釘。股骨近端外側(cè)約1.5 cm切口，連接瞄準(zhǔn)器并插入頸部保護套筒，經(jīng)套筒沿股骨頸內(nèi)打入頸部導(dǎo)針，注意股骨頸前傾角，透視導(dǎo)針位置滿意，擴外側(cè)骨皮質(zhì)，擊入并鎖定螺旋刀片（使尖頂距＜1.5 cm）。再上好遠端鎖定螺釘（切口長度約1.0 cm），擰入尾帽，釘尾切口內(nèi)置負壓引流管一根，切口沖洗后逐層縫合，術(shù)畢。

DHS組：患者仰臥位，麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。取外側(cè)切口，從股骨大粗隆頂點向遠端延伸，長約15 cm，逐層切開，顯露復(fù)位骨折，克氏針臨時固定，在C形臂X線光機透視下，將動力髖螺釘?shù)膶?dǎo)針打入股骨頸內(nèi)，測量長度，置入動力髖加壓螺釘，置入側(cè)方鋼板，皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板與骨干。透視確認無誤后，沖洗，切口內(nèi)放置負壓引流管1根，逐層縫合關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h及檢測炎性指標(biāo)（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原）；術(shù)后第2天拔除引流管，后使用藥物和物理方法預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)日即開始進行下肢肌肉被動及主動收縮訓(xùn)練，術(shù)后第2天進行下肢關(guān)節(jié)主動及被動屈伸運動訓(xùn)練，術(shù)后第3天起，鼓勵患者早起床無負重行走訓(xùn)練，PFNA組半月后、DHS組1個月后扶雙拐或步行器輔助不負重或部分負重行走。后根據(jù)骨折愈合情況決定完全負重時間。

1.3評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

記錄各組手術(shù)時間（從切開皮膚開始計時到皮膚縫合完畢止）、手術(shù)切口長度（PFNA組手術(shù)切口長度為大粗隆近端切口長度和頸部螺釘、遠端鎖定釘切口長度之和）和術(shù)中出血量。手術(shù)近期和遠期并發(fā)癥情況。用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進行評價計算優(yōu)良率［1］：優(yōu)秀，評分＞90分；良，評分80～89分；可，評分70～79分；差，評分＜70分。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有手術(shù)順利完成，兩組手術(shù)時間、切口長度、出血量分別表示如下，DHS組：（87±4）min、（14.5± 0.6）cm、（150±3）ml；PFNA組：（62±3）min、（7.8± 0.4）cm、（100±2）ml。組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

DHS組53例得到13～21個月的隨訪，平均18.4個月，7例失訪；PFNA組有58例獲得隨訪，隨訪時間12～20個月，平均17.8個月，6例失訪。失訪原因據(jù)查為老年患者隨子女外遷失聯(lián)及其他因素。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、肺栓塞、骨不連、螺釘鋼板斷離并發(fā)癥。其他并發(fā)癥情況為深部血腫：DHS組有2例，PFNA組有1例，均未經(jīng)特殊處理自行吸收消散；復(fù)位不滿意（患側(cè)頸干角較健側(cè)成角＞10°或有旋轉(zhuǎn)畸形及骨折對位不良＞1/5骨斷端）：DHS組有3例，PFNA組有2例，均先期皮膚牽引1～2個月后，再功能鍛煉，后期骨折均愈合且功能恢復(fù)良好；繼發(fā)股骨干骨折：PFNA組有2例，1例為早期使用PFNA時術(shù)中操作力度較大，敲擊入主釘時造成股骨干劈裂不全骨折，1例為老年患者股骨干有弧形改變，且骨質(zhì)疏松，髓內(nèi)釘尾端穿破骨干所致。這2例患者經(jīng)過皮牽引2個月后骨折愈合，后期功能恢復(fù)良好，DHS組沒有發(fā)生骨干骨折情況；螺釘切割現(xiàn)象：DHS組有2例，PFNA組1例，均發(fā)生在骨折愈合后，給予內(nèi)置物去除處理，后期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。總并發(fā)癥發(fā)生率：DHS組13.2%，PFNA組10.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2　兩組手術(shù)情況統(tǒng)計 （±s）

表2　兩組手術(shù)情況統(tǒng)計 （±s）

注：與DHS組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

表3　兩組并發(fā)癥統(tǒng)計

圖1　典型病例1

兩組患者骨折均愈合，平均愈合時間DHS組為（14.2±0.6）周，PFNA組為（12.4±0.4）周，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1年Harris評分髖關(guān)節(jié)功能DHS組優(yōu)32例，良15例，優(yōu)良率88.7%，PFNA組優(yōu)37例，良14例，優(yōu)良率87.9%。組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4　兩組骨折愈合時間及功能評分統(tǒng)計

