杜洲舸　湯春波　祁洪剛　周酉楓　齊　勇　周　永寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科，浙江寧波　315100

鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效及腎盂內(nèi)壓與術(shù)后感染的臨床研究

杜洲舸湯春波祁洪剛周酉楓▲齊勇周永
寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科，浙江寧波315100

目的探討上尿路結(jié)石行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的效果及探討腎盂內(nèi)壓與術(shù)后感染的關(guān)系。 方法選擇2014年8月～2015年8月在我院進(jìn)行治療的上尿路結(jié)石患者86例進(jìn)行研究，對入選患者根據(jù)是否發(fā)生感染進(jìn)行分組，分為感染組（n=36）、未感染組（n=50），觀察比較感染組與未感染組患者的手術(shù)時間、腎盂內(nèi)壓、灌注泵流量、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計數(shù)。結(jié)果86例患者中，80例均順利放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，一次進(jìn)鏡成功率為93.0%（80/86）；軟鏡進(jìn)鏡后98.75%（79/80）成功尋及結(jié)石；感染組的腎盂內(nèi)壓、灌注泵流量均顯著高于未感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。感染組患者血CRP水平、白細(xì)胞計數(shù)均顯著高于未感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石碎石成功率高、并發(fā)癥少，另一方面，腎盂內(nèi)壓升高易引起術(shù)后感染，應(yīng)密切監(jiān)測腎盂內(nèi)壓，有利于提高輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的安全性。

上尿路結(jié)石；鈥激光碎石術(shù)；腎盂內(nèi)壓；術(shù)后感染

［Abstract］Objective To discuss the effect of f1exib1e ureteroscopic ho1mium 1aser 1ithotripsy in treatment of upper urinary tract ca1cu1i and to exp1ore the re1ation between intrape1vic pressure and postoperative infection.Methods 86 patients with upper urinary tract ca1cu1i treated in our hospita1 from August 2014 to August 2015 were se1ected and divided based on infection condition into the infection group（n=36）and the non-infection group（n=50）.The operation duration，intrape1vic pressure，f1ow of perfusion pump，CRP，and WBC were observed and compared between two groups. Results Scope sheath and f1exib1e ureteroscope were successfu11y p1aced of 80 cases in the 86 patients，first-time success rate was 93.0%（80/86），and 98.75%（79/80）of these cases ca1cu1i were successfu1 detected.The intrape1vic pressure and f1ow of perfusion pump were significant1y higher in the infection group than in the non-infection group，there was significant difference（P＜0.05）.The 1eve1s of CRP and WBC were significant1y higher in the infection group than in the non-infection group，there was significant difference（P＜0.05）.There was no significant difference in operation duration between two groups（P＞0.05）.Conclusion F1exib1e ureteroscopic ho1mium 1aser 1ithotripsy has high success rate in treatment of upper urinary tract ca1cu1i with 1ow incidence of comp1ications.Enhanced intrape1vic pressure may cause postoperative infection，which，therefore，shou1d be carefu11y monitored to improve the safety of f1exib1e ureteroscopic ho1mium 1aser 1ithotripsy.

［Key words］Upper urinary tract ca1cu1i；Ho1mium 1aser 1ithotripsy；Intrape1vic pressure；Postoperative infection

上尿路結(jié)石是常見病、多發(fā)病，目前治療上尿路結(jié)石的方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporea1 shock-wave 1ithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutanous nephro1ithotomy，PCNL）、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)（URL）等。近年來隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，上尿路結(jié)石的治療方法已由傳統(tǒng)的開放性手術(shù)轉(zhuǎn)為以微創(chuàng)治療為主。輸尿管軟鏡為常用的微創(chuàng)手術(shù)方法之一，具有微創(chuàng)、患者痛苦少、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

