白　奎　王玉珍　許宏俠　高海波.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，河南開封　475000；.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年科，河南開封　475000

血小板參數(shù)對膿毒癥病情評估及預(yù)后預(yù)測的臨床意義

白奎1王玉珍1許宏俠2高海波1
1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，河南開封475000；2.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年科，河南開封475000

目的探討膿毒癥患者血小板檢測的臨床意義。方法選擇2013年3月～2015年10月膿毒癥患者78例的臨床資料進行回顧性分析。比較存活患者與死亡患者血小板（PLT）參數(shù)差異，比較不同APACHEⅡ評分患者血小板參數(shù)差異，分析血小板參數(shù)與APACHEⅡ評分的相關(guān)性。 結(jié)果存活組患者PLT計數(shù)顯著高于死亡組，血小板平均容積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、大型血小板比率（P-LCR）、APACHEⅡ顯著低于死亡組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）。APACHEⅡ評分＜10分組患者PLT計數(shù)顯著高于10～19分組及≥20分組，MPV、PDW、P-LCR水平顯著低于10～19分組及≥20分組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；10～19分組計數(shù)顯著高于≥20分組，MPV、PDW、P-LCR水平顯著低于≥20分組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。APACHEⅡ與血小板計數(shù)呈顯著負相關(guān)的關(guān)系（r=-0.511）；APACHEⅡ與MPV呈顯著正相關(guān)的關(guān)系（r=0.472）；APACHEⅡ與血小板分布寬度呈顯著正相關(guān)的關(guān)系（r=0.468）；APACHEⅡ與大型血小板比率呈顯著正相關(guān)的關(guān)系（r=0.449）。結(jié)論膿毒癥患者血小板計數(shù)、MPV、PDW、P-LCR可反映患者的病情，可用于評估預(yù)后，對臨床診斷和治療具有指導(dǎo)意義。

膿毒癥；血小板；血小板平均容積；血小板分布寬度；大型血小板比率

［Abstract］Objective To discuss c1inica1 significance of p1ate1et parameters in condition assessment and prognosis eva1uation of sepsis.Methods C1inica1 data of 78 cases with sepsis from Mar 2013 to Oct 2015 were respective1y ana-1yzed.P1ate1et parameters between death group and survive group were compared；P1ate1et parameters in groups of different APACHEⅡ were compared.Results PLT count of survive group was higher than death group，and MPV，PDW，P-LCR，APACHEⅡwere 1ower than death（P＜0.01）.PLT count of group of APACHEⅡ＜10 was higher than group of 10-19 and group of≥20，and MPV，PDW，P-LCR were 1ower than group of 10-19 and group of≥20（P＜0.01）；PLT count of group of 10-19 was higher than group of≥20，and MPV，PDW，P-LCR were 1ower than group of≥20（P＜0.01）.APACHEⅡwas significant1y negative corre1ation with p1ate1et count（r=-0.511）；APACHEⅡwas significant1y positive corre1ation with MPV（r=0.472）；APACHEⅡ was significant1y positive corre1ation with PDW（r= 0.468）；APACHEⅡ was significant1y positive corre1ation with P-LCR（r=0.449）.Conclusion P1ate1et parameters，MPV，PDW and P-LCR of sepsis ref1ect condition，and can be used to eva1uate prognosis，to guide the c1inica1 diagnosis and treatment.

［Key words］Sepsis；P1ate1et parameters；MPV；PDW；P-LCR

膿毒癥是感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是感染、燒傷、創(chuàng)傷等危重癥患者的嚴重并發(fā)癥，可導(dǎo)致多臟器功能障礙，危及患者的生命。膿毒癥病情兇險，發(fā)病機制復(fù)雜，涉及機體多器官、多系統(tǒng)病理生理改變。膿毒癥早期，凝血活化、炎癥反應(yīng)，纖溶抑制相互影響，參與疾病的發(fā)展。血小板在凝血系統(tǒng)激活的過程中發(fā)揮了重要的作用［1，2］。本研究對膿毒癥患者78例的臨床資料進行回顧性分析，探討血小板檢測在膿毒癥患者診療過程中的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年3月～2015年10月在我院重癥醫(yī)學(xué)科治療的78例膿毒癥患者的臨床資料進行回顧性分析。其中男59例，女19例，年齡31～89歲；肺部感染41例，腹腔感染19例，膽道感染11例，泌尿系感染5例，軟組織感染2例。所有患者均符合膿毒癥、嚴重膿毒癥或者膿毒癥休克的診斷標準，臨床資料完整，入院前1周未服用影響血小板功能藥物，以及影響凝血功能藥物，無肝腎等慢性疾病史，無血液病病史。其中存活61例，為存活組，死亡17例，為死亡組。存活組男46例，女15例，平均年齡（62.1±17.2）歲；死亡組男13例，女4例，平均年齡（63.3±14.6）歲。兩組患者性別比、平均年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2治療原則

