潮　敏，張　殷，范登信，龍騰云，蔡　盈，張濰平，梁朝朝

兒童環(huán)臍單部位三通道腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)的應(yīng)用與對(duì)比分析

潮敏1，2，張殷2，范登信2，龍騰云2，蔡盈2，張濰平3，梁朝朝1

目的 探討安全有效、簡(jiǎn)便易行、易于推廣的小兒腹腔鏡腎盂成形術(shù)的手術(shù)方法和經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析同一術(shù)者采用兩種腹腔鏡技術(shù)診治的84例連續(xù)的腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）病例。按階段先后采用傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)（CTL-P，n=36）、環(huán)臍單部位三通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)（LESS-P，n=48），統(tǒng)計(jì)患者的一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、留置引流管時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后復(fù)查B超腎盂分離情況等方面的數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果 84例均完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或增加額外鞘管。在年齡、性別組成和患側(cè)分布、手術(shù)途徑、術(shù)中估計(jì)出血量、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、留置引流管時(shí)間以及并發(fā)癥方面兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)時(shí)間LESS-P長(zhǎng)于CTL-P，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。兩組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后平均隨訪（15.65±6.03）個(gè)月，兩組各有1例吻合口梗阻病例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再次手術(shù)后治愈。兩組術(shù)后B超腎盂分離均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余方面兩組數(shù)據(jù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 LESS-P與CTL-P治療小兒腎積水均安全可行。前者手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，但美容效果更佳，并且對(duì)器械要求低、易于復(fù)制及推廣，是治療兒童UPJO較理想的手術(shù)方式。

腹腔鏡；腎盂輸尿管成形術(shù)；腎盂輸尿管連接部梗阻；單部位手術(shù)；兒童

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-5-9 15：43：11 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160509.1543.044.html

2007年Desai et al［1］第一次報(bào)道了單部位腹腔鏡腎盂成形術(shù)之后，有大量的單部位腹腔鏡器械被創(chuàng)造，并有許多的單部位腹腔鏡腎盂成形術(shù)被不斷報(bào)道［2-4］。該研究收集84例腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）患兒資料，隨機(jī)采用傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)（conventional laparoscopic pyeloplasty，CTL-P）、環(huán)臍單部位三通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)（transumbilical laparoendoscopic single-site three-port pyeloplasty，LESS-P）兩種手術(shù)方法，統(tǒng)計(jì)手術(shù)相關(guān)資料進(jìn)行比較。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1病例資料 收集2013年8月～2015年7月由同一術(shù)者完成的84例（男63例，女21例）UPJO病例。左側(cè)61例，右側(cè)18例，雙側(cè)5例。年齡0.6～14（4.55±3.68）歲，1歲以下12例（表1）。10例由患側(cè)腰痛體檢發(fā)現(xiàn)，其中4例尿常規(guī)檢查提示伴有尿路感染。26例由產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)，其余由體檢超聲檢查發(fā)現(xiàn)。所有病例術(shù)前行超聲檢查，平均腎盂分離2.1～9.3（3.47±1.25）cm；靜脈腎盂造影（intravenous urography，IVU）、泌尿系CT增強(qiáng)（spiral CT urography，CTU）檢查提示中-重度積水，伴有患腎皮質(zhì)變薄、顯影延遲；12例靜脈腎盂造影顯影不良的病例提示腎功能受損嚴(yán)重，術(shù)前行放射性核素掃描（emission computed tomography，ECT）檢查，提示為梗阻性曲線，分腎功能14%～36%；有8例雙側(cè)積水病例，其中5例行B超、IVU、CTU等檢查提示雙側(cè)中-重度積水，同時(shí)行雙側(cè)手術(shù)，其余3例有一側(cè)腎盂分離在1.8 cm以下，IVU、CTU提示腎盞杯口銳利，遂行單側(cè)手術(shù)。

1.2手術(shù)方法 根據(jù)不同的階段采用兩種不同的腹腔鏡手術(shù)方式。CTL-P組36例，LESS-P組48例。

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，清潔灌腸。均采用氣管插管全麻，麻醉后留置Folly氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱，暫時(shí)夾閉。預(yù)防性應(yīng)用抗生素由術(shù)前半小時(shí)至術(shù)后第5日。所有患者采用患側(cè)腰部墊高，傾斜45°體位。