圖2　典型病例2

3　討論

股骨粗隆間骨折是最常見的髖部骨折之一，特別是老年患者，其發(fā)生率較高，如果得不到恰當(dāng)?shù)闹委?，致殘率和死亡率均較高。對于這類骨折，一般均主張積極的手術(shù)治療［2］。DHS曾被廣泛用于治療股骨粗隆間骨折，但也有一些失敗的病例［3］。近年來，閉合復(fù)位髓內(nèi)內(nèi)固定成為治療股骨粗隆間骨折的趨勢。在不同的時期，采用DHS和PFNA兩種方法治療股骨粗隆間骨折，均取得良好的治療效果，可見這兩種方法，均能滿足股骨粗隆間骨折的治療需要。筆者認為，只要股骨粗隆間骨折患者能耐受手術(shù)且同意手術(shù)均應(yīng)盡早行手術(shù)治療，手術(shù)選擇使用DHS及PFNA均能達到良好的治療效果，本組病例，使用PFNA和使用DHS，術(shù)后骨折愈合情況，并發(fā)癥發(fā)生率及功能評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PFNA組在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量等方面有明顯優(yōu)勢，所以，從微創(chuàng)的理念出發(fā)，PFNA更適合用于治療股骨粗隆間骨折。使用DHS創(chuàng)傷較大，失血較多，但其價格便宜，特別是在基層醫(yī)院，其仍不失為一種良好的選擇。

DHS是由滑動螺釘和鋼板組成的，鋼板固定在股骨外側(cè)，滑動螺釘通過鋼板孔插入股骨頸，起固定作用，同時有動態(tài)滑動加壓作用，可以對骨折端進行動態(tài)加壓促進骨折愈合。但DHS鋼板固定在股骨外側(cè)，如果粗隆間內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有缺損或者不連續(xù)，應(yīng)力集中在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，則易引起內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的壓縮，久之，易引起滑動螺釘頭在股骨頭內(nèi)切割，造成髖內(nèi)翻畸形而影響髖關(guān)節(jié)功能。故DHS對不穩(wěn)定的骨折有較高的失敗率［4］。本組病例使用DHS有2例發(fā)生螺釘切割，但不影響骨折愈合，去除內(nèi)置物后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，故筆者認為，只要手術(shù)操作順利規(guī)范，嚴格術(shù)后管理及康復(fù)訓(xùn)練，使用DHS仍能取得良好的療效。

PFNA是在Gamma釘、PFN的基礎(chǔ)上加以改進發(fā)展起來的新一代股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其股骨頸螺釘遠端處有防旋刀片，其螺釘?shù)镀苯哟蛉牍晒穷i，通過旋轉(zhuǎn)擴張刀片使具有較好的抗旋轉(zhuǎn)作用，避免了退釘，也防止了股骨頭的旋轉(zhuǎn)，擴張后不但無松質(zhì)骨丟失，同時對其周圍的松質(zhì)骨造成擠壓，使本來較疏松的松質(zhì)骨變得更加致密，抗拔除力明顯提高［5］。主釘頂端有6°外翻弧度能使其主釘順利的插入，且主釘有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計，避免局部應(yīng)力集中，降低了斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。PFNA對骨折穩(wěn)定性要求不高，故其適合于各型骨折，特別適用于骨質(zhì)疏松性、不穩(wěn)定型骨折［6-7］。使用PFNA手術(shù)時可閉合打釘，操作簡單，手術(shù)時間短，出血少，符合微創(chuàng)原則，并可早期負重，患者恢復(fù)快，是很好的治療選擇。本組使用PFNA，手術(shù)切口小，對骨折周圍軟組織及骨膜幾乎沒有剝離，對股骨近端動脈血供干擾很小，所以出血少。而在進行DHS手術(shù)時，要對股骨近端外側(cè)進行軟組織和骨膜剝離，復(fù)位時還可能要對骨折端進行剝離，這勢必對股骨近端的動脈供血造成破壞，因而出血較多。所以使用PFNA與使用DHS相比，PFNA有明顯優(yōu)勢，且療效滿意。但本組使用PFNA患者有兩例發(fā)生股骨干劈裂骨折（典型病例1，見圖1），考慮原因為筆者在早期使用PFMA時操作技巧掌握不熟練，插入髓內(nèi)釘，敲擊進入，動作粗暴；同時，患者骨干弧度過大與髓內(nèi)釘不相匹配等因素有關(guān)。這提示，在使用PFNA時，要認真擴髓，用手插入髓內(nèi)釘，不能敲擊使用暴力，另外，手術(shù)前要仔細閱片，選擇合適匹配的內(nèi)置物。相信隨著3D打印等技術(shù)的進步，定制與患者骨干解剖相匹配的個性化PFNA內(nèi)置物將會出現(xiàn)，其也將是最適合患者的內(nèi)置物。

