李慧敏，魏俊濤三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（葛洲壩中心醫(yī)院）超聲影像科，湖北宜昌443002

產(chǎn)前超聲在胎兒先天性膈疝診斷中的應(yīng)用

李慧敏，魏俊濤
三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（葛洲壩中心醫(yī)院）超聲影像科，湖北宜昌443002

目的探討產(chǎn)前超聲檢查在胎兒先天性膈疝診斷中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析20例CDH胎兒的超聲資料，并與引產(chǎn)后尸體解剖結(jié)果及手術(shù)結(jié)果進行對照分析。結(jié)果20例CDH中，產(chǎn)前超聲檢出19例，平均檢出時間26.1周。左側(cè)膈疝15例，右側(cè)膈疝4例。8例合并其他畸形。其中合并消化系統(tǒng)畸形3例，生殖泌尿系統(tǒng)畸形2例，心血管系統(tǒng)畸形2例，骨骼系統(tǒng)畸形1例。漏診1例。結(jié)論產(chǎn)前超聲檢查對CDH的篩查有重要的臨床價值。

超聲檢查；產(chǎn)前；膈疝；先天性；尸體解剖

先天性膈疝（CDH）發(fā)生率約為新生兒的1∶3000～1∶2000［1］，約占產(chǎn)前檢出胎兒畸形的3%［2］。CDH的預(yù)后較差，圍產(chǎn)兒死亡率達30%～90%［3］。故產(chǎn)前早期診斷十分重要。本研究回顧性分析我院20例CDH胎兒的超聲表現(xiàn)、尸體解剖及手術(shù)結(jié)果，旨在探討超聲對胎兒CDH畸形篩查的臨床價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

2004年4月～2013年6月在我院行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的20例孕婦，年齡19～43歲，平均28.3歲，其中4例35歲以上。孕周19～38周，平均孕26.1周。均為單胎。全部病例均追蹤引產(chǎn)胎兒尸體檢查結(jié)果及出生后新生兒情況。

1.2儀器與方法

使用西門子Antares、GE logiq E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～7.5 MHz.，孕婦取仰臥位，探頭置于腹壁，采用婦產(chǎn)科檢查條件行常規(guī)超聲檢查。主要觀察切面：標(biāo)準四腔心切面、膈肌斜冠狀面、左腎長軸切面、及腹圍切面。

2　結(jié)果

2.1產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果

20例CDH胎兒中，超聲檢出19例。其中19～28周檢出16例，30～38周檢出3例，平均檢出時間為26.1周。左側(cè)膈疝15例，右側(cè)膈疝4例；8例合并其他畸形。合并消化系統(tǒng)畸形3例，生殖泌尿系統(tǒng)畸形2例，心血管系統(tǒng)畸形2例，骨骼系統(tǒng)畸形1例。漏診1例。

2.2CDH聲像圖表現(xiàn)

17例表現(xiàn)為胎兒膈肌帶狀連續(xù)性中斷（圖1），腹腔內(nèi)容物疝入胸腔。左側(cè)膈疝常見，多為混合性回聲，可為胃、腸、脾回聲。以胃泡回聲最具有特征性（圖1～3）；右側(cè)膈疝疝入多為肝臟回聲。胃泡和腸管疝入左側(cè)胸腔，心臟明顯向右側(cè)胸腔移位，心臟明顯偏移（圖1、3）；腹圍較正常孕周小，標(biāo)準腹圍切面未見胃泡顯示腹圍較正常孕周?。▓D4）；可伴發(fā)羊水過多及胸水。

2.320例CDH的追蹤結(jié)果

19例引產(chǎn)，經(jīng)尸體解剖證實均為CDH，8例合并其他畸形。1例漏診病例產(chǎn)后經(jīng)磁共振成像檢查確診，后行膈疝修補術(shù)。

3　討論

CDH是膈肌發(fā)育障礙導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物通過膈肌裂孔疝入胸腔。由于左側(cè)膈肌閉合晚于右側(cè)，故膈疝多發(fā)生于左側(cè)［5］。疝入的腹腔臟器可造成患側(cè)胸腔內(nèi)肺受壓，縱膈移向?qū)?cè)，致使肺發(fā)育障礙。嚴重的縱隔移位可導(dǎo)致胎兒水腫、胸水及羊水過多。疝入發(fā)生越早，疝入的腹腔臟器越多，縱膈推移越明顯，肺發(fā)育受損越嚴重，呼吸衰竭發(fā)生率越高，也越容易合并其他畸形。產(chǎn)前超聲檢查，可診斷出CDH及合并畸形，孕婦可在產(chǎn)前進行胎兒選擇，有利于優(yōu)生優(yōu)育。

