吳璟奕　夏怡　陳勝　許志偉　毛恩強(qiáng)

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·短篇論著·

重癥急性胰腺炎并發(fā)消化道瘺的診治分析

吳璟奕夏怡陳勝許志偉毛恩強(qiáng)

重癥急性胰腺炎(SAP)的病變除了胰腺本身的壞死之外，還可導(dǎo)致胰腺外的局部并發(fā)癥和遠(yuǎn)處的多臟器功能衰竭。消化道瘺是該疾病中眾所周知的一類嚴(yán)重局部并發(fā)癥，常發(fā)生于10%～40%極嚴(yán)重的需行手術(shù)進(jìn)行壞死清創(chuàng)引流的患者[1]。消化道瘺中最多見的是結(jié)腸瘺，其他還有胃、十二指腸和空腸瘺。消化道瘺處理不當(dāng)，輕者導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境失衡和腹腔感染，重者可因消化液腐蝕創(chuàng)面造成出血，甚至危及生命[2]。本研究回顧性分析38例SAP并發(fā)消化道瘺患者的臨床資料，以提高對其的診治水平。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集2007年至2014年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院手術(shù)治療178例SAP患者，其中38例并發(fā)消化道瘺。根據(jù)患者預(yù)后分為存活組和病死組。

2．手術(shù)方式：根據(jù)不同的部位和瘺的大小采取相應(yīng)手術(shù)方法。手術(shù)入徑以倒V切口為主。一旦胰周引流管周圍或腹腔灌洗液中出現(xiàn)糞汁，結(jié)腸瘺診斷大多得到明確，立即行近端失功性末端回腸造口術(shù)。胰頭引流管和創(chuàng)面出現(xiàn)膽汁或十二指腸液，考慮為十二指腸瘺通過消化道造影有助于確診，采用局部引流方法治療。胃瘺及空腸瘺易在術(shù)中發(fā)現(xiàn)而明確。由于胃瘺與小網(wǎng)膜囊手術(shù)側(cè)面直接相通，消化液與感染對漏口的糜爛作用，瘺不可能自愈，故采用直接修補(bǔ)術(shù)?？漳c瘺手術(shù)以修補(bǔ)瘺口為主。

3．觀察指標(biāo)：記錄患者的年齡，性別，APACHEⅡ評分，發(fā)病至手術(shù)間隔天數(shù)，手術(shù)次數(shù)，胰腺壞死組織對胰腺外的侵犯，臟器功能衰竭和并發(fā)癥發(fā)生情況。

二、結(jié)果

178例經(jīng)手術(shù)治療的SAP患者共行303次手術(shù)，平均每例1.7次。治愈145例，治愈率為81.5%。38例發(fā)生消化道瘺，發(fā)生率為21.3%，其中15例病死，23例存活。病死組患者的年齡，APACHEⅡ評分，發(fā)病至手術(shù)的天數(shù)均顯著大于存活組，住院天數(shù)顯著短于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。兩組患者發(fā)生臟器功能衰竭例數(shù)無顯著差異，但病死組中腎臟功能衰竭例數(shù)顯著多于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1　SAP并發(fā)消化道瘺術(shù)后存活組和病死組的比較

38例SAP并發(fā)消化道瘺的患者中結(jié)腸瘺的發(fā)生率最高，達(dá)84.2%，其次為十二指腸瘺。消化道瘺患者并發(fā)出血和感染的比例分別為42.1%和94.7%。消化道多部位瘺和高位小腸瘺的病死率高達(dá)80%(表2)。

表2　各類消化道瘺的發(fā)生部位及并發(fā)癥

討論SAP導(dǎo)致消化道瘺可能有以下原因：(1)液體復(fù)蘇延遲造成胃腸道損傷。SAP早期由于全身釋放大量炎癥遞質(zhì)，毛細(xì)血管滲漏嚴(yán)重，如在發(fā)病72 h內(nèi)不給予充足的液體復(fù)蘇治療極易導(dǎo)致腸道灌注不足，缺血壞死，進(jìn)一步加重腸道菌群易位，造成全身感染[3]。(2)胰周積聚及胰外侵犯累及胃腸道。胰酶激活使得全身大量液體滲出，在胰周形成液體積聚。根據(jù)解剖位置，積液可向左右結(jié)腸旁溝、左右髂窩、腸系膜血管根部、小網(wǎng)膜囊等處蔓延，波及整個(gè)消化道。(3)腸系膜血供障礙導(dǎo)致腸道缺血。壞死積聚一旦出現(xiàn)后腹膜侵犯，累及橫結(jié)腸系膜和左、右半結(jié)腸的血管，造成腸系膜血管栓塞引發(fā)腸道缺血壞死甚至穿孔[4]。(4)醫(yī)源性損傷。手術(shù)時(shí)機(jī)過晚，感染的積聚液體與腸壁融合，在分離結(jié)腸肝曲和脾曲時(shí)可造成結(jié)腸區(qū)黏膜損傷，加上術(shù)后引流管護(hù)理不當(dāng)、負(fù)壓持續(xù)吸引過度、不規(guī)范換藥等均有可能損傷腸道。

