孫遠(yuǎn)召 徐建昌 翟效甫 第榮祥

冠狀切口兩側(cè)大骨瓣減壓術(shù)在彌漫性腦腫脹的臨床應(yīng)用

孫遠(yuǎn)召 徐建昌 翟效甫 第榮祥

目的 探討冠狀切口兩側(cè)大骨瓣減壓術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2014年1月至12月11例冠狀切口兩側(cè)大骨瓣減壓術(shù)患者及9例兩側(cè)分次大骨瓣減壓患者的臨床資料，比較術(shù)中腦膨出發(fā)生率、術(shù)前GCS評分和術(shù)后GOS評分。結(jié)果 冠狀切口兩側(cè)大骨瓣組未發(fā)生術(shù)中腦膨出，兩側(cè)分期大骨瓣減壓組術(shù)中腦膨出發(fā)生率66.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)前GCS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后1個(gè)月GOS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 彌漫性腦腫脹患者采用冠狀切口兩側(cè)外傷大骨瓣減壓可以降低甚至避免腦膨出，是否可以改善患者預(yù)后需要增加病例數(shù)以進(jìn)一步研究。

彌漫性腦腫脹 腦膨出 冠狀切口 兩側(cè)大骨瓣開顱

顱腦外傷術(shù)中主要問題是腦膨出的預(yù)防和處理［1，2］。臨床上，術(shù)中腦膨出導(dǎo)致皮質(zhì)動脈﹑引流靜脈嵌壓于骨窗緣，甚至斷裂出血，引起的梗塞加重顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。彌漫性腦腫脹是臨床中發(fā)生術(shù)中腦膨出較多見的顱腦外傷。作者應(yīng)用冠狀切口兩側(cè)大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦外傷彌漫性腦腫脹，并與兩側(cè)分次開顱大骨瓣減壓患者比較，探討冠狀切口兩側(cè)大骨瓣減壓術(shù)是否可以降低腦膨出發(fā)生率及改善患者預(yù)后。

1　臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至12月本院彌漫性腦腫脹行冠狀切口兩側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)和分次兩側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)的臨床資料。見表1﹑2。

表1　冠狀切口兩側(cè)外傷大骨瓣減壓組的臨床資料

表2　分次兩側(cè)外傷大骨瓣減壓組的臨床資料

1.2方法 冠狀切口兩側(cè)大骨瓣手術(shù)方法：仰臥位，頭部抬高，位于正中，全頭消毒，無菌單鋪設(shè)預(yù)留活動度以備術(shù)中頭部輕度兩側(cè)轉(zhuǎn)動。冠狀切口，切口的兩側(cè)下端位于耳屏前﹑顴弓上，兩側(cè)后端位于頂結(jié)節(jié)后，皮肌瓣兩層分離，暴露兩側(cè)眉弓﹑顳骨顴突，兩側(cè)關(guān)鍵孔﹑顳骨鱗部鉆孔，銑刀銑開兩側(cè)骨瓣，如保留中線處骨橋，骨窗內(nèi)緣距中線＞2cm，也可不保留骨橋以進(jìn)一步減壓，兩側(cè)骨窗后緣距同側(cè)關(guān)鍵孔＞15cm，進(jìn)一步咬除顱骨至平前﹑中顱底，嚴(yán)密懸吊硬膜，由顳葉非功能區(qū)打開硬膜，硬膜放射狀剪開，如合并挫傷灶，清除非功能區(qū)挫傷腦組織灶，顳肌筋膜嚴(yán)密減張縫合，顳肌視情況決定是否切除，視情況決定是否行帽狀腱膜割裂術(shù)以增加頭皮表面積，嚴(yán)密縫合帽狀腱膜﹑頭皮。分次兩側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)同常規(guī)手術(shù)。比較兩組術(shù)中腦膨出發(fā)生率﹑術(shù)前GCS評分和隨訪GOS評分。

作者單位：223002 徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安醫(yī)院 神經(jīng)外科

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組腦膨出發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0088）。兩組術(shù)前GCS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.4803）。兩組隨訪GOS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1236）。見圖1﹑2。

圖1　兩組術(shù)前GCS 評分比較

圖2　兩組隨訪GOS評分的比較比較

3　討論

彌漫性腦腫脹，環(huán)池已受壓消失，應(yīng)選擇兩側(cè)外傷大骨瓣開顱減壓［3～5］；兩側(cè)額顳葉腦挫傷，中線基本居中，具備手術(shù)指證可考慮兩側(cè)大骨瓣開顱減壓［6～9］。冠狀切口兩側(cè)外傷大骨瓣減壓組較分次開顱組明顯減少術(shù)中腦膨出的發(fā)生。作者認(rèn)為有以下原因：（1）腦膨出的常見原因?yàn)檫t發(fā)性顱內(nèi)血腫，尤其是對側(cè)硬膜外血腫，由于兩側(cè)同期開顱，且暴露前﹑中顱窩及兩側(cè)大部分大腦凸面，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫容易暴露從而難以形成占位效應(yīng)。（2）兩側(cè)同期開顱顯著增加顱內(nèi)容積，從而更有效的控制顱內(nèi)壓，腦膨出發(fā)生更加不可能。（3）兩側(cè)同期開顱的頭位居中且抬高，不會發(fā)生頸靜脈回流受阻從而升高顱內(nèi)壓的可能。兩組間隨訪GOS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組均數(shù)差異較大，如進(jìn)一步增加病例數(shù)，有可能得出對于彌漫性腦腫脹或兩側(cè)額顳葉腦挫傷的病例采用冠狀切口兩側(cè)外傷大骨瓣減壓可明顯改善預(yù)后。

