張義楊嗣星宋超廖文彪劉凌琪

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軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后雙J管放置時(shí)間的單中心隨機(jī)對(duì)照研究

張義1楊嗣星1宋超1廖文彪1劉凌琪1

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科430060武漢
通信作者：楊嗣星，sxyang2004@ 163.com
收稿日期：2016-05-02

目的：探討軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后雙J管的最佳留置時(shí)間。方法：采用隨機(jī)對(duì)照的方法，選取248例腎結(jié)石患者，結(jié)石大小為（12.0±2.15）mm。所有患者均于術(shù)前留置雙J管被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管2周后采用軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置F7號(hào)雙J管。其中121例作為實(shí)驗(yàn)組，術(shù)后2周拔除雙J管；127例作為對(duì)照組，術(shù)后4周拔除雙J管。所有患者均于拔管后2周行泌尿系CT平掃檢查，了解清石率。同時(shí)記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組的清石率為89.26%（108/ 121），對(duì)照組的清石率為88.19%（112/127），兩組間清石率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。統(tǒng)計(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿、小腹脹痛、腰部脹痛等并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)尿路感染，膀胱刺激癥狀均明顯高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）。結(jié)論：軟性輸尿管鏡術(shù)后2周和4周拔出雙J管，清石率雖無(wú)明顯差異，但雙J管留置4周會(huì)明顯增加術(shù)后泌尿系感染和膀胱刺激癥狀的發(fā)生率。

軟性輸尿管鏡；鈥激光碎石；排石；雙J管留置時(shí)間

軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)目前已經(jīng)成為治療＜2 cm腎結(jié)石的一線治療方法之一，其具有創(chuàng)傷小、安全性高、住院時(shí)間短和結(jié)石清除率高等特點(diǎn)［1］。對(duì)于術(shù)后是否常規(guī)留置雙J管存在爭(zhēng)論。一些學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后常規(guī)留置雙J管并不能提高清石率，也不能降低感染及發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)，他們建議對(duì)于術(shù)中結(jié)石已完全清除、又無(wú)明顯損傷的病例，可不留置雙J管［2～5］。但軟性輸尿管鏡碎石術(shù)中操作易引起輸尿管黏膜水腫，術(shù)后無(wú)支架管引流，常常引起腎絞痛等，同時(shí)術(shù)后結(jié)石碎屑排出容易形成石街以及引起腎絞痛。因此，一些研究者認(rèn)為軟性輸尿管鏡術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置內(nèi)支架［6］。國(guó)內(nèi)軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)常規(guī)留置雙J管，但至今沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后雙J管應(yīng)放置多長(zhǎng)時(shí)間。因此，我們采用單中心隨機(jī)對(duì)照的方法，選取248例腎結(jié)石患者，探討軟性輸尿管鏡碎石術(shù)后雙J管最佳留置時(shí)間。

1　資料與方法

1.1臨床資料

所選患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有結(jié)石直徑均＜2.0 cm；②所選患者結(jié)石部位均較單純，無(wú)多發(fā)、復(fù)雜的結(jié)石存在，無(wú)下組腎盞結(jié)石存在。排除標(biāo)準(zhǔn)有：①術(shù)中明顯有輸尿管損傷，如輸尿管穿孔、撕裂患者；②有糖尿病史；③既往有泌尿系手術(shù)病史或存在泌尿系解剖學(xué)畸形；④息肉包裹結(jié)石至輸尿管明顯狹窄患者。所有患者均于術(shù)前留置雙J管被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管2周。本研究共納入患者248例，其中男119例，女129例，年齡22～74歲，平均48歲，結(jié)石平均大小為1.2 cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1儀器設(shè)備

電子軟性輸尿管鏡（Olympus URF-V），先端部外徑F8.5，插入部外徑F9.9，工作通道內(nèi)徑F3.6，主動(dòng)彎曲性能（向上180°/向下275°）。美國(guó)科醫(yī)人鈥激光治療機(jī)，鈥激光光纖直徑為200μm，Olympus電視監(jiān)視系統(tǒng)。

