曹鴻霞　章禮久

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Blatchford評分系統(tǒng)對老年人非靜脈曲張性上消化道出血的臨床意義

曹鴻霞章禮久

目的探討B(tài)latchford評分系統(tǒng)對老年人非靜脈曲張性上消化道出血(NUGIB)再出血、輸血、平均住院日、介入和內(nèi)鏡干預措施及死亡的預測價值。方法收集2014年10月至2015年9月我院消化內(nèi)科住院的NUGIB患者192例,采用Blatchford評分對所有入選者進行評分及危險程度分級,將其中86例老年患者和106例非老年患者進行比較,運用受試者特征(ROC)曲線來評估Blatchford評分對NUGIB患者再出血、輸血、死亡等的預測價值。結(jié)果老年組患者再出血率為13.95%(12/86)，高于非老年組的2.83%(3/106),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。預測老年組和非老年組輸血率分別為39.53%(34/86)和11.3%(12/106),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以Blatchford評分=6分為臨界點,預測老年組和非老年組再出血的靈敏度分別為91.7%和100%,特異度分別為78.4%和71.8%。老年組和非老年組輸血靈敏度分別為97.1%和100%,特異度分別為69.2%和65.1%。Blatchford評分對老年組輸血、再出血有較好預測價值,老年組和非老年組再出血曲線下面積(AUC)分別為0.676和0.673,2組輸血AUC分別為0.738和0.737,老年組死亡AUC為0.813。結(jié)論Blatchford評分系統(tǒng)對老年組NUGIB患者輸血及死亡有較高的預測價值,對2組患者再出血無預測價值?？蓪?分作為截點判斷低危組和高危組人群。

Blatchford評分系統(tǒng); 非靜脈曲張性上消化道出血; 危險性評估

上消化道出血是消化內(nèi)科及急診科常見急危重病之一,在老年患者中具有起病快,病情變化快,容易再次出血,多種疾病于一身,死亡率高等特點,及時早期評估病情對臨床具有重大意義。2011年亞太共識意見采用Rockall和Blatchford評分量表對非靜脈曲張性上消化道出血(NUGIB)患者進行病情危險程度、干預措施和預后情況的評估[1]。本文旨在研究Blatchford評分評估老年NUGIB患者病情和預后的臨床意義。

1　對象與方法

1.1一般資料我科2014年10月至2015年9月收住院的NUGIB患者192例,臨床表現(xiàn)以黑便和(或)嘔血為主。按年齡分為2組,年齡≥60歲為老年組,共86例,其中男56例,女30例,年齡60～93歲,平均(69.83±7.92)歲;年齡<60歲為非老年組,共106例,其中男90例,女16例,年齡16～59歲,平均(39.74±12.84)歲。患者入院后均進行質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸、止血和補液治療。采用Blatchford評分[2]標準對2組NUGIB患者進行危險度評分,采用受試者工作特征(ROC)曲線評估Blatchford評分對2組NUGIB患者再出血、需要輸血、平均住院日、介入及內(nèi)鏡干預和死亡的預測價值。

1.2危險度分級及相關(guān)定義和標準

1.2.1危險度分級:收集所有入選者臨床資料和實驗室數(shù)據(jù),采用Blatchford評分對所有入選者進行危險程度評分,細則見表1。有再出血、需要內(nèi)鏡或介入干預、需要輸血和死亡其中任何1種情況者分為高危組,否則為低危組。Blatchford評分以6分為分界點進行分組:>6分為高危組,≤6分為低危組。

表1　Blatchford 評分細則

1.2.2相關(guān)定義:(1)再出血指住院期間第1次出血停止后再次出現(xiàn)活動性出血。(2)死亡指在醫(yī)院內(nèi)死亡,不包括自動出院和出院后死亡。(3)治愈和好轉(zhuǎn)標準:治愈指內(nèi)鏡下出血停止和臨床出血停止,包括患者生命體征平穩(wěn)、病情平穩(wěn)、無活動性出血、大便常規(guī)+隱血(OB)陰性,達到出院標準。好轉(zhuǎn)指住院經(jīng)過積極治療,臨床出血停止,生命體征平穩(wěn),未行內(nèi)鏡檢查或大便未轉(zhuǎn)黃,自動出院。

