毛振敏　黃俊士

[摘要]目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)治療非交通性腦積水的效果及其安全性。方法 選取本院2010年1月～2014年1月治療的非交通性腦積水患者100例，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各50例，其中觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)（ETV）治療；對(duì)照組采用腦室-腹腔分流術(shù)（VPS）治療，比較兩組改善情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組在病情改善率、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），從形態(tài)學(xué)變化上來(lái)講兩種手術(shù)方式治療效果相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在腦脊液流速到達(dá)收縮期峰值時(shí)間上，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ETV治療非交通性腦積水的療效確切，且更加安全，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]腦積水；腦室造瘺術(shù)；安全性

[中圖分類號(hào)]R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2016）12-18-04

腦積水為神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，病因復(fù)雜，患者臨床表現(xiàn)多為顱內(nèi)高壓癥狀，常常會(huì)引發(fā)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后生存質(zhì)量，臨床治療手段以手術(shù)為主。其中，腦室-腹腔分流術(shù)（VPS）作為腦積水治療的常規(guī)手術(shù)方法，療效確切，但因易發(fā)生出血、腦脊液漏、感染等并發(fā)癥，對(duì)改善患者預(yù)后存在一定的影響。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡器械及影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)（ETV）可以通過(guò)微侵襲技術(shù)和直視操作，較好地改善腦脊液循環(huán)，已經(jīng)成為治療非交通性腦積水的首選。本研究回顧性分析我院采用兩種術(shù)式分別治療的非交通性腦積水患者，觀察其療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月-2014年1月于本院治療的非交通性腦積水患者100例，隨機(jī)分為觀察組50例，男、女分別為30、20例；平均年齡（21.2±7.1）歲；平均病程（12.9±2.0）個(gè)月；對(duì)照組50例，男、女分別為31、19例；平均年齡（23.1±5.1）歲；平均病程（11.3±1.7）個(gè)月?；颊呔?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并簽署知情同意書。以上患者入院后行顱腦CT及MRI檢查提示第三腦室、側(cè)腦室擴(kuò)大，確診為非交通性腦積水。兩組患者年齡、性別、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

對(duì)照組行VPS：采取額角穿刺置管法：患者仰臥位，右肩墊枕，作3cm矢狀切口，腦室端分流管置人5cm，分流閥門置于皮瓣下方或耳廓后上方。作3-5cm腹部切口，從頭、頸、胸、腹部穿過(guò)，形成皮下腔道，將分流管腹腔端引出，后逐層縫合。觀察組行ETV：采用德國(guó)蛇牌硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡及配套內(nèi)鏡手術(shù)器械，患者全身麻醉后，采仰臥位，頭抬高15°，行右側(cè)腦室額角穿刺，鏡鞘沿穿刺通道進(jìn)入側(cè)腦室額角，然后導(dǎo)入內(nèi)鏡，通過(guò)室間孔進(jìn)入第三腦室。確認(rèn)解剖標(biāo)志后造瘺，使用球囊加壓擴(kuò)張微導(dǎo)管擴(kuò)大瘺口，瘺口直徑6-9mm。內(nèi)鏡觀察腦脊液循環(huán)情況，確認(rèn)無(wú)術(shù)野出血后縫合硬膜，頭皮各層。術(shù)后患者頭位30°，復(fù)查頭顱CT或MRI。

1.3療效評(píng)價(jià)

術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行觀察及評(píng)估：通過(guò)觀察患者術(shù)后臨床表現(xiàn)并記錄顱內(nèi)壓變化判斷治療效果。顯著改善：術(shù)后患者臨床癥狀有顯著緩解，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，行顱腦CT檢查腦室縮?。桓纳疲盒g(shù)后患者臨床癥狀有所緩解，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，行顱腦CT檢查顯示腦室無(wú)明顯變化；加重：患者臨床癥狀無(wú)改善或加重，顱內(nèi)壓未改變或升高，行顱腦CT檢查提示腦室無(wú)明顯變化或有繼續(xù)擴(kuò)大。對(duì)患者術(shù)后情況均進(jìn)行隨訪。觀察有無(wú)感染、發(fā)熱、出血等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)兩組患者就是否有改善分為改善、加重兩個(gè)亞組，對(duì)觀察組各亞組應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)成功評(píng)分（ETVSS）量表進(jìn)行評(píng)估，分析觀察、對(duì)照組各亞組的腦脊液到達(dá)收縮期峰值時(shí)間（s），同時(shí)記錄第三腦室指數(shù)TVI、第三腦室形態(tài)指數(shù)TVMI。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組治療效果比較