CTL-P組：操作通道建立采用臍環(huán)健側(cè)5 mm切口置入Trocar建立CO2氣腹，分別取臍與肋下緣和臍與髂前上嵴兩連線與腹直肌外緣上下兩交點(diǎn)處，分別置入3 mm和（或）5 mm Trocar（圖1），空間建立及手術(shù)操作類似文獻(xiàn)［5］。

LESS-P組：操作通道建立采用臍環(huán)健側(cè)5 mm切口置入Trocar建立CO2氣腹，置入傳統(tǒng)5 mm 30°目鏡，臍環(huán)上下兩側(cè)根據(jù)器械不同選擇3 mm或5 mm切口及相應(yīng)Trocar，置入傳統(tǒng)直操作器械如圖2，空間建立及手術(shù)操作類似文獻(xiàn)［3］。術(shù)后切口外觀見圖3。

置入器械后兩組手術(shù)均采取標(biāo)準(zhǔn)Anderson-Hynes腎盂輸尿管離斷式成形術(shù)。部分采用結(jié)腸旁途徑：電鉤或超聲刀沿Todlt線剪開側(cè)腹膜，將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)游離。部分采用腸系膜途徑：于腸系膜處選一無(wú)血管區(qū)，切開腸系膜，顯露左側(cè)腎盂下極及輸尿管上段。79例連接部狹窄病例切除狹窄段輸尿管；2例輸尿管開口高位和1例異位血管壓迫病例切斷連接部輸尿管，縱行剪開輸尿管后外側(cè)約1.5 cm。2例息肉病例切開擴(kuò)張的腎盂及輸尿管上段，向輸尿管遠(yuǎn)端剪開輸尿管直至正當(dāng)部分，切除病變段。用5-0可吸收線將腎盂最低點(diǎn)與輸尿管剪開處最低點(diǎn)縫合后，連續(xù)縫合吻合口前后壁，采用經(jīng)腹壁穿刺氣腹針方法置入合適長(zhǎng)度F3.0-5.0雙J管（圖4）。直視下自臍下切口置引流管于陶氏腔，醫(yī)用組織膠粘合各切口皮膚。盆腔引流量＜5 ml/24 h拔除引流管。出院當(dāng)日拔除導(dǎo)尿管。所有病例1～2個(gè)月后拔除雙J管。

1.3觀察項(xiàng)目 記錄患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、留置引流管時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后復(fù)查B超腎盂分離情況等。

圖1　傳統(tǒng)腹腔鏡CTL-P組Trocar位置

圖2　經(jīng)臍單部位腹腔鏡LESS-P組Trocar位置

圖3　LESS-P術(shù)后兩周臍部外觀

圖4　經(jīng)腹壁穿刺氣腹針方法置入雙J管

1.4手術(shù)效果評(píng)價(jià) 取出輸尿管支架管后3個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲，查看腎盂、腎盞擴(kuò)張（腎盂前后徑）及腎實(shí)質(zhì)恢復(fù)情況；于術(shù)后約6～12個(gè)月行靜脈腎盂造影及CTU檢查，部分重度積水患兒行核醫(yī)學(xué)復(fù)查，了解患腎腎功能恢復(fù)情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以±s表達(dá)。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較使用Χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較 術(shù)中證實(shí)腎盂輸尿管連接部狹窄79例、息肉2例，異位血管壓迫1例，輸尿管開口高位2例。CTL-P組、LESS-P組的基本特征和患者圍手術(shù)期的數(shù)據(jù)見表1～3。兩組在年齡、性別、患病部位和手術(shù)途徑和術(shù)前B超腎盂分離方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較 兩組無(wú)中轉(zhuǎn)開放，未增加額外鞘管。術(shù)中均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組在術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥、留置引流管時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。LESS-P組平均手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于CTL-P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。

