張健　石宇杰　王冠男　張亮　王中魯　董洪玲　杜新平　任長杰　王華亭　文國瓚

[摘要]目的評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈支架術(shù)治療合并心功能不全的腎動(dòng)脈狹窄患者的臨床療效。方法 選取2014年3月～2015年3月我院收治的腎動(dòng)脈狹窄合并心功能不全的患者共280例，隨機(jī)分為兩組，其中觀察組140例，選用腎動(dòng)脈支架術(shù)進(jìn)行治療，對照組140例，選用經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)進(jìn)行治療，觀察并比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后血壓以及腎功能改善情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)情況以及術(shù)后血壓、腎功能改善情況均明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腎動(dòng)脈支架術(shù)對于合并心功能不全的腎動(dòng)脈狹窄患者有較好的臨床療效，能夠有效改善患者腎功能水平，并有效控制病情，值得在臨床上予以推廣。

[關(guān)鍵詞]腎動(dòng)脈支架術(shù)；腎動(dòng)脈狹窄；心功能不全；腎小球?yàn)V過率

[中圖分類號(hào)]R541.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2016）12-15-04

腎動(dòng)脈狹窄是指患者一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈其主干或主要分支狹窄程度≥腎動(dòng)脈正常直徑的50%，其病因較為復(fù)雜，可由動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性結(jié)構(gòu)不良或大動(dòng)脈炎引起，但最主要的原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。長期的腎動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致腎性高血壓和缺血性腎病，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)心功能不全等伴隨癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。近年來，我院為提高對于合并心功能不全的腎動(dòng)脈狹窄患者的治療水平，進(jìn)行了長期大量的臨床研究，在嚴(yán)格控制指征與患者入選標(biāo)準(zhǔn)的前提下，對其進(jìn)行腎動(dòng)脈支架術(shù)治療，并觀察治療前后的腎功能以及心功能的改善情況，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2015年3月我院收治的腎動(dòng)脈狹窄合并心功能不全的患者共280例，隨機(jī)分為兩組，其中觀察組140例，男68例，女72例，年齡（48.5±5.6）歲，左側(cè)腎動(dòng)脈病變43例，右側(cè)腎動(dòng)脈病變66例，雙側(cè)腎動(dòng)脈病變31例，治療前血壓：收縮壓（170.9±85）mm Hg，舒張壓（99.7±12.6）mm Hg，腎動(dòng)脈狹窄程度（76.1±44）%，血朋酐（96.1±13.5）uml/L，尿素氮（6.5±1.1）mmol/L，心功能：Ⅱ級(jí)37例，Ⅲ級(jí)58例，Ⅳ級(jí)45例，對照組患者140例，其中男64例，女76例，年齡（47.9±4.3）歲，左側(cè)腎動(dòng)脈病變41例，右側(cè)腎動(dòng)脈病變60例，雙側(cè)腎動(dòng)脈病變39例，治療前血壓：收縮壓（169.9±7.3）mm Hg，舒張壓（98.5±10.4）mm Hg，腎動(dòng)脈狹窄程度（75.3±3.2）%，血肌酐（95.9±12.3）umol/L，尿素氮（6.6±0.9）mmol/L，心功能：Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)62例，Ⅳ級(jí)44例，兩組患者均為經(jīng)過多普勒超聲檢查確診為心室收縮功能不全的患者，且經(jīng)過腎血管造影確診為腎動(dòng)脈狹窄患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國介入放射學(xué)學(xué)會(huì)2002年11月頒布的《成人腎動(dòng)脈狹窄診斷和治療中血管造影術(shù)、血管成形術(shù)和支架置人術(shù)質(zhì)量提高指南》，排除原發(fā)性高血壓、原發(fā)性腎病患者。所用病例均獲得患者知情同意，本項(xiàng)研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查后獲得批準(zhǔn)。兩組患者在年齡、性別、腎功能以及心功能等材料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

觀察組患者術(shù)前給予氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥，J20130083]75mg/次，每天早晚各1次，持續(xù)用藥7d，7d后先行腎動(dòng)脈造影術(shù)：利用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺插管，引導(dǎo)管型號(hào)為8F，引導(dǎo)管插至腎動(dòng)脈狹窄處后，給予硝酸甘油（山東華信制藥，H37021469）100ug，送入適當(dāng)導(dǎo)絲將狹窄腎動(dòng)脈開通，注射造影劑，顯示腎動(dòng)脈狹窄程度。若患者腎動(dòng)脈狹窄程度≥60%，則具備防止支架的指征，可先利用導(dǎo)引管沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張狹窄的動(dòng)脈，而后將支架推入狹窄部位，支架參數(shù)為：直徑5～7mm，長度12～18mm，在此范圍選擇合適支架，退出導(dǎo)絲，沿導(dǎo)引管注入適量造影劑，觀察支架位置放置正確，動(dòng)脈擴(kuò)張良好后即可釋放支架，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后患者均給予常規(guī)抗凝治療，即每12小時(shí)給予低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)，H2006019）150U/kg，連續(xù)使用4d后改為口服阿司匹林（石家莊康力藥業(yè)，H13024364）100mg/d，持續(xù)6個(gè)月。對照組術(shù)前服藥以及術(shù)中造影同觀察組，造影成功后經(jīng)導(dǎo)絲送入血管球囊，直徑為4～6mm，長度20mm，術(shù)后服藥同觀察組。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)成功需滿足以下三個(gè)條件：（1）放置支架的血管無破損、無血栓形成且狹窄程度縮小至動(dòng)脈直徑的30%以下，血液流動(dòng)通暢無阻；（2）放置支架的血管兩端壓力差<20mm Hg；（3）患者未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

