黎　波　龔向京　況　珊　楚瑞閣#（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院　南昌330006；江西中醫(yī)藥大學03級碩士研究生　南昌330004）

高脂血癥頸動脈粥樣硬化的中醫(yī)證候分布特點*

黎波1龔向京1況珊2楚瑞閣1#
（1江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院南昌330006；2江西中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生南昌330004）

目的：分析高脂血癥頸動脈粥樣硬化與中醫(yī)證型的關系，確立其分布特征。方法：運用四診對高脂血癥患者進行癥候調(diào)查，并結合動脈粥樣硬化斑塊的臨床超聲評估及血脂成分的變化，分析有/無斑塊患者在各證型的分布特點。結果：高脂血癥頸動脈粥樣硬化的中醫(yī)證型分布規(guī)律按痰濁阻遏證（46.3%）、氣滯血瘀證（14.8%）、陰虛陽亢證（13.9%）、肝腎陰虛證（12.9%）、脾腎陽虛證（12.0%）依次遞減，高脂血癥無斑塊患者出現(xiàn)的頻數(shù)依次為痰濁阻遏證（38.0%）、氣滯血瘀證（21.7%）、肝腎陰虛證（16.3%）、脾腎陽虛證（13.0%）、陰虛陽亢證（10.9%）；頸動脈內(nèi)中膜增厚與頸動脈粥樣硬化以痰濁阻遏為主證，其中脾腎陽虛證患者斑塊嚴重程度較重，與其他證型比較差異顯著，P＜0.05。結論：高脂血癥合并頸動脈粥樣硬化患者的證型存在一定的規(guī)律，以痰濁阻遏證為最主要的證型，脾腎陽虛證患者斑塊嚴重程度較重。

高脂血癥；頸動脈粥樣硬化；中醫(yī)證型；分布規(guī)律

高脂血癥是一種脂質(zhì)代謝紊亂的代謝性疾病，最主要的危害是易引起冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病，對高脂血癥中醫(yī)臨床辨證分型有從血脂類型、炎癥因子、生化因素等進行研究的，而動脈粥樣硬化作為高脂血癥引起心血管疾病過程中關鍵的病理變化，其與中醫(yī)證型的相關性有待于進一步研究。因此，本研究旨在探究高脂血癥動脈粥樣硬化斑塊與中醫(yī)證型分布特征的關系，為中醫(yī)辨證論治動脈粥樣硬化斑塊奠定理論基礎。現(xiàn)報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料所有病例均為2012～2014年期間在江西省中醫(yī)院急診科以及心內(nèi)科門診及住院的患者。此次調(diào)查共收集病例200例，平均年齡（63.03± 12.55）歲，其中男性118例（59.0%），女性82例（41.0%），均屬于高脂血癥，抽煙（包含已戒煙）患者98例（49.0%），嗜好喝酒患者56例（28.0%），患者伴有其他基礎疾病情況（包含重復患多種疾病的情況）：中風46例（23.0%），冠心病96例（48.0%），糖尿病70例（35.0%），高尿酸血癥15例（7.5%），無其他基礎病患者10例（5.0%）。根據(jù)診斷分為有斑塊患者以及無斑塊患者兩組。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷根據(jù)2007年中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會制定的《中國成人血脂異常防治指南》［1］進行診斷，所有患者血脂檢測均符合原發(fā)性高脂血癥的診斷標準。

1.2.2中醫(yī)診斷高脂血癥中醫(yī)辨證分型參照鄭筱萸主編《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）［2］分為脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、陰虛陽亢型、痰濁阻遏型和氣滯血瘀型。（1）脾腎陽虛證：主癥：畏寒怕冷、眩暈、倦怠乏力、便溏；次癥：食少、脘腹作脹、面肢浮腫，舌淡質(zhì)嫩、苔白，脈沉細。（2）肝腎陰虛證：主癥：眩暈、耳鳴、腰酸、膝軟、五心煩熱；次癥：口干、健忘、失眠、舌質(zhì)紅、少苔，脈細數(shù)。（3）陰虛陽亢證：主癥：眩暈、頭痛、急躁易怒、面紅、口苦；次癥：心悸、失眠、便秘、溲赤、舌質(zhì)紅或紫黯、苔黃，脈弦或弦細而數(shù)。（4）痰濁阻遏證：主癥：形體肥胖、頭重如裹、胸悶、肢麻沉重、舌胖、苔滑膩、脈弦滑；次癥：心悸、失眠、口淡、食少。（5）氣滯血瘀型：主癥：胸脅脹悶、走竄疼痛，心前區(qū)刺痛；次癥：心煩不安、舌邊尖有瘀點或瘀斑、脈沉澀。

