何　艦，茍遠(yuǎn)濤，唐　俊，牟　帥，趙　亮（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬四川省八一康復(fù)中心骨關(guān)節(jié)科，成都611135）

腓骨近端截骨治療脛骨后外側(cè)平臺骨折的效果

何艦，茍遠(yuǎn)濤，唐俊，牟帥，趙亮（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬四川省八一康復(fù)中心骨關(guān)節(jié)科，成都611135）

目的探討腓骨近端截骨治療脛骨后外側(cè)平臺骨折的手術(shù)效果。方法選擇2010年9月至2012年9月該中心收治的脛骨后外側(cè)平臺骨折患者60例作為研究對象，手術(shù)方式采用膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路腓骨近端截骨治療。入路自膝關(guān)節(jié)后外側(cè)顯露腓骨近端及腓總神經(jīng)，腓骨近端截骨后向上翻起，于腘肌和比目魚肌間隙分別顯露脛骨后外側(cè)平臺，骨折塊在直視下復(fù)位，用斜T型鎖定鋼板或有限接觸加壓鋼板于脛骨后外側(cè)固定骨塊。結(jié)果60例患者全部獲得12個月以上的隨訪。患者第3、6、12個月膝關(guān)節(jié)最大彎曲度與術(shù)后1個月比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.792、8.288、8.776，P＜0.01）；但第6個月與第12個月膝關(guān)節(jié)最大彎曲度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.562，P＞0.05）。第3、6、12個月膝關(guān)節(jié)醫(yī)院特殊手術(shù)評分（HSS評分）與術(shù)后1個月比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.139、9.900、8.901，P＜0.01）；第3、6個月與第6、12個月HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.991、2.202，P＞0.05）。術(shù)后無一例患者發(fā)生手術(shù)區(qū)皮膚壞死、感染或內(nèi)固定松動。結(jié)論經(jīng)HSS評分后外側(cè)腓骨近端截骨治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，可直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面和固定，并防止骨折再移位，有利于患者良好的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

脛骨骨折；腓骨；截骨術(shù)；膝關(guān)節(jié)；治療結(jié)果

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由高能暴力損傷所致，損傷后常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷和劈裂，往往會引起許多并發(fā)癥［1-3］。脛骨平臺后外側(cè)骨折相當(dāng)少見，發(fā)生機制大多是膝關(guān)節(jié)屈曲時遭受強大的軸向暴力，其骨折線主要累及脛骨平臺的后外側(cè)部［4］，在前后位X線片上可以顯示脛骨關(guān)節(jié)面塌陷，三維CT可清晰地顯示骨折塊塌陷位置及骨缺損大小，應(yīng)用常規(guī)前外側(cè)入路無法對骨折部位進(jìn)行有效顯露、復(fù)位和固定，國內(nèi)關(guān)于該類骨折報道較少。2010年9月至2012年9月作者采用后外側(cè)切口腓骨近端截骨治療60例脛骨后外側(cè)平臺骨折，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組60例骨折患者中男38例，女22例；年齡25～55歲，平均（32.7±9.8）歲；左膝26例，右膝34例；58例骨折至手術(shù)時間小于3周，2例骨折至手術(shù)時間為5周。60例患者均為閉合性骨折，伴外側(cè)半月板撕裂3例，無合并神經(jīng)及血管損傷患者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉或全身麻醉，在患者大腿根部使用空氣止血帶（止血帶時間90 min，壓強55 kPa），患者取向健側(cè)臥位，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2手術(shù)入路自膝關(guān)節(jié)外側(cè)股二頭肌肌腱遠(yuǎn)端前側(cè)向下，弧形向內(nèi)繞過腓骨小頭，沿腓骨外緣向下切開至關(guān)節(jié)線下5～6 cm。切開皮膚、皮下組織后，沿腓骨小頭后方顯露腓總神經(jīng)，使用橡皮條自腓腸肌外側(cè)頭外緣向內(nèi)側(cè)牽開并保護(hù)，骨膜下剝離近端腓骨后，使用線鋸自腓骨頭下方2～3 cm處截骨，并將腓骨頭向上翻起。自腘肌與比目魚肌之間顯露后關(guān)節(jié)囊和脛骨后外側(cè)平臺。沿關(guān)節(jié)線銳性切開后關(guān)節(jié)囊，可顯露脛骨后外側(cè)關(guān)節(jié)面。如切口需要向遠(yuǎn)端延伸，可部分骨膜下剝離比目魚肌起點，以獲得足夠顯露為準(zhǔn)。

1.2.3骨折固定暴露骨折塊后，直視下將骨折塊翹起復(fù)位，關(guān)節(jié)面完全恢復(fù)后，取髂骨或同種異體骨植入骨缺損處，使用克氏針臨時固定后用全螺紋松質(zhì)骨螺釘及斜T型有限接觸加壓鋼板或斜T型鎖定鋼板（江蘇創(chuàng)生公司）固定骨折塊，C型臂透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況。