鈥激光是一種以軟稀有金屬為激發(fā)介質(zhì)的新型固態(tài)脈沖式高能激光，其通過軟光纖傳輸，波長為2100 nm，其能量被結(jié)石中的水高效吸收，從而通過水分的微爆破實(shí)現(xiàn)碎石的目的。鈥激光能粉碎各種成分的上尿路結(jié)石，碎石顆粒小，易于排出，提高了碎石成功率及結(jié)石排凈率［2，3］。輸尿管軟鏡由于通道較小、灌注液引流通道迂曲狹長、其操作過程中系統(tǒng)相對封閉，腎盂內(nèi)壓極易發(fā)生變化。目前術(shù)中腎內(nèi)壓已被多個國家的診療指南認(rèn)定為上尿路結(jié)石手術(shù)過程中必須注意的重要問題，其與術(shù)后感染的關(guān)系也已得到重視。目前臨床上已有使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的報道，研究證實(shí)，可能與術(shù)中液體灌流致腎盂壓力過高有關(guān)［4-6］。因此，本研究旨在探討上尿路結(jié)石行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的效果，并對輸尿管軟鏡鈥激光術(shù)中腎盂內(nèi)壓與術(shù)后感染的關(guān)系進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2014年8月～2015年8月在我院進(jìn)行治療的上尿路結(jié)石患者86例進(jìn)行研究，均經(jīng)B超、泌尿系平片（KUB）+尿路造影（IVP）、CT檢查確診，患者及家屬均知情同意。其中男46例，女40例，年齡26～68歲，平均（46.2±7.6）歲，平均病程（6.75±2.26）年；結(jié)石部位：均為單側(cè)病變，其中左側(cè)40例，右側(cè)46例。其中16例并發(fā)腎中重度積水，腎功能不全者12例，術(shù)前尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)提示存在泌尿系感染者36例，體溫＞38.5℃，尿常規(guī)檢查有大量膿細(xì)胞，或中段尿培養(yǎng)陽性，腎盂穿刺引流出膿液或培養(yǎng)陽性，其中有感染性休克表現(xiàn)5例，血液細(xì)菌培養(yǎng)陽性21例。結(jié)石直徑≤1 cm 30例，結(jié)石直徑＞1 cm 56例。其中中上盞結(jié)石58例，下盞結(jié)石共38例。入選患者不同性別一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前合并泌尿系感染的患者均行積極的術(shù)前抗感染治療，感染控制后手術(shù)。均行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，使用F9.8Wo1f輸尿管硬鏡探查并上行至腎盂，確認(rèn)無輸尿管狹窄等退出輸尿管硬鏡，退鏡前于輸尿管內(nèi)留置斑馬導(dǎo)絲，然后循導(dǎo)絲將輸尿管通道鞘插入輸尿管內(nèi)，退出導(dǎo)絲。使用O1ympus輸尿管纖維軟鏡進(jìn)行手術(shù)。軟鏡進(jìn)入腎盂、腎盞，經(jīng)軟鏡工作通道置入200 μm光纖，光纖連接PowerSuite 60 W鈥激光碎石機(jī)粉碎結(jié)石片。常規(guī)留置F6雙J管。

1.3研究方法

應(yīng)用延長管將輸尿管導(dǎo)管末端與美國Edwards PX260壓力傳感換能器連接，將換能器連接深圳邁瑞Mindray Bene View T5型監(jiān)護(hù)儀血壓測量通道。通過二期經(jīng)皮腎鏡測壓，通過壓力感受器實(shí)時監(jiān)測術(shù)中腎盂壓力。使用進(jìn)口換能器及相應(yīng)模塊用自制連接器密閉連接F4輸尿管導(dǎo)管的尾端與無菌換能器，將監(jiān)護(hù)儀調(diào)零后開始監(jiān)測腎盂壓力：術(shù)中調(diào)整沖水強(qiáng)度，讀出監(jiān)測儀器上的壓力值，每秒鐘1次，腎盂內(nèi)壓力盡可能≤4.0 kPa。術(shù)中通道成功建立后開始記錄腎盂內(nèi)壓數(shù)值，碎石取石結(jié)束終止。測壓系統(tǒng)每秒鐘采集一次數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)實(shí)時計入數(shù)據(jù)庫。術(shù)中注意觀察操作過程中引起腎盂壓力變動的影響因素。調(diào)整液壓灌注泵的流量為200 mL/min、灌注壓力調(diào)至13.3～20 kPa，以形成連續(xù)或脈沖較強(qiáng)的水流［7］。

1.4CRP水平檢測方法

晨取空腹靜脈血3 mL，置于抗凝管中，離心后采用P800全自動生化分析儀及雙抗夾心酶聯(lián)免疫法檢測患者血清CRP水平，具體測定步驟嚴(yán)格根據(jù)試劑盒提供的步驟進(jìn)行檢測。試劑盒由科華生物公司提供。

1.5評價指標(biāo)

對入選患者根據(jù)是否發(fā)生感染進(jìn)行分組，分為感染組、未感染組，觀察比較感染組與未感染組患者的手術(shù)時間、腎盂內(nèi)壓、灌注泵流量、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計數(shù)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