1.3納入標準年齡30～90歲，男女不限，高血壓、肥胖、吸煙者、皮膚黃色瘤者、絕經(jīng)期后女性、已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病患者不限，符合高脂血癥的診斷標準。

1.4排除標準繼發(fā)性和家族性高脂血癥者，包括患有可引起血脂升高的系統(tǒng)性疾病者（主要有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狠瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征患者等），及某些藥物如利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等可引起繼發(fā)性血脂升高者。

1.5頸動脈超聲檢查應用頸部血管超聲檢測，采集頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）數(shù)值，計算斑塊積分。斑塊積分采用Crouse積分法：將IMT≥1.2 mm定義為斑塊形成，不考慮長度變化，另外，將兩側頸動脈斑塊積分定為斑塊的總積分［3］。

1.6血清血脂檢測所有研究對象均測定總膽固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein-cholesterol， LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇 （high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C），由我院檢驗中心全自動生化儀檢測。

1.7數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件和頻數(shù)分析進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1高脂血癥患者斑塊分布與血脂成分變化頻數(shù)比較斑塊的分布（或有無）與血脂成分升高或者降低沒有相關性，經(jīng)卡方檢驗，無顯著差異，P＞0.05。見表1。

表1　高脂血癥患者斑塊分布與血脂成分變化頻數(shù)比較［例（%）］

2.2高脂血癥頸動脈粥樣硬化患者的中醫(yī)證型分布情況有斑塊組出現(xiàn)的頻數(shù)依次為痰濁阻遏證（46.3%）、氣滯血瘀證（14.8%）、陰虛陽亢證（13.9%）、肝腎陰虛證（12.9%）、脾腎陽虛證（12.0%）；無斑塊組出現(xiàn)的頻數(shù)依次為痰濁阻遏證（38.0%）、氣滯血瘀證（21.7%）、肝腎陰虛證（16.3%）、脾腎陽虛證（13.0%）、陰虛陽亢證（10.9%）。兩組均以痰濁阻遏證和氣滯血瘀證為高頻主要的證型，相比無斑塊組，有斑塊患者更易出現(xiàn)陰虛陽亢證，經(jīng)卡方檢驗，差異無統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2　高脂血癥患者頸動脈粥樣硬化中醫(yī)證型分布比較［例（%）］

2.3高脂血癥患者不同證型頸動脈斑塊積分和IMT比較脾腎陽虛證患者斑塊嚴重程度較重，與其他證型比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表3。

表3　不同證型頸動脈斑塊積分和IMT比較

表3　不同證型頸動脈斑塊積分和IMT比較

注：與其他證型比較，*P＜0.05。

證型　n　斑塊積分（分）　IMT（mm）痰濁阻遏證陰虛陽亢證脾腎陽虛證肝腎陰虛證氣滯血瘀證50 15 13 14 16 7.45±1.02 7.15±1.18 8.89±1.12*6.12±1.05 6.18±1.21 1.38±0.23 1.22±0.15 2.12±0.21*1.52±0.26 1.28±0.18