明確診斷后，第一時間取血液、尿液、體液、痰液等感染部位標本，用于病原學(xué)檢測。根據(jù)膿毒癥治療指南給予綜合治療，早期使用超廣譜抗菌藥物給予抗感染治療，根據(jù)具體情況、感染部位是否需要局部引流治療。膿毒癥休克患者早期進行液體復(fù)蘇，必要時應(yīng)用血管活性藥物，使血流動力學(xué)在6 h內(nèi)達標。根據(jù)患者動脈血氧分析判斷是否需要機械通氣或者吸氧治療，根據(jù)腎功能受累情況、炎癥反應(yīng)程度確定是否需要血液凈化治療以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；根據(jù)患者情況盡早建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道；早期給予營養(yǎng)支持、臟器功能維護治療、免疫調(diào)節(jié)等綜合治療。

1.3研究方法

分別與確診時、確診后第3、5、7天采用APACHEⅡ評分（急性生理和慢性健康狀態(tài)評分）對患者的情況進行評估，該量表包括急性生理學(xué)評分，年齡評分，慢性健康評分三部分，總分為三部分得分之和，得分越高則患者并發(fā)病情越重。根據(jù)APACHEⅡ評分分為＜10分組，10～19分組，和≥20分組。采用全自動血細胞分析儀檢測患者血小板參數(shù)，比較不同組別患者血小板參數(shù)水平及死亡例數(shù)，分析APACHEⅡ與血小板參數(shù)的相關(guān)性。

1.4評價指標

比較存活組與死亡組患者血小板參數(shù)水平，包括血小板（PLT）、血小板平均容積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、大型血小板比率（P-LCR），比較兩組不同時間點APACHEⅡ評分。比較APACHEⅡ評分分為＜10分組，10～19分組，和≥20分組患者血小板參數(shù)水平。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用四方表χ2檢驗或者行×列χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗或者方差分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1微生物培養(yǎng)結(jié)果

78例患者49例微生物培養(yǎng)陽性，檢出率62.8%。15例革蘭陽性菌感染，其中金黃色葡萄球菌6例，表皮葡萄球菌4例，肺炎鏈球菌3例，溶血鏈球菌2例；29例革蘭陰性菌感染，其中銅綠假單胞菌感染7例，鮑曼不動桿菌感染11例，大腸埃希菌感染5例，肺炎克雷伯菌感染6例；真菌感染5例，其中白色念珠菌感染3例，光滑念珠菌感染2例。

2.2兩組患者血小板參數(shù)堯APACHEⅡ評分

見表1、2。78例患者，61例存活，17例死亡。存活組患者PLT計數(shù)顯著高于死亡組，MPV、PDW、P-LCR、APACHEⅡ顯著低于死亡組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。存活組確診后第3、5、7天APACHEⅡ評分逐漸下降，而死亡組逐漸上升（P＜0.01）。

表1　兩組患者膿毒癥確診時血小板參數(shù)比較（）

表1　兩組患者膿毒癥確診時血小板參數(shù)比較（）

組別　n　PLT（×109/L）　MPV（fL）　PDW（%） P-LCR（%）存活組死亡組t值P 61 17 140.8±37.6 60.1±21.2 8.456 ＜0.01 10.3±1.5 12.2±1.1 4.861 ＜0.01 14.4±2.8 17.0±3.4 3.228 ＜0.01 0.29±0.08 0.41±0.10 5.172 ＜0.01

表2　不同時間點兩組患者APACHE‖評分比較（，分）

表2　不同時間點兩組患者APACHE‖評分比較（，分）

組別　n　第1天　第3天　第5天　第7天　F值　P存活組死亡組t值P 61 17 18.1±5.2 28.9±3.4 8.075 ＜0.01 15.3±3.9 31.5±4.0 15.064 ＜0.01 12.2±3.1 36.4±4.4 25.838 ＜0.01 7.5±2.1 41.3±4.8 512.220 ＜0.01 89.453 29.227 ＜0.01 ＜0.01

2.3不同APACHEⅡ評分組與血小板參數(shù)以及死亡率比較

見表3。根據(jù)APACHEⅡ評分分為＜10分組10例，10～19分組32例及≥20分組36例。＜10分組患者PLT計數(shù)顯著高于10～19分組及≥20分組，MPV、PDW、P-LCR水平顯著低于10～19分組及≥20分組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；10～19分組PLT計數(shù)顯著高于≥20分組，MPV、PDW、P-LCR水平顯著低于≥20分組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。＜10分組無死亡病例，≥20分組死亡率33.3%，最高，三組間比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3　不同APACHE‖評分組與血小板參數(shù)以及死亡率比較（）

表3　不同APACHE‖評分組與血小板參數(shù)以及死亡率比較（）

注：與＜10分組比較，t=3.711、2.879、4.404、2.828，△P＜0.01；與＜10分組比較，t=16.477、6.215、5.281、4.546，▲P＜0.01；與10～19分組比較，t=13.718、3.779、2.758、2.462，#P＜0.01