患者腎性高血壓臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀，患者在不服用任何降壓藥物的情況下收縮壓降低至140mm Hg以下，或舒張壓降低至90mm Hg以下；良好，在服用原有藥物的基礎(chǔ)上，收縮壓降低10%或舒張壓降低15%；差，患者治療效果未達(dá)到優(yōu)秀或良好的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）形式表示，組間比用t檢驗(yàn)，率之比用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)成功率、術(shù)后腎動(dòng)脈通暢以及腎動(dòng)脈再狹窄率比較

觀察組患者手術(shù)成功率、術(shù)后腎動(dòng)脈通暢以及腎動(dòng)脈再狹窄率均明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見表1。

2.2兩組患者治療后腎性高血壓治療效果比較

經(jīng)過腎動(dòng)脈支架術(shù)治療，觀察組臨床療效為優(yōu)秀的有31例（22.1%），良好的有95例（67.9%），差的為14例（10%），臨床療效優(yōu)良率為90.0%，對照組患者臨床療效優(yōu)秀的有18例（12.9%%），良好的有73例（52.1%），差的為49例（35.0%），臨床療效優(yōu)良率為65.0%，兩組患者臨床療效優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=25.08，P<0.05）。

2.3兩組患者治療后血壓水平、腎功能改善情況比較

觀察組患者治療后血壓水平與腎功能改善情況均明顯優(yōu)于對照組，分別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見表2。

3.討論

有研究顯示，長期腎動(dòng)脈狹窄可引發(fā)腎性高血壓及慢性缺血性腎病，其中腎性高血壓是臨床中最為常見的繼發(fā)性高血壓，難以用藥物治療來控制。引起腎動(dòng)脈狹窄的原因很多，但最為常見的是動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。經(jīng)過對患者的病理解剖顯示：腎動(dòng)脈硬化主要侵犯腎動(dòng)脈開口處或開口近端1到2cm處范圍，可有不同程度的動(dòng)脈粥樣斑塊或鈣化灶形成，這會(huì)進(jìn)一步加劇腎動(dòng)脈錐性狹窄，有少部分患者還會(huì)出現(xiàn)狹窄后方動(dòng)脈的球狀擴(kuò)張。對于出現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄的患者，其早期可能無癥狀，隨著病情發(fā)展，當(dāng)狹窄程度>60%時(shí)，腎血流減慢，腎小球出現(xiàn)缺血，從而激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，引起水鈉潴留，導(dǎo)致血壓升高。有國外學(xué)者研究顯示：對于腎動(dòng)脈狹窄患者的內(nèi)科治療效果較差，僅能起到控制血壓的作用，且長期服用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物還有可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性缺血性腎病，加重其病情。因此，對于此類患者的治療，多以外科手術(shù)為主，傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，限制了其在臨床上的應(yīng)用。近年來，隨著微創(chuàng)、超聲以及透視技術(shù)的發(fā)展，腎動(dòng)脈介入治療在臨床上逐漸推廣開來。腎動(dòng)脈介入治療是通過股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈切口，進(jìn)入腎動(dòng)脈后先造影后放置支架擴(kuò)張動(dòng)脈，從而起到根本上解決狹窄問題的作用。有多項(xiàng)臨床研究顯示：腎動(dòng)脈支架置入術(shù)能顯著降低患者血壓水平，幫助其控制血壓。同時(shí)，對于合并心功能不全的腎動(dòng)脈狹窄患者，其體內(nèi)腎素一血管緊張素系統(tǒng)激活，水鈉潴留嚴(yán)重，若不及時(shí)進(jìn)行支架治療將極有可能造成惡性循環(huán)，加重病情。因此，植入腎動(dòng)脈支架可間接性的減輕患者心臟負(fù)擔(dān)，對于降低血壓，改善心肌泵血能力，減輕心功能不全癥狀有較為顯著的療效。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用腎動(dòng)脈支架術(shù)治療的患者其手術(shù)成功率為98.2%，僅有1.8%的患者在術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全，這可能與手術(shù)引發(fā)的血管急性炎癥有關(guān)，但經(jīng)內(nèi)科保守治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，后恢復(fù)正常，說明該術(shù)式是較為安全可靠的；在改善心功能方面，患者經(jīng)過治療后其心功能不全癥狀以及左室射血分?jǐn)?shù)都得到了顯著改善，遠(yuǎn)優(yōu)于治療前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在控制血壓、改善腎小球?yàn)V過率方面，由于支架直接減輕了腎動(dòng)脈狹窄情況，使得患者腎小球?yàn)V過率顯著提高，同時(shí)減少了腎素、血管緊張素的釋放，有效的控制了血壓水平。

綜上所述，腎動(dòng)脈支架術(shù)對于合并心功能不全的腎動(dòng)脈狹窄患者有較好的臨床療效，能夠有效改善患者心功能水平，并有效控制病情，值得在臨床上予以推廣。