劉蘭波

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”社會(huì)化養(yǎng)老的探索與思考

劉蘭波

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，由于一些“老年病”的常發(fā)、易發(fā)和突發(fā)性，患病、失能、半失能老人的治療和護(hù)理問題困擾著千家萬(wàn)戶。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式是一種有病治病、無(wú)病療養(yǎng)，醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，集醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)為一體，其優(yōu)勢(shì)在于整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面資源，實(shí)現(xiàn)了健康養(yǎng)老與疾病救治相結(jié)合，為老人持續(xù)提供服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的長(zhǎng)久之計(jì)，也是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的重要途徑。

一、我國(guó)養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)之間面臨的現(xiàn)狀

（一）人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，老年人健康狀況堪憂。我國(guó)自進(jìn)入“銀發(fā)浪潮”以來(lái)，老齡化不斷加深。以臨邑縣為例，全縣共有60歲以上老年人9.35萬(wàn)人，占全縣人口總數(shù)的17.2%，其中80歲以上高齡老人2.7萬(wàn)人，占老年人總數(shù)的29%。城鄉(xiāng)空巢比率分別為51.2% 和43.7%；城鄉(xiāng)老年人失能、半失能率分別為15.3%和25.8%。呈現(xiàn)出老齡化、高齡化、空巢化加速發(fā)展，失能、半失能老年人快速增加的新特征。老年人患病率高，患病種類多，且多是患病時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、治療難度高的慢性病。這就給老年人醫(yī)療護(hù)理工作提出了新要求，長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需要迫切，且呈逐漸擴(kuò)大趨勢(shì)。

（二）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老無(wú)法滿足老年人的就醫(yī)需求。《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》指出，目前在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，配備有簡(jiǎn)單醫(yī)療室的機(jī)構(gòu)不足六成，在長(zhǎng)期護(hù)理中，生活護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理是密不可分的。失能老年人絕大多數(shù)患有慢性病，長(zhǎng)期護(hù)理需要根據(jù)老人的健康狀況，在生活護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行醫(yī)藥治療、飲食調(diào)理、康復(fù)護(hù)理等全方位有計(jì)劃的護(hù)理。而依靠無(wú)醫(yī)療資質(zhì)的敬老院的生活護(hù)理，加上社區(qū)服務(wù)中心提供的醫(yī)療，是將生活護(hù)理和醫(yī)療、飲食護(hù)理分割開，無(wú)法完全滿足長(zhǎng)期護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理的要求。

（三）大型醫(yī)院無(wú)法為老年人提供長(zhǎng)期住院服務(wù)。一些急性病恢復(fù)期和長(zhǎng)期康復(fù)的患者、慢性病患者，需要得到長(zhǎng)期的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，尤其是老年患者已經(jīng)可以回家卻拒絕出院，原因是大醫(yī)院里有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，還能享受醫(yī)保報(bào)銷，遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于養(yǎng)老院和社區(qū)醫(yī)院。老年人“押床”現(xiàn)象屢見不鮮，其實(shí)老年患者賴的不是床位，而是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理資源。雖然很多地方建設(shè)了一些老年人醫(yī)院，但相對(duì)社會(huì)需求而言，可謂杯水車薪。

二、山東省臨邑縣“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的探索與實(shí)踐

近年來(lái)，臨邑縣不斷加大資金投入，整合社會(huì)資源，通過建設(shè)縣社會(huì)福利中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院、農(nóng)村幸福院和社區(qū)日間照料中心，建成了覆蓋城鄉(xiāng)、適度普惠的養(yǎng)老服務(wù)體系。目前，全縣共有11處公辦養(yǎng)老福利機(jī)構(gòu)，1處公建民營(yíng)機(jī)構(gòu)，安置床位2816張，每千名老人擁有床位數(shù)30張。在加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)的同時(shí)，臨邑縣統(tǒng)籌養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合優(yōu)惠扶持政策，發(fā)揮基本醫(yī)療保障制度對(duì)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持作用，初步探索出機(jī)構(gòu)融合型、社區(qū)嵌入型、居家服務(wù)型的三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，建成了具有臨邑特色的集預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、臨終關(guān)懷為一體的服務(wù)體系，被確定為山東省首批健康服務(wù)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展試驗(yàn)區(qū)。