1.2.2手術(shù)方法

患者在氣管插管全身麻醉后取截石位，先用輸尿管硬鏡取出術(shù)前留置的雙J管，探查患側(cè)輸尿管，確定輸尿管內(nèi)無(wú)明顯迂曲狹窄等輸尿管病變，并上行至腎盂，置入斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡。然后沿斑馬導(dǎo)絲將軟性輸尿管鏡送達(dá)鞘插入輸尿管，退出導(dǎo)絲和鞘的內(nèi)芯，將軟性輸尿管鏡沿鞘置入輸尿管上段。調(diào)整鏡鞘的位置，順利進(jìn)入腎盂及腎盞，并尋找到結(jié)石，使用直徑200μm鈥激光光纖碎石（美國(guó)科醫(yī)人），鈥激光參數(shù)通常選擇頻率為0.8～1.2 J，能量為20～30 Hz，術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)目標(biāo)腎盞頸口有狹窄，均利用鈥激光適當(dāng)切開(kāi)盞頸口再行碎石。結(jié)石粉碎至最大直徑＜3 mm碎片，以便結(jié)石排出，較大的結(jié)石采用套石籃取出。術(shù)后輸尿管內(nèi)常規(guī)留置F7號(hào)雙J管（美國(guó)巴德公司）。

1.2.3分組及方法

按照隨機(jī)對(duì)照表分組。其中121例作為實(shí)驗(yàn)組，術(shù)后2周拔除雙J管，127例作為對(duì)照組，術(shù)后4周拔除雙J管。兩組患者資料見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)后均采用局部麻醉下經(jīng)尿道膀胱鏡內(nèi)拔除雙J管，均于拔管后2周行泌尿系CT平掃，了解清石率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組患者一般資料比較

2　結(jié)果

兩組患者在年齡（t=15.173）、性別（χ2= 0.012 5）、體質(zhì)指數(shù)（t=1.545）、結(jié)石大?。╰= 0.458）及手術(shù)時(shí)間（t=1.305）方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組的清石率為89.26%（108/121），對(duì)照組的清石率為88.19%（112/ 127），實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的清石率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.004 19，P=0.791）。統(tǒng)計(jì)學(xué)研究表明，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在術(shù)后并發(fā)肉眼血尿（χ2= 0.118）、小腹脹痛（χ2=0.0378）以及腰部脹痛（χ2=0.000 151）等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對(duì)照組在術(shù)后并發(fā)尿路感染（χ2= 7.714）和膀胱刺激癥狀（χ2=8.419）均明顯高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）（表2）。

表2　兩組患者留置雙J管相關(guān)并發(fā)癥比較

3　討論

軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是目前治療腎結(jié)石的常用方法之一，術(shù)后是否需要放置雙J管及雙J管的留置時(shí)間仍有爭(zhēng)論。早期Tawfiek等［7］建議輸尿管鏡術(shù)后均放置雙J管，以減少術(shù)后輸尿管梗阻及狹窄。但Hosking等［8］對(duì)此提出質(zhì)疑，他們觀察發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡術(shù)中若無(wú)輸尿管損傷，可不留置雙J管；但Hollenbeck等［9］總結(jié)了266例未放置雙J管的病例發(fā)現(xiàn)，未放置雙J管會(huì)明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；Wong等［10］在輸尿管手術(shù)后常規(guī)不放置上雙J管。而國(guó)內(nèi)大部分臨床工作者在輸尿管鏡術(shù)后建議留置雙J管。我們?cè)谂R床工作中也發(fā)現(xiàn)，未放置雙J管的患者更容易發(fā)生腎絞痛、發(fā)熱、輸尿管梗阻、狹窄等。此外，留置雙J管可以被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，促進(jìn)碎石排出［11］。但術(shù)后雙J管的留置時(shí)間仍有爭(zhēng)論。

Torricelli等［12］建議軟性輸尿管鏡術(shù)中若無(wú)明顯輸尿管損傷，術(shù)后3～7 d可拔除雙J管，但輸尿管是否有損傷難以完全確認(rèn)，且其術(shù)后發(fā)熱及腰痛的概率明顯增加；Atis等［13］建議軟性輸尿管鏡術(shù)后2周拔除雙J管，在處理小于2 cm結(jié)石時(shí)清石率高達(dá)92.3%，術(shù)后主要并發(fā)癥為泌尿系感染，無(wú)輸尿管梗阻及狹窄等并發(fā)癥；Cheng等［14］建議術(shù)后3～5周拔出雙J管；Damiano等［15］建議術(shù)后雙J管留置4周，但報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥較多。我們的研究發(fā)現(xiàn)，軟性輸尿管鏡碎石術(shù)后雙J管放置2周和4周，其清石率無(wú)明顯差別，但放置4周會(huì)明顯增加術(shù)后并發(fā)癥。