骨折總的治療原則是復(fù)位固定早日活動功能恢復(fù)。對于股骨粗隆間骨折而言，手術(shù)時復(fù)位尤其重要。無論使用PFNA還是使用DHS，均要求骨折盡量解剖復(fù)位。所以骨折未復(fù)位時不使用擴髓不插入髓內(nèi)釘是一般原則［8］。本組病例均有復(fù)位不滿意情況發(fā)生（典型病例2，見圖2），但都沒有影響骨折愈合且后期功能恢復(fù)良好?？紤]DHS操作屬于開放復(fù)位，復(fù)位良好臨時固定后，上DHS時可能出現(xiàn)復(fù)位丟失；而PFNA操作時屬于閉合復(fù)位，即使筆者有時候通過有限切開，使用骨鉤、頂棒、克氏針等輔助復(fù)位臨時固定，再使用髓內(nèi)釘，也難于達到解剖復(fù)位，或有復(fù)位丟失。然而，有骨折復(fù)位不滿意的情況出現(xiàn)也不可怕，只要不是嚴重的復(fù)位不佳，骨折均能愈合，因為股骨粗隆間骨折部位屬于松質(zhì)骨且血運豐富，很少有骨折不愈合發(fā)生。本組無論使用PFNA還是使用DHS，均有復(fù)位不良病例，但后期骨折均愈合且功能恢復(fù)良好。只是對于這些復(fù)位欠佳不穩(wěn)定的患者，要求醫(yī)生嚴格術(shù)后管理及隨診，適當(dāng)延長康復(fù)訓(xùn)練時間，也能達到良好的功能恢復(fù)。

總之，DHS和PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折，都能取得良好療效。PFNA具有操作快捷、損傷小的優(yōu)勢，PFNA是治療股骨粗隆間骨折更為理想的內(nèi)固定方式。

［1］宋烜赫，楊衛(wèi)良，薛冰.三種方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床比較研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（5）:437-441.

［2］章偉，鄒劍，羅從風(fēng)，等.股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間及粗隆下骨折的比較研究［J］.中華骨科雜志，2004，24（11）:649-652.

［3］蔣正武，趙越.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗原因探討［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（32）:101-105.

［4］KYLE R F，GUSTILO R B，PREMER R F.Analysis of six hundred and twenty-two intertrochanteric hip fractures［J］.J Bone Joint Surg（Am），1979，61（2）:216-221.

［5］SIMMERMACHER R K，LJUNGQVIST J，BAIL H，et al.The new proximal femoral nail antirotation（PFNA）in daily practice:results of a multicentre clinical study［J］.Injury，2008，39（8）:932-939.

［6］鄭曉青，鄭秋堅，昌耘冰，等.抗旋型股骨近端髓內(nèi)釘在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（23）:3583-3585.

［7］李江偉，謝齊林，楊輝，等.86例老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療效果分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（29）:3962-3964.

［8］HAIDUKEWYCH G J.Intertrochanteric fractures:ten tips to improve results［J］.J Bone Joint Surg Am，2009，91（3）:712-719.

（張西倩編輯）

Comparative study of the PFNA and DHS treatment of intertrochanteric fractures

Zhong Xiang，Hong Liu，Hao-bo Li，Xian-chao Zhou，Chang-you Tang，Jian-jun He，Min Lin，Zhi-yong Li
（Department of the First Orthopaedics，the Fourth Hospital of Changsha，Changsha，Hunan 410006，China）

Objective To compare and assess the treatment of intertrochanteric fractures by proximal femoral nail antirotation（PFNA）and dynamic hip screw（DHS）.Methods Retrospective analyzed 124 patients of intertrochanteric fractures from January 2008 to December 2014 who were received internal fixation with DHS（DHS group，60 cases）and PFNA（PFNA group，64 cases）.The operation time，length of incision，bleeding，the occurrence rate of complications，bony healing times，and Harris hip scores function at 1 year after operation were evaluated and compared. Results The mean operation time，length of incision，bleeding of two groups in DHS group were（87±4）min，（14.5± 0.6）cm，（150±3）ml，PFNA group:（62±3）min，（7.8±0.4）cm，（100±2）ml respectively.There were significant difference between two groups（P＜0.05）.In the study，58 cases of PFNA group and 53 cases of the DHS group were followed-up，all the fracture healed well.The mean healing time in DHS group in（14.2±0.6）weeks，PFNA group（12.4±0.4）weeks，and there were no significant difference between two groups（P＞0.05）.In DHS group，deephematoma occurred in 2 cases，the reduction was unsatisfactory in 3 cases，knifing of screw occurred in 2 cases.The complication occurrence rate was 13.2%.While in PFNA group，there was 1 case with deep hematoma，2 cases with unsatisfactory reduction，2 cases with split fracture and 1 case with knifing of screw.The occurrence rate of the complication was 10.3%.There was no significant difference between two groups（P＞0.05）.According to one year Harris hip scores，the excellent cases were 32，good cases were 15，the excellent and good rates were 88.7%in DHS group，while in PFNA group，the excellent cases were 37，good cases were 14，the excellent and good rates were 87.9%，there was no significant difference between two groups（P＞0.05）.Conclusions The clinical effect is true and perfect in the treatment of intertrochanteric fracture by DHS and PFNA.PFNA has the advantage of less damage，and it is a more effective method for the treatment of intertrochanteric fractures.

intertrochanteric fracture；dynamic hip screw；proximal femoral nail antirotation

R683

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.019

1005-8982（2016）16-0092-05

2016-02-13