1.2.3再出血標準:臨床上出現(xiàn)以下情況之一,均考慮活動性出血:(1)不停嘔血,黑便量增加,黑便越來越稀,顏色變紅,或伴有腸鳴音活躍;(2)經(jīng)積極采取抑酸、止血、補液等措施,生命體征仍不平穩(wěn);(3)積極補液情況下,尿量充足情況下,血尿素氮持續(xù)升高;(4)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細胞計數(shù)繼續(xù)升高;(5)胃管中引流出新鮮血液[3]。

1.3統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件,分別算出Blatchford評分對2組再出血、輸血、死亡的ROC曲線下面積(AUC),AUC≥0.60認為評分系統(tǒng)預測準確性較高,2組間的比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.12組患者臨床資料比較老年組NUGIB原因:消化性潰瘍尤其以胃潰瘍和復合潰瘍居多,約占全部出血原因的62.79%(54例),惡性腫瘤引起出血約占13.95%(12例);非老年組NUGIB原因常以十二指腸潰瘍、胃潰瘍多見,約占全部出血原因的84.9%(90例),惡性腫瘤引起出血約占2.83%(30例)。合并其他疾病者在老年組中占58.14%(50/86),非老年組中約為21.7%(23/106),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。老年組的平均住院日為(8.84±5.29) d,非老年組為(6.05±2.53) d,2組比較,差異無統(tǒng)計學意義。

2.22組患者再出血、輸血、介入和內(nèi)鏡干預處理和死亡情況比較老年組患者再出血率為13.95%(12/86)，高于非老年組的2.83%(3/106),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。老年組和非老年組輸血率分別為39.53%(34/86)和11.3%(12/106),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。非老年組患者無死亡及干預處理患者,老年組死亡率為3.49%(3/86),內(nèi)鏡及介入處理率為2.32%(2/86)。以Blatchford評分6分為截點,預測老年組和非老年組再出血靈敏度分別為91.7%和100%,特異度分別為78.4%和71.8%。老年組和非老年組輸血靈敏度分別為97.1%和100%,特異度分別為69.2%和65.1%。

2.3Blatchford評分預測再出血、輸血、內(nèi)鏡或介入處理及死亡情況比較老年組患者Blatchford評分>6分者輸血率較≤6分者明顯增多,以Blatchford評分6分為截點再分為高危組和低危組。在需要輸血方面,老年組中低危組和高危組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);非老年組中低危組和高危組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。再出血方面,老年組和非老年組中低危組和高危組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。非老年組中低危組和高危組均無需要干預和死亡病例;老年組中低危組無需要干預和死亡病例,高危組需要采取干預措施2例,死亡3例。見表2。

表22組患者Blatchford評分與再出血,輸血,干預和死亡情況(n)

組別n再出血輸血干預死亡老年組 低危171100 高危691133*23非老年組 低危290000 高危77323*00

注：與低危組比較,*P<0.05

2.4Blatchford評分對2組患者再出血、輸血、干預和死亡評估價值采用Blatchford評分,對老年組及非老年組均能較好預測輸血;對再出血、內(nèi)鏡或介入干預和死亡預判價值不高。見表3。

表3　Blatchford評分在2組患者中預測價值評估

3　討論

Blatchford 評分是英國學者通過對1748例上消化道出血患者臨床資料,進行統(tǒng)計分析并設(shè)計得出,該評分系統(tǒng)優(yōu)點在于簡單方便,易于操作,僅需要生命體征、臨床表現(xiàn)、既往史和實驗室數(shù)據(jù),無需內(nèi)鏡檢查結(jié)果。2011年亞太共識意見:用Blatchford和Rockall評分量表評估病情危險程度,兩者均可預測需要進行內(nèi)鏡處理患者,但Blatchford評分在預測需要內(nèi)鏡處理患者方面優(yōu)于Rockall評分,具有明確臨界點[1]。Blatchford評分是否更適用于老年NUGIB患者評估,相關(guān)數(shù)據(jù)不多。