臨床上，留置雙J管后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括肉眼血尿、膀胱刺激癥狀、腰部脹痛、小腹脹痛、泌尿系感染等。Joshi等［16］報(bào)道放置雙J管后大多數(shù)患者有尿路刺激癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；Damiano等［11］報(bào)道雙J管留置4周內(nèi)的并發(fā)癥除上述以外還包括：發(fā)熱，腎積水，支架移位，結(jié)殼，支架斷裂和破損。我們的研究證實(shí)，術(shù)后2周和4周拔除雙J管，肉眼血尿、腰部脹痛及小腹脹痛等并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異，但術(shù)后4周拔除雙J管，泌尿系感染和膀胱刺激癥狀的發(fā)生率明顯增高，主要原因是雙J管作為一種異物存在于體內(nèi)刺激膀胱黏膜且很容易被病原體黏附；研究表明：支架管表面形成可形成細(xì)菌生物膜導(dǎo)致泌尿道感染及嚴(yán)重的敗血癥，同時(shí)尿液的反流可導(dǎo)致反流性腎盂腎炎等［17］。

輸尿管鏡術(shù)后放置雙J管對(duì)預(yù)防術(shù)后輸尿管狹窄有重要的意義。Clavica等［18］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，留置雙管后尿液主要是通過(guò)導(dǎo)管周圍引流入膀胱，在置管后1周輸尿管就被動(dòng)擴(kuò)張。查澤玉［19］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，輸尿管內(nèi)留置雙J管3 d即可達(dá)到擴(kuò)張輸尿管目的，輸尿管內(nèi)留置雙J管10 d后輸尿管水腫完全消失，炎癥反應(yīng)輕微，因此，術(shù)后雙J管留置2周后，此時(shí)輸尿管的炎性水腫基本消退，黏膜也完全修復(fù)，同時(shí)輸尿管擴(kuò)張明顯，此時(shí)輸尿管條件良好，沒(méi)有必要推遲至術(shù)后4周拔管。我們建議術(shù)后拔管時(shí)間不宜過(guò)早，以14 d左右為宜，可在維持雙J管支架引流效果情況下，使置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率最低。當(dāng)然，本研究的不足之處是樣本量太小，后續(xù)大樣本的研究仍需進(jìn)行。

綜上所述，軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后2周拔除雙J管，既能保證碎石的清石率，也能明顯降低泌尿系感染的發(fā)生率。

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The optimal drainage duration of double J stent after holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscopy：A randomized controlled single center study

Zhang Yi1Yang Sixing1Song Chao1Liao Wenbiao1Liu Lingqi1
（1Department of Urology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China）
Corresponding author：Yang Sixing，sxyang2004@163.com

Objective：To explore the optimal indwelling time of double-J stent after flexible ureteroscopy. Methods：Using randomized controlled methods，248 patients with kidney stones were selected with the diameter of（12.0±2.15）mm.All patients were preseted double J tube to expand the ureter passively for two weeks.Then the renal stones were treated with flexible ureteroscopy and the F7double J stent was placed in the ureter postoperatively.In which，121 patients whose double J stent were removed at 2nd week postoperatively were assigned to experimental group，and 127 patients whose double J stent were removed at 4th week postoperatively were assigned to control group.Computed tomography was done at 2nd week after the double-J stent being removed cystoscopically to assess stone-free rate（SFR）.Postoperative complications were recorded.Results：The SFR in the experimental group and control group was 89.26%（108/121）and 88.19%（112/127）respectively（P＞0.05）. Gross hematuria，abdomen pain，waist pain，urinary tract infection，irritation sign of bladder were recorded in two groups.There was no significant difference in gross hematuria，abdomen pain as well as waist pain between two groups（P＞0.05）.The incidence of postoperative complications as urinary tract infection and irritation sign of bladder was statistically higher in the control groups than that in the experimental group（P＜0.05）.Conclusions：The 4-week indwelling of double J stent may increase the incidence of urinary tract infection and irritation sign of bladder as compared with the 2-week indwelling although the SFR showed no statisticall significant difference.

flexible ureteroscopy；holmium laser lithotripsy；stone-free rate；double J tube indwelling time

R691

A

2095-5146（2016）04-199-04

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（31400835）