1.2.4術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，以利于消腫。術(shù)后1周開始鼓勵患者行被動關(guān)節(jié)屈伸活動，對依從性較差患者用連續(xù)被動運動機（CPM機）輔助功能鍛煉，直至膝關(guān)節(jié)屈曲接近90°。

1.2.5療效評定使用關(guān)節(jié)角度尺測量術(shù)后第1、3、6、12個月時膝關(guān)節(jié)最大屈曲及伸直度數(shù)，分別在第1、3、6、12個月時對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)醫(yī)院特殊手術(shù)評分（HSS評分）［5］并記錄。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)及術(shù)后患者恢復(fù)情況患者從受傷到手術(shù)時間6～35 d，平均15 d，手術(shù)時間80～120 min，平均90 min，住院時間10～23 d，平均15 d。術(shù)前塌陷的脛骨后外側(cè)平臺術(shù)后均已恢復(fù)正常高度。所有患者術(shù)后患者未出現(xiàn)切口或深部感染，無內(nèi)固定松動或斷裂發(fā)生。見圖1、2。

圖1　術(shù)后3個月正位

圖2　術(shù)后3個月側(cè)位

2.2術(shù)后隨訪情況本組60例患者全部獲得12個月以上的隨訪，隨訪時間12～20個月，平均15.3個月?；颊叩?、6、12個月膝關(guān)節(jié)最大彎曲度與術(shù)后1個月比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.792、8.288、8.776，P＜0.01）；第6個月與第12個月膝關(guān)節(jié)最大彎曲度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.562，P＞0.05）。患者第3、6、12個月測量的HSS評分與術(shù)后1個月比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.139、9.900、8.901，P＜0.01），第3、6個月與第12個月測量的HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.991、2.202，P＞0.05），見表1。術(shù)后有2例患者有足背麻木感，3個月后自行恢復(fù)。

表1　術(shù)后各時間點膝關(guān)節(jié)最大彎曲度與HSS評分比較（x±s）

3　討　論

對于脛骨后外側(cè)平臺骨折，傳統(tǒng)前外側(cè)入路并不能對其進(jìn)行有效暴露。若之前外側(cè)手術(shù)入路顯露時，由于腓骨頭和腓總神經(jīng)阻擋，根本無法顯露后外側(cè)平臺，而即使通過脛骨前方劈開前外側(cè)平臺或在前外側(cè)平臺下方開骨窗，術(shù)中進(jìn)行撬撥復(fù)位并監(jiān)視骨折復(fù)位情況的實際手術(shù)操作相當(dāng)困難，拉力螺釘自前向后也不能保證后方骨折塊的堅強固定［6］，這使得選擇后外側(cè)切口結(jié)合腓骨近端截骨治療脛骨后外側(cè)骨折具有明顯技術(shù)優(yōu)勢［7-8］。

Lobenhoffer等［9］最早在1997年報道了經(jīng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路并腓骨截骨治療脛骨平臺后方骨折，手術(shù)入路在內(nèi)側(cè)副韌帶和后斜韌帶間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)平臺。分離皮下組織和淺筋膜，小心分離暴露腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，沿該皮神經(jīng)逆行追蹤，在股二頭肌內(nèi)下側(cè)緣找到腓總神經(jīng)主干，加以分離并予以橡皮條保護(hù)，自腓腸肌外側(cè)頭外緣向內(nèi)側(cè)牽開。使用線鋸自腓骨頭下方2～3 cm處行水平面截骨，截骨后將腓骨頭向近端翻起，必要時需使用骨膜剝離子剝離上脛腓關(guān)節(jié)面以利于翻起。深層分離于這兩根神經(jīng)之間進(jìn)行，縱向切開深筋膜，止血鉗鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭，將其向內(nèi)側(cè)拉開，暴露其下方比目魚肌近端，骨膜下剝離其部分起點附著處，對于部分肥胖患者如仍影響暴露可沿腓骨內(nèi)側(cè)緣將部分比目魚肌切斷，連同腓腸肌外側(cè)頭一起牽向內(nèi)側(cè)。直視下暴露腘肌，在腘肌表面有時可找到水平穿行的膝下外側(cè)動脈，如發(fā)現(xiàn)脛前動脈，可同時予以保護(hù)，如暴露仍有困難可考慮結(jié)扎膝下外側(cè)血管［10］。向近端拉開腘肌，暴露后關(guān)節(jié)囊，后部腘斜韌帶和弓狀韌帶予以縱向切開。打開關(guān)節(jié)囊后，即可暴露脛骨后外側(cè)平臺。