組別　n ＜10分組10～19分組≥20分組F/χ2值P PLT（×109/L）　MPV（fL）　PDW（%）　P-LCR（%）　死亡10 32 36 160.2±39.3 115.1±31.6△36.9±12.4▲#126.020 ＜0.01 9.3±1.0 10.6±1.3△11.7±1.1▲#18.576 ＜0.01 11.9±1.5 14.8±1.9△16.3±2.5▲#16.787 ＜0.01 0.21±0.08 0.30±0.09△0.35±0.08▲#9.494 ＜0.01 0 4 1 2 8.738 ＜0.01

2.4APACHEⅡ與血小板參數(shù)相關(guān)分析

APACHEⅡ與血小板計數(shù)呈顯著負相關(guān)（r=-0.511）；APACHEⅡ與血小板平均容積（MPV）呈顯著正相關(guān)（r=0.472）；APACHEⅡ與血小板分布寬度呈顯著正相關(guān)（r=0.468）；APACHEⅡ與大型血小板比率（P-LCR）呈顯著正相關(guān)（r=0.449）。

3　討論

在膿毒癥的早期，凝血機制活化、纖溶系統(tǒng)抑制作用等均參與了疾病的發(fā)生和發(fā)展過程。血小板在膿毒癥早期階段的凝血機制激活、炎癥反應(yīng)等過程中均發(fā)揮著重要的作用，關(guān)系到疾病的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸［3，4］。血小板受到刺激后發(fā)生活化，功能及結(jié)構(gòu)均發(fā)生變化，因此通過檢測血小板的參數(shù)，包括計數(shù)、大小、分布情況，能夠反應(yīng)血小板的功能［5］。血小板與內(nèi)源性免疫應(yīng)答以及獲得性免疫應(yīng)答均有關(guān)系，是機體凝血及炎癥反應(yīng)過程中的關(guān)鍵因素［6，7］。血小板可用于預(yù)測重癥患者的病情發(fā)展以及預(yù)后。

危重癥患者血小板計數(shù)會有不同程度的下降。研究顯示，ICU患者有30%出現(xiàn)血小板計數(shù)下降，而死亡者血小板下降更顯著，存活者血小板計數(shù)在下降后會逐漸回升［8］。在本次結(jié)果提示血小板計數(shù)的檢測在一定程度上能夠預(yù)測膿毒癥患者的病情以及預(yù)后評估。膿毒癥是導(dǎo)致血小板下降的危險因素之一，在膿毒癥的早期就已經(jīng)出現(xiàn)，并且隨著患者病情的惡化，血小板計數(shù)可進一步下降［9］。膿毒癥患者血小板生成下降，過度的炎癥反應(yīng)，細菌內(nèi)毒素的作用，藥物的介導(dǎo)作用等，導(dǎo)致造血負調(diào)控因素活躍，骨髓抑制，巨核細胞增生不良，生成血小板減少［10，11］。膿毒癥患者血小板破壞增加，細菌以及其代謝產(chǎn)物促進血小板表面特異性受體表達，被自身巨噬細胞識別吞噬，或者通過免疫途徑引發(fā)免疫反應(yīng)，破壞血小板；內(nèi)毒素也可直接損害血小板，促進血管內(nèi)皮細胞與血小板發(fā)生作用，促使血小板發(fā)生聚集、粘附，血小板破壞增加；膿毒癥患者抗菌藥物的使用，部分抗菌藥物可介導(dǎo)產(chǎn)生血小板抗體，導(dǎo)致血小板破壞［12，13］。

危重癥患者感染越嚴重，或者肺感染性損傷的打擊應(yīng)激反應(yīng)越強，則患者病情越重，而血小板參與炎癥反應(yīng)，血小板計數(shù)與炎癥反應(yīng)強弱有密切的相關(guān)性［14］。病情危重可導(dǎo)致血小板計數(shù)下降，而血小板減少又會導(dǎo)致病情加重，形成惡性循環(huán)［15］。在本次結(jié)果提示血小板計數(shù)可用于評估患者病情，血小板計數(shù)可以作為預(yù)后的評估。膿毒癥激活凝血系統(tǒng)，血小板聚集、粘附，血小板消耗、破壞增加，血小板計數(shù)下降。MVP反映了血小板體積，PDW反映血小板分布，反映了新生、成熟及衰老血小板分布情況，P-LCR反映了大型血小板占的比例，反映了血小板活化情況以及骨髓新生血小板情況。通過這幾個指標可了解血小板的生成、血小板活性、骨髓代償情況。

綜上所述，膿毒癥患者血小板計數(shù)、MPV、PDW、P-LCR等血小板參數(shù)可反映患者的病情，可用于評估預(yù)后，對臨床診斷和治療具有指導(dǎo)意義。

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Clinical significance of Platelet Parameters in condition assessment and Prognosis evaluation of sePsis

BAI Kui1WANG Yuzhen1XU Hongxia2GAO Haibo1
1.ICU，The First Affi1iated Hospita1 of He′nan University，Kaifeng475000，China；2.Geriatric Department，the First Affi1iated Hospita1 of He′nan University，Kaifeng475000，China

R459.7

B

1673-97O1（2O16）11-OO6O-O3

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃項目（201303115）

2016-03-16）