表1　入選患者不同性別一般資料比較

2.1輸尿管軟鏡鈥激光術(shù)治療上尿路結(jié)石的手術(shù)效果

86例患者中，80例均順利放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，6例存在輸尿管狹窄，軟鏡鞘無法置入，一次進(jìn)鏡成功率為93.0%（80/86）；軟鏡進(jìn)鏡后98.75%（79/80）成功尋及結(jié)石；其中上盞碎石成功率達(dá)97.9%，顯著高于下盞的碎石成功率86.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。1例位于腎下盞的患者無法尋及結(jié)石。平均手術(shù)時間25～180 min，術(shù)中、術(shù)后無活動性出血無一例輸血。術(shù)后住院時間2～7 d。術(shù)后隨訪3個月5例殘余下盞結(jié)石，中上盞3個月的結(jié)石排凈率達(dá)97.9%，顯著高于下盞結(jié)石排凈率89.5%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。無一例發(fā)生輸尿管、尿道狹窄及尿失禁，無輸尿管穿孔、撕拖、大出血等并發(fā)癥。不同部位結(jié)石的碎石成功率及3個月結(jié)石排凈率見表2。

表2　不同部位結(jié)石的碎石成功率及3個月結(jié)石排凈率［n（%）］

2.2輸尿管軟鏡鈥激光術(shù)中腎盂內(nèi)壓與術(shù)后感染的關(guān)系

將術(shù)后體溫＞38℃的36例患者設(shè)為感染組，其中20例患者術(shù)后第1天發(fā)熱，其余50例設(shè)立為未感染組，感染組的腎盂內(nèi)壓、灌注泵流量顯著高于未感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。感染組患者血CRP水平、白細(xì)胞計數(shù)均顯著高于未感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　腎盂內(nèi)壓與術(shù)后感染的關(guān)系比較（）

表3　腎盂內(nèi)壓與術(shù)后感染的關(guān)系比較（）

組別　n感染組未感染組t值P手術(shù)時間（min）腎盂內(nèi)壓（mm Hg）灌注泵流量（mL/min）CRP （mg/L）白細(xì)胞計數(shù)（×109/L）36 50 52.6±4.2 53.2±6.9 0.342 ＞0.05 55.2±11.3 19.6±2.7 11.264 ＜0.05 215.2±37.5 181.8±23.6 3.678 ＜0.05 78.2±11.6 59.3±8.1 12.753 ＜0.05 15.2±2.7 9.3±1.7 4.379 ＜0.05

3　討論

3.1輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的優(yōu)勢

以往上尿路結(jié)石的治療方法有藥物、體外震波碎石術(shù)、輸尿管硬鏡碎石術(shù)（URL）、經(jīng)皮腎鏡（PCNL），甚至開放性手術(shù)［8］。輸尿管硬鏡碎石術(shù)（URL）逆行至輸尿管狹窄（UPJ）、腎盂后受角度限制，無法有效處理腎臟結(jié)石尤其是腎下盞結(jié)石，對于輸尿管上段結(jié)石受水流的灌注及碎石的影響，結(jié)石易移位至腎內(nèi)，致取石失敗。PCNL雖然治療上尿路結(jié)石的療效確切，但其非自然通道進(jìn)入腎臟，對腎臟的創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多［8-11］。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)及鈥激光碎石術(shù)的出現(xiàn)，使得上尿路結(jié)石的治療目前多以微創(chuàng)手術(shù)為主，輸尿管軟鏡下鈥激光術(shù)越來越多地應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療。輸尿管軟鏡通過人體自然通道進(jìn)入腎臟，通過輸尿管扭曲和狹窄處，可觀察和處理輸尿管硬鏡無法到達(dá)的腎盂、腎盞結(jié)石及術(shù)中返回腎內(nèi)的上尿路結(jié)石［12］。

鈥激光是一種以軟稀有金屬為激發(fā)介質(zhì)的新型固態(tài)脈沖式高能激光，其利用水分子充分吸收鈥激光釋放的能量而出現(xiàn)微爆破從而達(dá)到碎石的效果。研究證實(shí)，鈥激光能夠精確、迅速地將結(jié)石粉碎，且碎石速度快，碎石效果較好，碎石成功率高。目前臨床對于過度肥胖、孤立腎、盆腔異位腎、馬蹄。腎、嚴(yán)重脊柱畸形等解剖異常及出血體質(zhì)等上尿路結(jié)石患者多采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)［13］。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中輸尿管軟鏡在處理上尿路結(jié)石特別是腎盞、腎盂內(nèi)結(jié)石及部分輸尿管上段結(jié)石中具有較好的優(yōu)勢。軟鏡鏡體纖細(xì)而柔韌，易通過輸尿管扭曲及狹窄，對輸尿管、腎臟黏膜損傷較輕，結(jié)合鈥激光可以觀察和處理硬鏡下不易到達(dá)的輸尿管近段和腎盂、腎盞結(jié)石。且研究發(fā)現(xiàn)，中上盞結(jié)石的軟鏡碎石成功率高于下盞結(jié)石，中上盞結(jié)石的排凈率高于下盞結(jié)石。本研究表2結(jié)果也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，上盞碎石成功率達(dá)97.9%，顯著高于下盞的碎石成功率86.8%，中上盞3個月的結(jié)石排凈率達(dá)97.9%，顯著高于下盞結(jié)石排凈率89.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與陳楚紅等［14］報道的觀點(diǎn)是一致的，說明輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石效果確切，可以提高碎石成功率、促進(jìn)結(jié)石排出，且并發(fā)癥少。