（一）以機(jī)構(gòu)融合型為依托，推行“民辦公助”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。一是探索建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)院。臨邑縣民政局與中醫(yī)院、青島陽(yáng)光佳苑養(yǎng)老服務(wù)管理有限公司合作，推行“民辦公助”運(yùn)營(yíng)模式，建成了非營(yíng)利性、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的“臨邑陽(yáng)光佳苑醫(yī)院”，由該公司注冊(cè)成立并投入部分醫(yī)療設(shè)備，中醫(yī)院配備CT、X光機(jī)、生化分析儀等醫(yī)療設(shè)施，派出30名醫(yī)護(hù)人員，按照一級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立管理；民政局爭(zhēng)取上級(jí)項(xiàng)目專項(xiàng)資金投入部分設(shè)備，建成集醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)保健、養(yǎng)老服務(wù)于一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。二是開展康復(fù)理療服務(wù)。該中心設(shè)立了康復(fù)訓(xùn)練室，配備了智能上下肢訓(xùn)練器、語(yǔ)言障礙診治儀、前臂康復(fù)訓(xùn)練器等20余種康復(fù)理療器械。在為機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人提供醫(yī)療臨床服務(wù)的同時(shí)，還可接納符合醫(yī)院出院標(biāo)準(zhǔn)但在家康復(fù)、護(hù)理有困難的老年病患者，并承擔(dān)殘疾人康復(fù)中心、康復(fù)護(hù)理醫(yī)院職能，為廣大失能、半失能老人提供長(zhǎng)期穩(wěn)定的康復(fù)理療服務(wù)。三是打造“養(yǎng)老服務(wù)資源開發(fā)園區(qū)”。臨邑縣充分發(fā)揮政府推動(dòng)、市場(chǎng)主導(dǎo)和社會(huì)參與的多主體作用，積極探索政府和社會(huì)資本合作的PPP模式，實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式提升工程，全面推進(jìn)老年公寓、老年人康復(fù)護(hù)理醫(yī)院、原生態(tài)文化養(yǎng)老驛站、養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)研究中心、養(yǎng)老職業(yè)培訓(xùn)中心等五大養(yǎng)老服務(wù)實(shí)體建設(shè)，將縣社會(huì)福利中心打造成集“政、產(chǎn)、學(xué)、研”四位一體的“養(yǎng)老服務(wù)資源開發(fā)園區(qū)”。

（二）以社區(qū)嵌入型為支撐，建立醫(yī)療養(yǎng)老融合發(fā)展聯(lián)合體。一是建立醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體。全縣11處鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院分別和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口建立醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供包括人才培養(yǎng)、心理輔導(dǎo)、義診巡診、健康教育等方面的專業(yè)技術(shù)幫扶。按照“小病就地診治，急危重病人到醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)或痊愈的老人送回養(yǎng)老院”的醫(yī)養(yǎng)合作模式，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院解除后顧之憂。二是創(chuàng)建“兩院合一”模式。創(chuàng)建了農(nóng)村幸福院和衛(wèi)生院（室）“兩院融合、醫(yī)養(yǎng)一體”的農(nóng)村養(yǎng)老新模式，使農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為集生活護(hù)理、醫(yī)療診治、康復(fù)保健等功能于一體的養(yǎng)老服務(wù)“綜合體”，建立了醫(yī)療保健卡，定期為老人開展健康檢查和醫(yī)療保健服務(wù)，滿足老年群體的日常身體檢查、常規(guī)化驗(yàn)、購(gòu)買藥品、康復(fù)治療等多方需求。三是建立簽約服務(wù)關(guān)系。協(xié)調(diào)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，為老年人建立健康檔案，推進(jìn)建立就醫(yī)用藥綠色通道，開展醫(yī)療巡診、緊急救援、保健咨詢，落實(shí)健康教育和健康管理等服務(wù)，使老年人能夠就近獲得公共衛(wèi)生服務(wù)。

投資1.5億元建成的臨邑縣社會(huì)福利中心（效果圖）

（三）以居家服務(wù)型為基礎(chǔ)，建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合智能化智慧型基地。一是實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。該縣以縣社會(huì)福利中心為依托，積極建設(shè)智慧型養(yǎng)老服務(wù)基地，建成了“12343”居家養(yǎng)老服務(wù)信息中心和社區(qū)便民服務(wù)中心，將有服務(wù)需求的老年人基本信息和加盟服務(wù)機(jī)構(gòu)信息錄入平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，當(dāng)老年人有服務(wù)需求時(shí)，只需撥打“12343”服務(wù)熱線，信息中心就會(huì)立即利用平臺(tái)數(shù)據(jù)，聯(lián)系就近的服務(wù)機(jī)構(gòu)，為老人提供緊急救助、居家養(yǎng)老、日常照料、醫(yī)療保健等服務(wù)項(xiàng)目，并實(shí)行全程監(jiān)督和跟蹤回訪，打造智慧型智能化的養(yǎng)老服務(wù)模式。二是加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)。臨邑縣作為全國(guó)十家之一的“養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)試點(diǎn)單位”和“養(yǎng)老服務(wù)職業(yè)技能培訓(xùn)實(shí)訓(xùn)基地”，聯(lián)合青島陽(yáng)光佳苑養(yǎng)老服務(wù)管理有限公司注冊(cè)成立了“臨邑陽(yáng)光養(yǎng)老職業(yè)培訓(xùn)中心”，探索實(shí)施了“雙千”工程，即通過社會(huì)福利中心解決千余名老人的養(yǎng)老問題，通過培訓(xùn)中心，培訓(xùn)專業(yè)服務(wù)人才開展養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，解決千余個(gè)就業(yè)崗位，為養(yǎng)老護(hù)理工作提供智力支持和人才保障。目前，已培訓(xùn)專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理及管理人員500余名，有100余名養(yǎng)老護(hù)理員通過了全國(guó)專業(yè)技能考試，部分護(hù)理員到青島等相關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就業(yè)，實(shí)現(xiàn)了勞動(dòng)力輸出。該中心還舉辦了“全國(guó)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)培訓(xùn)班”，為各養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的100名院長(zhǎng)開展了醫(yī)療護(hù)理技能培訓(xùn)。并與德國(guó)私立公益性職業(yè)教育機(jī)構(gòu)柏林RIA國(guó)際學(xué)院簽訂了醫(yī)療護(hù)理技能培訓(xùn)合作協(xié)議。三是整合各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源。大力發(fā)展各類為老年人提供醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的志愿組織，開展志愿服務(wù)活動(dòng)。成立服務(wù)老人的“時(shí)間銀行”，倡導(dǎo)“服務(wù)今天，享受明天”的理念，采取“時(shí)間儲(chǔ)蓄”的方式，發(fā)動(dòng)志愿者為老年人提供醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)，并在全省第一個(gè)承擔(dān)了國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃“國(guó)家社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)及標(biāo)準(zhǔn)研究”課題標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試的推廣應(yīng)用。