3　討論

對于高脂血癥，中醫(yī)無對應的疾病譜，基于現(xiàn)代醫(yī)學對高脂血癥的認識，中醫(yī)學將本病歸屬于頭痛、眩暈、胸痹、心悸、中風的范疇。有研究結果表明，高脂血癥最主要的危害是易引起冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾?。?］。多個領域的研究包括動物實驗、人體動脈粥樣斑塊的組織病理學研究、大規(guī)模臨床降脂治療試驗及冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測等，均已證實高脂血癥與動脈粥樣硬化間的關系［5～8］。基于證候辨證客觀化和規(guī)范化的要求，許多研究者進行了高血脂癥與相關辨證分型規(guī)律的研究。唐大晅等應用因子分析與聚類分析方法發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高脂血癥的中醫(yī)證候分為6類，其中以心脾兩虛證、類痰濁阻遏證、類瘀血阻絡證多見，占前三位［9］。郭姣等通過文獻研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥涉及病變臟器以肝、脾、腎為主，而證素以瘀、痰占多數(shù)［10］。進一步臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)高脂血癥患者以肝氣郁證最為多見，肝郁脾虛證可能是其主要證型［11］。倪永騁等通過相關炎性標記物與高脂血癥患者辨證分型的關聯(lián)性進行觀察和分析，發(fā)現(xiàn)高脂血癥患者辨證分型偏于實證組（痰濁阻遏型和氣滯血瘀型）的炎性因子（血hs-CRP和TNF-a及IL-6）水平顯著高于虛證組（脾腎陽虛型和肝腎陰虛型）［12］。聞莉等根據(jù)文獻資料篩選，采用分析方法對6 151例高脂血癥進行臨床辨證分型，發(fā)現(xiàn)痰濕阻遏型和氣血瘀滯型最為多見，而痰、瘀、濕的分型占全部病例66.98%，涉及臟腑氣血虛損的分型占33.02%［13］。另外，也有從氧自由基代謝及凝血-纖溶活性［14］、血液流變學的變化［15］以及胰島素抵抗［16］等角度探討高脂血癥與中醫(yī)辨證分型的特點的。這些研究提示高脂血癥患者有痰濁阻遏證、氣滯絡瘀證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證以及虛實夾雜證等不同的證型。本研究基于血脂成分的高危因素進一步分析其并發(fā)頸動脈粥樣硬化證型的特征，提示高脂血癥患者痰濁阻遏證的發(fā)病率遠高于氣滯血瘀證、陰虛陽亢證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證等其他證型，但高脂血癥患者斑塊的有無與血脂組分的關系，不存在關聯(lián)性。

王秋風等調(diào)查［17］117例頸動脈粥樣硬化的中醫(yī)證型提示患者多見痰濁證、肝腎陰虛證、血瘀證；頸動脈斑塊厚度：血瘀證組＞肝腎陰虛證組＞痰濁證組。本研究顯示高脂血癥患者有斑塊者其證型特點依次為痰濁阻遏證、氣滯血瘀證、陰虛陽亢證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證；相比無斑塊患者，有斑塊患者更易出現(xiàn)陰虛陽亢證，而斑塊嚴重程度以脾腎陽虛證患者為重。各證型患者斑塊的整體情況并無明顯差異，其中痰濁阻遏證作為主要證型，與王秋風的調(diào)查發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化合并高脂血癥時痰濁證患病率最高［17］，以及張蕾等實驗研究［18］提示高脂血癥及動脈粥樣硬化病理過程早中期以痰濕為主要病機是一致的；陳明荃等采用因子分析和聚類分析頸動脈粥樣硬化患者中醫(yī)證候分布有腎虛精虧證、痰濁氣滯證、陰虛內(nèi)熱證、陽虛血瘀證四型［19］，進一步提示痰濁和氣滯在頸動脈粥樣硬化中充當重要的證素。