2.3并發(fā)癥的比較 術(shù)后吻合口漏尿CTL-P/LESS-P（4/6例），兩組共有10例（11.9%）。延長(zhǎng)拔管時(shí)間后自愈。最長(zhǎng)拔管時(shí)間為術(shù)后19 d。有1例有尿囊形成，保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，手術(shù)2個(gè)月后拔除雙J管前復(fù)查B超尿囊已經(jīng)自行消失；反復(fù)尿路感染CTL-P/LESS-P（2/3例），兩組共有5例（5.9%），抗感染治療后治愈。

表1　84例行腹腔鏡腎盂成形術(shù)病例圍手術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比

表2　84例行腹腔鏡腎盂成形術(shù)病例統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比

表3　術(shù)前、術(shù)后B超腎盂分離統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比（±s）

表3　術(shù)前、術(shù)后B超腎盂分離統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比（±s）

?

2.4術(shù)后隨訪比較 術(shù)后平均隨訪2～23（15.65 ±6.03）個(gè)月。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查B超以及IVU和CTU，除兩組各2例吻合口梗阻再手術(shù)病例外，所有病例術(shù)后腎實(shí)質(zhì)厚度不同程度增加，集合系統(tǒng)分離減少，部分患兒腎盂形態(tài)接近正常。兩組手術(shù)后B超腎盂分離平均值均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。部分患兒行核素掃描后顯示患腎腎功能明顯增加，說(shuō)明患腎腎功能不同程度恢復(fù)。CTL-P組、LESS-P組各有1例術(shù)后吻合口梗阻，經(jīng)過再次開放手術(shù)治愈。CTL-P組有1例術(shù)前B超腎盂分離3.5 cm，術(shù)后2年仍有患側(cè)間歇性腰部疼痛，復(fù)查B超腎盂分離改善不明顯3.2 cm，行IVU、CTU檢查提示患腎仍有中都積水，但患側(cè)輸尿管顯影，繼續(xù)觀察中。手術(shù)成功率CTL-P/ LESS-P（97.2%/97.9%，總共97.6%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.676）。

3　討論

UPJO是兒童最常見的輸尿管先天畸形之一，而Anderson-Hynes離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)已是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式［6］。腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)由Schuessler et al［7］率先報(bào)道后，其作為一種能媲美開放手術(shù)的術(shù)式選擇而在世界范圍內(nèi)廣泛開展［8］。成功率可達(dá)到93%～100%［9］。較傳統(tǒng)開放手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)有著術(shù)后疼痛輕、美容效果好以及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)［10］。本組由于采用環(huán)臍弧形切口，避免切開臍環(huán)，術(shù)畢臍部切口對(duì)合好，僅需皮下縫合1針，所以臍部外形美觀，沒有1例切口感染、線結(jié)反應(yīng)、臍疝等情況出現(xiàn)。

目前對(duì)于經(jīng)臍單部位腹腔鏡技術(shù)在兒童患者中的應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道較少，其原因可能由于：①單部位腹腔鏡重建手術(shù)操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)；②沒有專門為兒童設(shè)計(jì)的單部位腹腔鏡器械；③對(duì)是否需要單部位手術(shù)仍存在爭(zhēng)議，目前國(guó)內(nèi)外研究多是回顧性分析，尚沒有大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)單部位腹腔鏡手術(shù)在療效、安全性上能夠超越傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)；④國(guó)內(nèi)外不少有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)，但在兒童由于操作空間小，進(jìn)行單部位手術(shù)時(shí)會(huì)出現(xiàn)機(jī)械臂碰撞情況而難以開展。