三、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”存在的困難和問題

（一）家庭照顧功能的弱化。在計(jì)劃生育政策下形成的獨(dú)生子女趨勢(shì)，使我國(guó)家庭規(guī)模日趨小型化?！?-2-1”家庭將會(huì)普遍存在， 將來(lái)甚至?xí)霈F(xiàn)“8-4-2-1”的現(xiàn)象。這就意味著，一個(gè)家庭需要贍養(yǎng)照顧的老人相對(duì)增多，照顧老人的家庭成員相對(duì)減少。而面對(duì)殘障老人、慢性病老人等越來(lái)越多的醫(yī)療診治、大病康復(fù)等問題，更是讓家庭中的年輕成員感到力不從心。

（二）養(yǎng)老專業(yè)護(hù)理人才匱乏。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展更離不開擁有專業(yè)護(hù)理知識(shí)的養(yǎng)老護(hù)理員。但目前養(yǎng)老護(hù)理人員勞動(dòng)強(qiáng)度大，福利待遇低，且在職稱評(píng)定等方面無(wú)法享受與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員同等待遇。人員不足、流失快與醫(yī)療水平低互為因果，形成惡性循環(huán)。

（三）養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)運(yùn)營(yíng)支持力度小。上級(jí)對(duì)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的扶持資金總量偏低，建設(shè)資金缺口較大。同時(shí)，民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)前期投入較大、資金回籠周期長(zhǎng)、政府補(bǔ)貼少，導(dǎo)致民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展遲緩，數(shù)量少，積極性不高。

（四）政策保障不足，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。在傳統(tǒng)醫(yī)療保障模式下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障參保人的住院治療費(fèi)用，社區(qū)和家庭的醫(yī)療護(hù)理保障尚屬空白。與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有關(guān)的醫(yī)療、養(yǎng)老和醫(yī)保政策受財(cái)力限制，對(duì)高齡、失能老年人的生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理保障不夠，很多護(hù)理項(xiàng)目不能納入醫(yī)保支付，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以免費(fèi)做到為老年人提供有效的健康管理和上門護(hù)理服務(wù)。

四、推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”社會(huì)化養(yǎng)老的對(duì)策及建議

（一）積極探索建立社會(huì)力量參與機(jī)制。養(yǎng)老問題是社會(huì)問題，要調(diào)動(dòng)各方面的積極因素，將政府、營(yíng)利組織和非營(yíng)利組織等多方主體有機(jī)結(jié)合起來(lái)，充分發(fā)揮各個(gè)方面的積極性和主動(dòng)性，共同解決由老齡化加速帶來(lái)的難題，滿足日益增長(zhǎng)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)需求。

（二）拓寬“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資金渠道。可通過政府提供、政府購(gòu)買服務(wù)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等方式，發(fā)揮政府主導(dǎo)和市場(chǎng)配置資源機(jī)制，建立專項(xiàng)發(fā)展基金或設(shè)立養(yǎng)老基金會(huì)，募集資金資助培養(yǎng)更多“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，惠及更多老人。

（三）加大養(yǎng)老行業(yè)醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)。一方面，通過政府補(bǔ)貼的方式讓一些專業(yè)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和有經(jīng)驗(yàn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作共同開展養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)，逐漸提高養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍的專業(yè)化水平；另一方面，在中高等護(hù)理教育中增設(shè)老年護(hù)理學(xué)科，培養(yǎng)專業(yè)護(hù)理人才，并通過提高專業(yè)護(hù)理人員的待遇和地位，吸引更多專門人才從事養(yǎng)老護(hù)理工作。

（四）試點(diǎn)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。加快研究設(shè)計(jì)社會(huì)保險(xiǎn)為主體、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的老年照護(hù)保障體系，探索制定區(qū)域性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，在發(fā)達(dá)地區(qū)和城市先行試點(diǎn)，摸索經(jīng)驗(yàn)，逐步構(gòu)建各方參與、功能明確、服務(wù)銜接、公平高效的老年健康服務(wù)和保障體系。

（作者系山東省臨邑縣民政局局長(zhǎng)）