高脂血癥以及頸動脈粥樣硬化采用現(xiàn)代醫(yī)學診療技術可以明確診斷，但是中醫(yī)的診斷總是在具備一定臨床并發(fā)癥并出現(xiàn)某些癥候時，才逐漸被正確診斷和治療，對于預防疾病的發(fā)生有滯后之弊。因此，通過臨床調(diào)查綜合分析已病患者的癥候特點，歸納出證型，可以作為中醫(yī)的診斷和治療基礎，并具有“未病先防”的作用。本次研究顯示高脂血癥患者斑塊有無均可見痰濁阻遏證、氣滯血瘀證。提示在疾病的早期以實證為主，逐漸損失臟器功能，出現(xiàn)陰虛陽亢證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證等虛證。痰濁、氣滯、瘀血既是疾病發(fā)展中形成的病理產(chǎn)物，又可以作為新的致病因素，且致病形式多變，可表現(xiàn)為中醫(yī)臨床中的眩暈、頭痛、胸痹、中風等。因此，結合早期血脂異常和頸動脈厚度的變化，可為中醫(yī)證型的辨治提供依據(jù)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)陰虛證素出現(xiàn)頻數(shù)居前，提示陰虛的病性證素在高脂血癥頸動脈粥樣硬化病程中充當重要角色。肝腎陰虛，常致陰不斂陽，肝陽上亢，克伐脾土，脾失健運，痰濁內(nèi)生，而陰虛生內(nèi)火又進一步煉液為痰，導致痰濁內(nèi)生；反之，痰濁乃津液之異化，耗傷陰液，影響臟腑運化生津，容易郁結化熱傷陰，故痰飲阻遏證與陰虛證往往兼雜而見。總之，在論治高脂血癥頸動脈粥樣硬化患者時，應注意多從治療痰飲、氣滯、瘀血、陰虛等方面進行。

［1］中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（5）:390-419

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002.85-89

［3］Crouse JR，Harpold GH，Kahl FR，et al.Evaluation of a scoring system forextracranialcarotidatherosclerosisextentwithB-mode ultrasound［J］.Stroke，1986，17（2）:270-275

［4］Menotti A，Blackburn H，Kromhout D，et al.Changes in population cholesterol levels and coronary heart disease deaths in seven countries［J］.Eur Heart J，1997，18（4）:566-571

［5］王薇，趙冬，劉靜，等.中國35-64歲人群膽固醇水平與10年心血管病發(fā)病危險的前瞻性研究 ［J］中華心血管病雜志，2006，34（2）: 169-173

［6］LaRosa JC，Grundy SM，Waters DD，et al.Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease［J］.N Engl J Med，2005，352（14）:1425-1435

［7］Pedersen TR，F(xiàn)aergeman O，Kastelein JJ，et al.High-dose atorvastatinvs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction:the IDEAL study:a randomized controlled trial［J］.JAMA，2005，294（19）:2437-2445

［8］陸宗良，寇文镕，武陽豐，等.中國冠心病二級預防研究［J］.中華心血管病雜志，2005，33（2）:109-115

［9］唐大晅，張敬峰，曹征，等.原發(fā)性高脂血癥中醫(yī)證候規(guī)律研究［J］.北京中醫(yī)藥大學學報（中醫(yī)臨床版），2011，18（3）:11-13

［10］郭姣，樸勝華，石忠峰，等.高脂血癥中醫(yī)證候分布規(guī)律文獻研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學學報，2013，30（5）:609-614

［11］樸勝華，郭姣，胡竹平.高脂血癥住院患者中醫(yī)證候臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2012，32（10）:1322-1325

［12］倪永騁，陳江寧.高脂血癥中醫(yī)辨證分型與炎癥因子的相關性研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（l）:7-8

［13］聞莉，劉松林，梅國強.高脂血癥的中醫(yī)臨床證型分布及辨證規(guī)律研究［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2008，14（3）:220-221

［14］鄭關毅，洪華山，王一波，等.單純性高甘油三酯血癥辨證分型與自由基代謝及凝血-纖溶活性關系的研究［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2002，9（2）:73-75

［15］朱學云，莊德成，卞善述，等.高脂血癥中醫(yī)辨證分型與血液流變學指標的相關性研究［J］.湖南中醫(yī)藥導報，2001，7（7）:355-356

［16］陳江寧，倪永騁，張華強.高脂血癥中醫(yī)辨證分型與胰島素抵抗的相關性研究［J］.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2004，2（1）:22-23

［17］王秋風，王洋，劉坤，等.117例頸動脈粥樣硬化患者中醫(yī)證候特點研究［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2015，13（3）:273-275

［18］張蕾，張琪，游云，等.基于代謝組學技術探討高脂血癥及動脈粥樣硬化痰瘀證候的演變規(guī)律 ［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2015，35（7）: 823-833

［19］陳明荃，顧耘，徐輝.頸動脈粥樣硬化患者中醫(yī)證候分布探討［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2012，30（6）:1394-1396

R543.4

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.01.005

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2015-09-22）