然而，隨著腹腔鏡手術(shù)的日益開展以及操作器械的改進(jìn)，在保證安全和療效的前提下，腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越追求手術(shù)切口的減少。近年來(lái)經(jīng)臍切口的單部位腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的大幅度增長(zhǎng)，其有著更佳的美容效果，且與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)療效相當(dāng)［11］。Tugcu et al［12］采用LESS-P治療11例UPJO患兒，其報(bào)道的平均手術(shù)時(shí)間為182.5 min，平均估計(jì)出血量（含尿液）約97.3 ml，平均住院時(shí)間為2 d，所有患兒達(dá)到滿意療效；周輝霞等［13］報(bào)道了24例經(jīng)單通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小兒UPJO，其報(bào)道的平均手術(shù)時(shí)間為145 min，出血量平均10 ml，術(shù)后盆腔引流管留置2～9 d，平均住院時(shí)間7 d，手術(shù)療效及切口美觀均達(dá)預(yù)期。筆者采用的環(huán)臍三通道方法不同點(diǎn)在于采用臍環(huán)三個(gè)切口置入Trocar，切口直徑之和僅有1.5 cm，傷口更小、更隱蔽，術(shù)畢無(wú)需縫合，僅需切口膠黏和即可。

本研究通過對(duì)比顯示，兒童采用LESS-P治療UPJO較其他單切口的單部位腹腔鏡技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)：①對(duì)手術(shù)器械的要求不高，在熟練掌握縫合、打結(jié)等腹腔鏡基本功后即可開展。而單孔手術(shù)由于器械的擁堵，最好選用頭部可彎曲的目鏡及造作器械；②切口外觀相對(duì)單孔手術(shù)更佳，由于不破壞臍環(huán)結(jié)構(gòu)，術(shù)后臍疝、臍部切口感染發(fā)生率低；③減輕了由于單孔操作通道的限制而造成的操作器械擁堵，同時(shí)3個(gè)Trocar可以位于不同平面，符合腹腔鏡三角操作原則，更易于操作；④在做雙側(cè)腎積水手術(shù)時(shí)，無(wú)需重新置入Trocar，既可以達(dá)到單通道手術(shù)簡(jiǎn)便的效果，又避免了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的尷尬；⑤在準(zhǔn)備階段可以逐漸將兩個(gè)Trocar之間的距離拉近，循序漸進(jìn)，逐步提高腹腔鏡操作技術(shù)。

本研究84例UPJO患兒，無(wú)論是在平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均與文獻(xiàn)［13-15］報(bào)道數(shù)據(jù)相當(dāng)，總的手術(shù)成功率為97.6%。通過對(duì)使用兩種不同方法手術(shù)的應(yīng)用及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析得出結(jié)論，除了采用LESS-P所需時(shí)間長(zhǎng)于CTL-P，其他手術(shù)療效兩者相仿。筆者總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：①在單部位手術(shù)時(shí)，操作通道的建立尤為重要。穿入兩個(gè)操作通道Trocar時(shí)可向兩側(cè)斜行穿入，以增加兩個(gè)操作通道的實(shí)際距離，便于三角關(guān)系的建立，減少交叉運(yùn)動(dòng)。同時(shí)要選擇頭部較小、長(zhǎng)短不一的Trocar，減少頭部的碰撞；②剪裁輸尿管時(shí)，剪斷輸尿管后裁剪容易。剪開的距離為1.5～2.0 cm左右為宜；③裁剪腎盂時(shí)，腎下極處腎盂距離腎實(shí)質(zhì)1.5～2.0 cm為宜，使容易觀察到下腎盞的位置，確定腎盂最低點(diǎn)。過長(zhǎng)的腎盂瓣可以導(dǎo)致吻合口對(duì)位不良、扭曲、活瓣等造成吻合口梗阻；④右側(cè)手術(shù)時(shí)，采用結(jié)腸外側(cè)途徑暴露腎盂，合理的懸吊牽引可以幫助順利完成手術(shù)，實(shí)際操作難度是低于左側(cè)的；⑤采用腹壁氣腹針穿刺方法置入雙J管，可以明顯降低置入難度，減少置管時(shí)間；⑥對(duì)雙J管置入困難病例可以行膀胱鏡逆行置管，如果逆行插管仍然困難應(yīng)果斷采取經(jīng)腹壁穿刺支架管外置，避免損傷遠(yuǎn)端輸尿管。