SAP并發(fā)消化道瘺患者的病死率高，本研究的總體病死率達(dá)39.5%。病死患者的年齡大，病情重，術(shù)后難以控制的腹腔大出血和感染性休克是導(dǎo)致患者病死的主要原因。出血及感染的發(fā)生與消化道瘺的病理生理機(jī)制相關(guān)[5]。因漏出的消化液引流不暢，無法局限，腐蝕血管特別是腹腔干大動脈血管，若手術(shù)不及時(shí)則危及生命。此外，大量消化液的丟失勢必影響到營養(yǎng)支持的方式，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良，免疫力低下。腹腔積聚繼發(fā)感染形成膿腫，難以控制，長期抗生素應(yīng)用又可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和真菌感染，增加了抗感染的難度，最終死于感染性休克引發(fā)的MODS。

SAP手術(shù)時(shí)機(jī)對并發(fā)癥發(fā)生和預(yù)后至關(guān)重要。最新美國胰腺病協(xié)會(APA)指南[6]針對SAP手術(shù)時(shí)機(jī)做以下推薦：可疑或已證實(shí)存在感染和所有伴壞死并發(fā)癥的SAP患者，行有創(chuàng)干預(yù)(如微創(chuàng)或開腹行壞死組織清除術(shù))應(yīng)盡量延遲至發(fā)病后4周進(jìn)行，有利于積液形成包裹。發(fā)病2～3周的SAP患者由于此時(shí)胰腺壞死組織尚不成熟，周圍還未形成成熟的膿腫壁，手術(shù)容易導(dǎo)致出血或周圍臟器特別是腸道損傷，而發(fā)病4周后因壞死感染組織界限較清楚，因此要加強(qiáng)非手術(shù)治療，盡可能將手術(shù)時(shí)機(jī)推遲至4周以后，在發(fā)生全身中毒感染癥狀之前進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。病死組患者的手術(shù)時(shí)間(發(fā)病2～3周)明顯早于存活組(發(fā)病1月以上)，因此動態(tài)腹部CT監(jiān)測，了解壞死范圍、胰周和腹膜后積液有無增減、與正常組織邊界是否清晰等來確定最佳手術(shù)時(shí)機(jī)可減少術(shù)后并發(fā)癥[7]。

根據(jù)消化道瘺發(fā)病機(jī)制，本課題組采取以下預(yù)防措施：(1)早期規(guī)范的集束化治療，充足的液體復(fù)蘇以保證腸道灌注；在復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后立即控制補(bǔ)液量和速度，以免液體過負(fù)荷導(dǎo)致壞死積聚、胰外侵犯和腹腔高壓，減少后期感染的發(fā)生[8]。同時(shí)早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)防止菌群易位。(2)及時(shí)祛除病因，尤其是膽源性胰腺炎的膽道梗阻要盡早解決，否則后續(xù)的繼發(fā)胰周感染可侵犯至后腹膜，導(dǎo)致腸系膜血栓形成，增加消化道瘺特別是結(jié)腸瘺的機(jī)會[9]。(3)合理的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式也是預(yù)防消化道瘺的重要措施[10]。若術(shù)后發(fā)生消化道瘺則盡量在全身感染控制狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)治療，有利于瘺口愈合。(4)減少醫(yī)源性損傷，做到既要充分引流清除壞死組織，又要注意手術(shù)操作對腸道造成的損傷。引流管位置不宜過深導(dǎo)致直接壓迫腸道，每次換藥后應(yīng)放回原先部位。如果能做到合理的手術(shù)時(shí)機(jī)，有效到位的引流，早期集束化的非手術(shù)治療等諸多預(yù)防措施，相信可以減少消化道瘺的發(fā)生率，使患者獲得更長的生存時(shí)間。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.015

200025上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(吳璟奕)，急診科(夏怡、毛恩強(qiáng))，普外科(陳勝、許志偉)

許志偉，Email：xzw10800@163.com

2015-07-16)