3.2輸尿管軟鏡鈥激光術(shù)中腎盂內(nèi)壓與術(shù)后感染的關(guān)系

隨著泌尿外科腔道手術(shù)日益發(fā)展和進(jìn)步，腔道手術(shù)（輸尿管硬鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡術(shù)）中因?yàn)楦吖嘧?dǎo)致腎盂內(nèi)壓升高，引發(fā)腎盂返流，出現(xiàn)術(shù)后感染，甚至出現(xiàn)感染性休克；但查閱最近相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)于輸尿管軟鏡手術(shù)中腎盂內(nèi)壓的變化與術(shù)后的感染的關(guān)系的報道較少；因此在輸尿管軟鏡手術(shù)越來越多應(yīng)用臨床的同時，我們推測輸尿管軟鏡手術(shù)中可能出現(xiàn)的較高的灌注可能會引起腎盂內(nèi)壓升高，甚至達(dá)到腎實(shí)質(zhì)返流極限（30 mmHg），導(dǎo)致返流，進(jìn)而可能出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后的感染發(fā)生，嚴(yán)重時出現(xiàn)感染性休克，因此有必要對輸尿管軟鏡術(shù)中的腎盂內(nèi)壓做測定，分析腎盂內(nèi)壓升高或腎盂內(nèi)壓持續(xù)高壓狀態(tài)的累積到一定程度將會對術(shù)后感染的發(fā)生造成怎樣的影響［15-17］。

輸尿管軟鏡工作通道較小、灌注液引流通道迂曲狹長、其操作過程中系統(tǒng)相對封閉，腎盂內(nèi)壓極易發(fā)生變化。術(shù)中置入輸尿管軟鏡后灌洗液采取50 mL注射器手動推注，可以確保視野清晰，減少灌注液量，而且推注過程中可感受到腎盂壓力的變化，減少因腎盂壓力過高導(dǎo)致尿源性膿毒血癥的發(fā)生。術(shù)中灌注液較多使腎盂內(nèi)壓力增高，腎盂內(nèi)壓力的增加是引起細(xì)菌逆流入血的重要原因，細(xì)菌逆流入血的概率增加易引發(fā)術(shù)后感染［18-28］。本研究中將術(shù)后體溫＞38℃的30例患者設(shè)為感染組，其中56例設(shè)立為未感染組，同時對兩組的腎盂內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果顯示，感染組的腎盂內(nèi)壓、灌注泵流量顯著高于未感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。感染組患者血CRP水平、白細(xì)胞計數(shù)均顯著高于未感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明腎盂內(nèi)壓升高易引起術(shù)后感染，應(yīng)密切監(jiān)測腎盂內(nèi)壓，從而有利于提高輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的安全性。

綜上，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石碎石成功率高、并發(fā)癥少，值得推廣和應(yīng)用。另一方面，探索輸尿管軟鏡術(shù)中腎盂內(nèi)壓的變化與術(shù)后感染的關(guān)系，找到腎盂內(nèi)壓變化的原因，從而發(fā)現(xiàn)如何避免或減少腎盂內(nèi)壓的升高的方法，提高輸尿管軟鏡手術(shù)的安全性，為泌尿外科腔道手術(shù)提供理論依據(jù)，為今后的臨床工作起到實(shí)際的指導(dǎo)意義。

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Curative effect of holmium laser lithotriPsy in treatment of uPPer urinary tract calculi and clinical research on intraPelvic Pressure and PostoPerative infection

DU Zhouge TANG ChunboQI HonggangZHOU YoufengQI YongZHOU Yong
Department of Uro1ogy，Ningbo Urinary and Kidney Diseases Hospita1，Ningbo315100，China

R699

B

1673-97O1（2O16）11-OO56-O4

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃（2013ZHB004）；浙江省寧波市鄞州區(qū)科技局項(xiàng)目（鄞科［2014］57號）

2016-01-14）