通過觀察術(shù)后并發(fā)癥的情況顯示，術(shù)后吻合口尿漏和尿路感染是較常見問題，吻合口尿漏可以引起腸梗阻癥狀。筆者認(rèn)為采用4號(hào)以上的雙J管可以改善引流，同時(shí)關(guān)閉側(cè)腹膜或腸系膜可能尿外滲的幾率；采用合適的雙J管，可以減少術(shù)后尿路感染、尿路刺激、血尿等癥狀。

綜上所述，隨著設(shè)備改進(jìn)、技術(shù)水平提高，腹腔鏡的應(yīng)用會(huì)越來(lái)越廣泛，但其手術(shù)適應(yīng)證還要經(jīng)過長(zhǎng)期的應(yīng)用、探討才能定型［16］。微創(chuàng)的定義也不僅僅是皮膚傷口小、美觀，更重要是內(nèi)面損傷小、出血少、效果好。LESS-P簡(jiǎn)便易行，效果滿意，手術(shù)切口美觀，能達(dá)到傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相同的療效，是一種小兒UPJO較理想的手術(shù)方式。同時(shí)該術(shù)式還具備對(duì)操作器械要求低、易于復(fù)制及推廣的優(yōu)點(diǎn)。但本組病例由于條件限制，在隨訪過程中主要以B超、IVU、CTU為主，腎功能恢復(fù)情況還有待放射性核素掃描檢查證實(shí)。另外還需要積累更多病例和更長(zhǎng)期的隨訪。

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Application and comparative analysis of the transumbilical laparoendoscopic single-site three-port pyeloplasty and conventional transperitoneal laparoendoscopic pyeloplasty in children

Chao Min1，2，Zhang Yin2，F(xiàn)an Dengxin2，et al
（1Dept of Urology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022；2Dept of Urology，Anhui Provincial Children's Hospital，Hefei 230051）

Objective To investigate a safe，effective and feasible surgical method of laparoendoscopic pyeloplasty in children.Methods 84 cases with continuous ureteropelvic junction obstruction（UPJO）were collected and retrospectively analyzed.The total of 84 cases were divided into two groups for laparoendoscopic pyeloplasty by a single urologist at department of Urology.Among them，36 cases received conventional laparoscopic pyeloplasty（CTLP）while 48 cases were given transumbilical laparoendoscopic single-site three-port pyeloplasty（LESS-P）.Subsequently，we collected medical records of 84 cases including the operation time，intraoperative blood loss，complications，drainage tube duration，food-taking time，hospital stay，the length of pyelic separation and so on.Results All the patients completely underwent laparoendoscopic pyeloplasty without changing to open surgery.No additional port or incision besides the umbilicus was needed.Eventually，we found that there were no statistical differences in age，gender composition，affected side，operative route，estimated intraoperative blood loss，time of resumption to a regular diet，postoperative hospital stay，time of indwelling drainage tube and complications.However，the mean operation time of LESS-P was longer than CTL-P and the differences were statistically significant（P＜0.05）.No severe complications were detected under intraoperation or postoperation.The mean time of follow-up after surgery was（15.65±6.03）months.There was one anastomotic obstruction case in each group，and no statistically significant differences were found.The two anastomotic obstruction cases received operations again and were eventually cured.Additionally，there were statistically significant differences in pyelic separation under B-ultrasound detection（P＜0.05）.No statistical differences were found in other clinical characteristics.Conclusion The LESS-P and CTL-P are both safe and effective methods in treating UPJO.Although the time of LESS-P was longer than CTL-P，it had a better cosmetic result，low demand for equipment，and it was also easy to replicate and popularize.As a result，it is a relatively ideal surgical procedure for UPJO in children.

laparoscope；pyeloureteroplasty；ureteropelvic junction obstruction；single-site surgery；children

R 382.33

A

1000-1492（2016）06-0860-05

2016-03-23接收

兒科重大疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（編號(hào)：PXM2015-014226-000005）；2012年國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲谀蛲饪疲┙ㄔO(shè)項(xiàng)目資金資助（編號(hào)：2012-1785）

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 2300222安徽省兒童醫(yī)院泌尿外科，合肥 2300513北京兒童醫(yī)院泌尿外科，北京 100045

潮 敏，女，碩士研究生；梁朝朝，男，教授，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：liangchaozhao@163.com