兩組術(shù)后改善率分別為82.00%、76.00%，經(jīng)x2檢驗(yàn)，表明兩組治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.00%、32.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后腦室改善情況比較

結(jié)果顯示，觀察組ETVSS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.59，P<0.05）；觀察組TVI指數(shù)變化率、TVMI指數(shù)變化率改善情況與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組腦脊液流速到達(dá)收縮期峰值時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組平均住院時(shí)間分別為觀察組（21.3±7.3）d、對(duì)照組（24.5±7.1）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.22，P<0.05）。見(jiàn)表2。

3.討論

腦積水形成的主要原因是顱內(nèi)疾病引起的腦脊液分泌過(guò)多和（或）循環(huán)、吸收障礙，顱內(nèi)腦脊液量不斷增多。臨床上嬰幼兒患腦積水多因感染所致，其病理學(xué)基礎(chǔ)是胎兒宮內(nèi)感染病毒、原蟲(chóng)，導(dǎo)致纖維組織增生阻塞腦脊液的循環(huán)，胎兒顱內(nèi)炎癥亦可致腦池、蛛網(wǎng)膜下腔和蛛網(wǎng)膜粒粘連。成人患腦積水多因腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)，或發(fā)生顱腦外傷。小兒患腦積水的臨床癥狀多為頭顱增大、囟門擴(kuò)大、落日目、神經(jīng)系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)障礙；成人臨床癥狀多為間斷性頭痛、頭暈、視力下降、四肢無(wú)力等。

腦積水根據(jù)梗阻的部位可分為交通性腦積水和非交通性腦積水，交通性腦積水的梗阻多發(fā)生在腦室外，腦室能夠與蛛網(wǎng)膜下腔相通；非交通性腦積水的梗阻多發(fā)生在腦室內(nèi)，腦室與蛛網(wǎng)膜下腔阻塞。常見(jiàn)的手術(shù)治療多以腦室一腹腔分流術(shù)（VPS）為主，近幾年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)（ETV）逐步成為治療腦積水的重要手段之一。VPS的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，易于掌握，療效確切。在治療非交通性腦積水方面，與VPS相比ETV有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：（1）不會(huì)出現(xiàn)對(duì)異物的排斥反應(yīng)；（2）能夠根據(jù)人體生理特點(diǎn)重建腦脊液循環(huán)通路，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少；（3）重建瘺口不易發(fā)生堵塞或閉合；（4）對(duì)處于成長(zhǎng)發(fā)育期的嬰幼兒及小兒來(lái)講，可以減少對(duì)其影響。

神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)（ETV）的適應(yīng)證主要包括：（1）自中腦導(dǎo)水管至第四腦室正中孔水平因狹窄、閉塞等原因引起的梗阻性腦積水；（2）室間孔直徑和第三腦室的寬度足夠施行ETV；（3）松果體區(qū)及后顱凹占位引起的腦積水；（4）ETV術(shù)后瘺口不滿意或閉合導(dǎo)致腦積水癥狀未改善或腦積水復(fù)發(fā)者。其治療目的主要是解除腦脊液循環(huán)梗阻原因并建立新的循環(huán)通路。