本組20例CDH中超聲檢出19例，診斷準確率95%，具有重要臨床價值。超聲雖可顯示膈肌，但超聲評價整個膈肌的完整性較困難，檢查過程中，應(yīng)該注意以下幾點：①常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒心臟移位時，要考慮此畸形的存在；②胸腔里的肺和腹腔里的肝臟在胎兒期回聲相似，二維超聲較難鑒別，應(yīng)用彩色多普勒超聲追蹤顯示門脈血流若接近或超過膈肌水平，則可確定胸腔內(nèi)實性回聲為疝入的肝臟［6］；③腹腔內(nèi)無胃泡顯示，動態(tài)觀察胸腔內(nèi)囊狀結(jié)構(gòu)形態(tài)大小是否會變化或見蠕動應(yīng)考慮該病；④由于部分腹腔內(nèi)臟器突入胸腔，胎兒腹圍縮小，腹腔內(nèi)容物隨胎兒呼吸樣運動而運動，吸氣時，受累側(cè)腹腔內(nèi)容物向上（胸腔反向）運動，而正常側(cè)腹腔內(nèi)容物向下運動；⑤胎兒腹圍縮小，伴發(fā)羊水過多、胸水等，應(yīng)注意觀察是否合并其他畸形；⑥文獻［7］報道胎兒胸腔和（或）心包積液的出現(xiàn)是診斷膈疝的線索之一。本研究漏診1例。原因是該孕婦僅在20周前做了1次超聲檢查，20周后未作超聲檢查。由于20周前無腹腔臟器進入胸腔，超聲無法診斷。因此，胎兒中孕期超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常，晚孕期至少應(yīng)做1次超聲檢查，以排除部分可以變化發(fā)展的胎兒畸形。CDH的超聲表現(xiàn)與膈膨升及肺囊腺瘤相似，檢查時要注意鑒別。膈膨升胎兒的胸部橫切面可同時顯示心臟和胃泡，胃泡位于左側(cè)胸部，心臟受壓移向右側(cè)，左側(cè)膈肌未見明顯連續(xù)中斷，右側(cè)膈肌輪廓清晰，位置未見異常［8］。雖腹腔臟器均有上抬，但仍處于膈肌帶狀低回聲的下方，胃泡、腸管與心肺之間仍可見完整帶狀回聲分隔，表面仍光滑，胎兒呼吸樣運動時，被上抬的腹腔臟器逆向運動不明顯。肺囊腺瘤胎兒的胸腔內(nèi)可見實性強回聲或囊實性腫塊，可引起縱隔移位，可伴有羊水過多或胎兒水腫［9］，但胎兒腹腔臟器未移位，腹圍無縮小。弄清胎兒胸腹部解剖結(jié)構(gòu)，動態(tài)分析聲像圖特點，鑒別以上兩種疾病不難。

綜上所述，在行胎兒產(chǎn)前超聲檢查時，超聲醫(yī)生應(yīng)了解胎兒胸腹部臟器的解剖關(guān)系，注意觀察胎兒內(nèi)臟的位置，特別是心臟、胃泡的位置，胸腔內(nèi)有無包塊及異?；芈暎悦鞔_CDH的診斷。產(chǎn)前超聲檢查對胎兒CDH畸形篩查有重要的價值，對降低出生缺陷、提高人口素質(zhì)有非常重大的意義。

［1］嚴英榴，楊秀雄，沈理，等.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:325.

［2］謝紅寧，蔡文，孔秋英.胎兒膈疝的產(chǎn)前超聲診斷［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2003，12（12）:762-3.

［3］喬寵，劉子建，Jani J.先天性膈疝的產(chǎn)前診斷及宮內(nèi)治療進展［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（8）:563-6.

［4］接連利，許燕，陳希平，等.產(chǎn)前超聲診斷胎兒先天性膈疝的價值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2008，17（3）:234-6.

［5］潘玉萍，蔡愛露，王冰，等.胎兒膈疝的產(chǎn)前超聲診斷［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，19（3）:181-4. Orthop J，2013，7（2）:6-11.

［6］Jani JC，Canni M，Peralta CF，et al.Congenital diaphragmatic hernia:comparison of 3DUS and Mr imagine assessments［J］. Radiology，2007，244（2）:575-82.

［7］Jeanty C，Nien JK，Espinoza J，et al.Pleural and pericardial effusion:apotentialultrasonographcmarkerfortheprenatal differential diagnosis between congenital diaphragmatic eventration andcongenitaldiaphragmaticnernia［J］.UltrasoundObstet Gyenecol，2007，29（4）:378-87.

［8］陳鐘萍，張海春，馬小燕，等.產(chǎn)前超聲診斷胎兒先天性膈膨升［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（2）:329，封3-329.

［9］閆玲，于新凱，孫建霞，等.超聲診斷胎兒肺囊腺瘤1例［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（7）:1324-5.

［9］李子榮，張光鉑.雙極股骨頭置換術(shù)及其關(guān)節(jié)活動的觀察［J］.中華骨科雜志，1995，15（3）:149-51.

［10］路奎元，黃公怡，王福權(quán)，等.髖部雙極人工關(guān)節(jié)的缺陷［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1995，10（5）:288-9.

［11］金寶城，侯筱魁.雙極人工股骨頭置換術(shù)后中遠期療效分析［J］.中國矯形外科雜志，1999，6（9）:660-2.

［12］魯怡然.修復(fù)關(guān)節(jié)囊對髖前外側(cè)入路初次人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的影響［D］.蘇州:蘇州大學(xué)，2014.

［13］曹學(xué)偉，肖春生，呂燃，等.三種不同方法重建髖關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊防止髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的比較研究［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（7）: 650-1.

Application of prenatal ultrasound in diagnosis of congenital diaphragm hernia

LI Huimin，WEI Juntao
Department of ultrasound，Gezhouba Centre Hospital，the third Clinical Medical College of Three Gorges University，Yichang 443002，China

Objective To evaluate the value of prenatal ultrasound in diagnosis of congenital diaphragm hernia.Methods The ultrasonic data of twenty fetuses with CDH were analyzed retrospectively in this study，the resultswere comparedwith postnatal autopsy and operation.ResultsIn 20 fetuses with CDH，19 cases of CDH were detected by prenatal ultrasound diagnosis.Average detection time was 26.1 weeks.15 located on the left，4 on the right.8cases combined with other malformations.3 cases of digestive system malformation，2 cases of urogenital system malformation，2 cases of cardiovascular system malformation，1 case of skeletal system malformation.1 case was missed diagnosis.Conclusion Prenatal ultrasound has important clinical value in screening fetal CDH.

Ultrasonography；prenatal；diaphragm hernia；congenital；Autopsy

2016-03-21

李慧敏，E-mail:254014769@qq.com