對于脛骨平臺骨折而言，手術(shù)最關(guān)鍵的是防止內(nèi)翻和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線，以及恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整性。傳統(tǒng)前外側(cè)入路使用空心拉力螺釘前后固定后外側(cè)平臺骨折，操作相對容易，但極易發(fā)生骨折再移位、平臺高度丟失，同時使股骨髁失去支撐而破壞膝關(guān)節(jié)力線，加速創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，使手術(shù)失去意義。因此，無論單純后側(cè)平臺或同時合并其他骨折，均需使用后方支撐鋼板固定后方骨折塊［11-12］。本組患者手術(shù)選用橈骨遠(yuǎn)端斜T型有限接觸加壓鋼板或斜T型鎖定鋼板固定，因2種鋼板均非為脛骨后外側(cè)平臺設(shè)計的解剖鋼板，術(shù)中均需根據(jù)模板塑形后安裝，經(jīng)良好塑形后，T型鋼板在幫助骨折復(fù)位的同時可對抗骨折向后下移位趨勢，起到“頂梁柱”作用［13-14］。對于有限接觸加壓鋼板而言，近端螺釘建議使用全螺紋松質(zhì)骨螺釘，其相對半螺紋螺釘而言固定更加牢靠，并且在術(shù)中并不需要半螺紋螺釘對骨折塊進(jìn)行加壓。對于關(guān)閉切口時腓骨的固定，作者選擇使用3.5克氏針結(jié)合鋼絲捆綁，因腓骨近端截骨處為松質(zhì)骨，血液循環(huán)豐富，愈合率極高，且不會影響下肢功能，其傾向于對患者來說更加經(jīng)濟的內(nèi)固定選擇。腓骨近端截骨入路之所以在創(chuàng)傷骨科中應(yīng)用較少，主要因為術(shù)中對腓總神經(jīng)的干擾讓很多骨科醫(yī)師頭痛，因腓總神經(jīng)體表解剖標(biāo)志明顯，術(shù)中分離時銳性損傷的可能性極小，主要是擔(dān)心術(shù)中牽拉損傷導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)足下垂［15］。根據(jù)對本組10例患者進(jìn)行手術(shù)的經(jīng)驗，術(shù)中用橡皮條小心保護(hù)盡量避免對腓總神經(jīng)干擾，并且對術(shù)中牽拉過度患者在術(shù)畢時使用地塞米松注射液0.4～0.8 mL局部浸潤以減輕神經(jīng)水腫，術(shù)后僅2例患者有足背麻木感，3個月后自行恢復(fù)。為避免不必要的糾紛，作者建議在術(shù)前向患者詳細(xì)交代術(shù)后可能出現(xiàn)足下垂等并發(fā)癥以爭取患者理解。

綜上所述，作者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路腓骨截骨在治療脛骨后外側(cè)平臺骨折中有相對安全、暴露充分、固定確實等優(yōu)點。臨床上需結(jié)合三維CT仔細(xì)評估患者骨折部位、損傷類型后，有針對性地開展手術(shù)。

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Effect of proximal fibular osteotomy for treatment of posteriolateral tibial plateau fractures

He Jian，Gou Yuantao，Tang

Jun Mu Shuai，Zhao Liang（Department of Bone and Joint，Sichuan Bayi Rehabilitation Center Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chengdu，Sichuan 611135，China）

ObjectiveTo investigate the effect of proximal fibula osteotomy for the treatment of posteriolateral tibial plateau fractures.MethodsSixty cases of posteriolateral tibial plateau fractures in our center from September 2010 to September 2012 were selected as the study subjects.The surgical mode adopted the proximal fibular osteotomy from posteriolateral approach of knee joint.In the approach，the proximal fibula and common peroneal nerve were exposed from the knee joint posteriolateral side；the proximal fibula was turned up after osteotomy，and posteriolateral tibial plateau was revealed from the popliteal muscle and soleus muscle gap.The fracture was reset under direct vision and fixed with oblique T-shaped locking plate or limited contact compression plate in the posterior lateral side.ResultsAll 60 cases were followed up for more than 12 months.Compared with postoperative 1 month，the maximal flexion degrees of knee joint at postoperative 3，6，12 months had statistically significant difference（t=5.792，8.288，8.776，P＜0.01）；but the maximal flexion degrees of knee joint had no statistical difference between postoperative 6 months and postoperative 12 months（t=1.562，P＞0.05）.The knee HSS scores at 3，6，12 months had statistical differences compared with those at postoperative 1 month（t=8.139，9.900，8.901，P＜0.01）.The knee HSS scores had no statistically significant differences between postoperative 3 and 6 months with postoperative 6 and 12 months（t=1.991，2.202，P＞0.05）.No cases of postoperative necrosis of operation area skin，infection or loosening of internal fixation occurred.ConclusionProximal fibular osteotomy by posteriolateral approach for the treatment of posteriolateral tibial plateau fractures can conduct the reduction of articular surface and fixation under directvision，prevents the fracture re-displacementand is conducive to the recovery of knee jointfunction.

Tibial fractures；Fibula；Osteotomy；Knee joint；Treatment outcome

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.011

A

1009-5519（2016）11-1632-03

何艦（1979-），主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科及關(guān)節(jié)外科工作。

（2016-02-16）