本研究顯示，老年組再出血、輸血、死亡和需要采用干預措施者明顯高于非老年組。Blatchford評分越高,老年組患者中再出血、輸血、干預和死亡病例數(shù)明顯增多。老年患者常合并基礎(chǔ)疾病較多,尤其是合并心腦血管疾病、糖尿病、肺部疾病等,本文老年組中2例死于失血性休克,另外1例死于肺部感染等共患疾病。老年組患者治療耐受性差,病情變化快,死亡率高,該人群對胃鏡檢查相對謹慎,而老年組患者NUGIB發(fā)病率和病死率高,是目前臨床工作的重點和難點。了解老年患者NUGIB高危因素,及時干預是降低老年NUGIB患者病死率的關(guān)鍵。本組NUGIB患者再出血率為7.8%,與許勤等[3]報道的5.6%相近,有一部分出血原因是愈合期潰瘍,且內(nèi)鏡下出血高危征象少,內(nèi)鏡下干預病例較少,可能與早期內(nèi)鏡檢查率低,內(nèi)鏡檢查前使用PPI降低病灶危險程度有關(guān)。本文結(jié)果顯示,以Blatchford評分6分為臨界點預測2組患者再出血、輸血靈敏度和特異度較高。邵穎等[4]將581例NUGIB患者分為2組,老年組270例,非老年組311例,采用Blatchford評分所有患者進行病情評估及危險度分級,結(jié)果顯示Blatchford評分對2組患者輸血和死亡有較好的預測價值,對非老年組患者再出血有重要的臨床意義,但對老年組患者再出血無預判價值,對老年組進行內(nèi)鏡或介入處理有較好的預判價值。Bryant 等[5]研究了888例上消化道出血住院患者,708例行胃鏡檢查,286例患者接受內(nèi)鏡下處理,29例手術(shù)處理,Blatchford評分在再出血、輸血和內(nèi)鏡處理方面預判價值優(yōu)于Rockall評分。相關(guān)研究還顯示,Blatchford評分在預判內(nèi)鏡處理優(yōu)于手術(shù)處理,對老年NUGIB患者是否需要手術(shù)干預,還需進一步研究。Blatchford評分對惡性腫瘤引起上消化道出血的再出血無意義,對腫瘤需要干預有一定預測價值,具有較高的敏感性[6]。本研究結(jié)果示Blatchford評分對2組輸血有一定預測價值,但是對需要采用干預措施和再出血均無預測價值。這可能與樣本量較少,未納入門診及其他科室NUGIB住院患者等因素有關(guān),存在一定局限性,有待今后進一步擴大樣本量和深入研究。

綜上所述,Blatchford評分對老年組NUGIB患者能夠較好地預測輸血和死亡,早期識別危重患者,及時進行輸血和內(nèi)鏡或介入干預,降低死亡率,改善患者預后。

[1]侯曉華. 亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血專家共識意見解讀(二):風險評估、復蘇與內(nèi)鏡前處理[J].中華消化雜志,2012,32(1):12-13.

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Prognostic value of Blatchford score systems in elderly patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding

CAOHong-xia,ZHANGLi-jiu.

DepartmentofGastroenterology,theSecondHospitalAffilliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

ObjectiveTo explore the application of Blatchford score systems for assessing the risk of rebleeding, blood transfusion,average length of stay and death in elderly patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding (NUGIB).MethodsEighty-six elderly patients and 106 non-elderly patients with NUGIB enrolled from October 2014 to September 2015 were graded by Blatchford scoring systems. receiver operating characteristic(ROC) curve of Blatchford score was used to evaluate blood transfusion, rebleeding,intervention and death. ResultsThe rebleeding rate(13.95% vs 2.83%) and blood transfusion rate (39.53% vs 21.7%) was higher in eldery patients than that in non-elderly patients(P<0.05). The sensitivity of Blatchford score system with score 6 as the cut-off point for assessing of rebleeding rate was 91.7% or 100%, and the specificity was 78.4% or 71.8% in elderly or non-elderly patients with NUGIB, respectively. The sensitivity of Blatchford risk scoring system with score 6 as the cut-off point for assessing of blood transfusion rate was 97.1% or 100%, and the specificity was 69.2% or 65.1%in elderyly or non-elderly patients with NUGIB, respectively. The AUC of Blatchford score for the assessment of rebleeding was 0.676 or 0.673 respectively and the AUC for blood transfusion was 0.738 or 0.737 in elderyly or non-elderly patients with NUGIB respectively. The AUC of Blatchford score for assessment of the death in elderly patients was 0.813. ConclusionsBlatchford score system has good prognostic value on blood transfusion and death in elderly patients with NUGIB,but has no value for prediction of rebleeding in the two groups.Score 6 can be regarded as the cut-off point to judge the low or high risk of rebleeding in elderly patients with NUGIB.

Blatchford score systems, non-variceal upper gastrointestinal bleeding; risk assessment

230601安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

R 573.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.009

2016-01-17)