通過(guò)文獻(xiàn)研究，我們采用兩種手術(shù)治療效果、第三腦室壁形態(tài)學(xué)變化、腦脊液流速到達(dá)收縮期峰值時(shí)間及ETV成功評(píng)分量表（ETVSS）對(duì)ETV術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)估。其中基于對(duì)腦積水和術(shù)后第三腦室壁形態(tài)學(xué)變化的深入理解，采用復(fù)合指數(shù)TVMI、TVI來(lái)定量描述第三腦室壁形態(tài)學(xué)變化。運(yùn)用腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)參數(shù)中腦脊液流速到達(dá)收縮期峰值時(shí)間來(lái)描述術(shù)后循環(huán)恢復(fù)情況。運(yùn)用ETVSS量表來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后遠(yuǎn)期療效。本研究結(jié)果顯示：兩組術(shù)后改善率分別為觀察組82.00%、對(duì)照組76.00%，經(jīng)x2檢驗(yàn)表明兩組治療效果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.54，P>0.05），表明ETV治療非交通性腦積水患者改善情況與行傳統(tǒng)VPS的患者相同；而兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.00%、32.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=9.00，P<0.01），表明ETV術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況優(yōu)于VPS；兩組住院平均時(shí)間比較，觀察組住院平均時(shí)間為（21.3±7.3）d，對(duì)照組住院平均時(shí)間為（24.5±7.1）d，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.22，P<0.05），以上指標(biāo)比較說(shuō)明了運(yùn)用ETV治療非交通性腦積水在療效上與VPS療效上來(lái)講，無(wú)明顯差異，而ETV較VPS在并發(fā)癥發(fā)病率及患者住院時(shí)間上要更加優(yōu)異，能夠減輕患者因手術(shù)治療帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。兩組患者通過(guò)比較TVI指數(shù)及TVMI指數(shù)變化率，可以看出，施行ETV與VPS在第三腦室壁形態(tài)學(xué)變化上來(lái)講均具有顯著改善，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩者的改善情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從形態(tài)學(xué)變化上來(lái)講兩種手術(shù)方式治療效果相當(dāng)。在腦脊液流速到達(dá)收縮期峰值時(shí)間上，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明ETV較VPS來(lái)講在患者術(shù)后恢復(fù)情況上來(lái)講ETV更占優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于上述結(jié)果，兩種術(shù)式在治療非交通性腦積水方面的比較，我們總結(jié)如下：（1）VPS對(duì)于手術(shù)的技術(shù)要求相對(duì)較低，手術(shù)器械也較為常見(jiàn)，無(wú)需特定的器材，臨床效果肯定，但其常見(jiàn)有感染、分流管阻塞、過(guò)度分流、術(shù)后癲癇及術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥的產(chǎn)生；ETV在治療效果與VPS相當(dāng)?shù)那闆r下，并發(fā)癥發(fā)生率及患者住院時(shí)間上均有顯著的差異，同時(shí)建立的腦脊液循環(huán)更加符合人體生理狀態(tài)。（2）從ETVSS評(píng)分上來(lái)看，病情改善組在評(píng)分上要高于病情加重組，結(jié)合第三腦室壁形態(tài)學(xué)變化指標(biāo)TVI、TVMI、腦脊液流速到達(dá)收縮期峰值時(shí)間上來(lái)觀察，可以看出，治療非交通性腦積水，ETV具有較好的預(yù)后及改善效果。（3）通過(guò)綜合比較可以看出，治療非交通性腦積水行ETV短期治療效果與VPS相當(dāng)，而從遠(yuǎn)期患者預(yù)后恢復(fù)情況來(lái)看，ETV更占優(yōu)勢(shì)。

值得注意的是，報(bào)道中有施行局部麻醉下行ETV手術(shù)的病例，在具體施行內(nèi)鏡操作中，清醒狀態(tài)下患者易發(fā)生輕微的活動(dòng)，具有一定的危險(xiǎn)性。同時(shí)，施行ETV的風(fēng)險(xiǎn)操作是第三腦室底造瘺階段，造瘺的最佳部位是在第三腦室底的中線上，乳頭體前與漏斗隱窩后之間，如操作不慎易引起基底動(dòng)脈損傷，亦有報(bào)道稱ETV可引起血管損傷、下丘腦損傷、尿崩癥等并發(fā)癥，同時(shí)瘺口阻塞也常常是導(dǎo)致ETV手術(shù)失敗的一個(gè)重要原因。建議在處理并發(fā)癥上可以采用經(jīng)腦室內(nèi)窺鏡的多普勒微探頭術(shù)中確認(rèn)基底動(dòng)脈的位置從而提高手術(shù)的準(zhǔn)確性，在處理瘺口阻塞上可以通過(guò)保持足夠的造瘺口（≥8mm），并用電凝灼燒造瘺口旁膜性結(jié)構(gòu)，來(lái)預(yù)防瘺口阻塞。

綜上所述，ETV能夠有效治療非交通性腦積水，其治療效果與常規(guī)腦室一腹腔分流術(shù)相當(dāng)，但并發(fā)癥發(fā)生率、患者預(yù)后均占優(yōu)，表明其具有較好的安全性，值得臨床上推廣使用。