有學(xué)者強(qiáng)調(diào)外傷骨瓣應(yīng)足夠大，頂部骨窗緣距關(guān)鍵孔應(yīng)＞15cm［10］。而且，骨窗緣盡量貼近顱底，以對腦干側(cè)方充分減壓。冠狀切口兩側(cè)大骨瓣可以滿足上述要求，且較分次開顱更能有效的暴露眉弓，骨窗貼近前顱底，并可以必要時(shí)去除覆蓋上矢狀竇的骨橋，以更充分的減壓。本組去除骨橋的病例即為兩側(cè)大骨瓣去除后，硬膜張力仍較高，為進(jìn)一步減壓，去除骨橋，硬膜張力明顯下降。

冠狀切口兩側(cè)大骨瓣開顱由于對于Labbe靜脈﹑枕部不能有效顯露，因此，對于骨折線經(jīng)過橫竇的病例，術(shù)中腦膨出應(yīng)警惕遲發(fā)性跨竇硬膜外血腫可能，必要時(shí)需附加切口以充分暴露。顳肌切除由于可以增加顱內(nèi)容積降低高顱壓，在臨床中已有應(yīng)用。但應(yīng)注意切除范圍以最好保留淺層脂肪墊深面的顳肌，以防顱骨成形術(shù)時(shí)損傷面神經(jīng)額支。

冠狀切口兩側(cè)外傷大骨瓣開顱術(shù)需注意額竇的處理，如額竇黏膜未破裂，可用骨蠟封閉，如額竇黏膜破損，需用慶大霉素明膠海綿填塞，骨蠟封閉后骨膜嚴(yán)密封閉。術(shù)中還需注意血容量的補(bǔ)充﹑血壓的穩(wěn)定，由于患者多存在顱底骨折﹑頭皮裂傷或其他器官損傷，因此術(shù)前即可能存在容量不足，減壓后由于交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)導(dǎo)致血壓下降，如不預(yù)防或及時(shí)處理，可導(dǎo)致心跳驟停或其他意外。冠狀切口兩側(cè)外傷大骨瓣開顱術(shù)前應(yīng)全頭消毒，無菌單應(yīng)留一定的活動度，否則術(shù)中轉(zhuǎn)動頭部較為困難。

彌漫性腦腫脹或兩側(cè)額顳葉腦挫傷伴薄層硬膜下血腫的患者采用冠狀切口兩側(cè)外傷大骨瓣減壓可以降低甚至避免腦膨出，是否可以改善患者預(yù)后需要增加病例數(shù)以進(jìn)一步研究。臨床上，對于彌漫性腦腫脹﹑兩側(cè)額顳葉腦挫傷存在手術(shù)指證的患者，為避免術(shù)中腦膨出，可以采用冠狀切口兩側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)作為首選手術(shù)方式。

1Matthew B. Potts， Michael E. Sughrue， Shirley I. Stiver， et al. Decompressive craniectomy for traumatic brain injury. Schmidek & Sweet operative neurosurgical techniques， 6th edition， 2012，2：1554.

2曾懷文，曹彥容，高潮，等.重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出的原因分析及處理.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，5：658～659.

3李歡，郝淑煜，馬駿.雙額大骨瓣減壓術(shù)對外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀察，中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（2）：129～133.

4張玉國，吳昭春.外傷性彌漫性腦腫脹的臨床治療體會，安徽醫(yī)學(xué)，2014，35（6）：837～839.

5羅新民，高玉松，胡稱嘯.早期雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療外傷性彌漫性腦腫脹，實(shí)用醫(yī)藥雜志，2013，30（3）：207～208.

6劉智，任啟福，何駿，等.冠狀切口雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱治療雙額顳部重型顱腦外傷，臨床醫(yī)學(xué)，2012，32（2）：14～16.

7路丕周，楊海貴，白小飛等，冠狀切口雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)在廣泛性腦挫裂傷中的應(yīng)用，中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7（6）：551～553.

8郭義君，鄭平，童武松等，冠狀雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷，浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（1）：118～120.

9夏詠本，李愛民，顏士衛(wèi).冠切雙側(cè)大骨瓣在雙額葉腦挫裂傷中的臨床應(yīng)用，中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（12）：742～744.

10J Douglas Miller， Patrick F X. Statham， Surgical management of traumatic intracranial hematomas， Schmidek & Sweet operative neurosurgical techniques， 5th edition， 2012，1：89.

Objectives To explore whether intraoperative brain swelling could be less with coronal incision bilateral standard trauma craniectomy than staged bilateral standard trauma craniectomy. Methods A retrospectively comparion were performed， in terms of preoperative glascow coma scores，frequency of intraoperative brain swelling and glascow outcome scores of the patients hospitalized during Jan. 1 2014 to Dec. 31 2014，in the total of 11 cases，whose computer tomography indicated diffuse brain swelling or bilateral frontal and temporal contusion combined with thin subdural hematoma，having been performed of coronal incision bilateral standard trauma craniectomy，with those of the patients，in the total of 9 cases，hospitalized during same period，whose computer tomography indicated similar lesions. The period of follow-up varied from 1 day to 1 year. Results No intraoperative brain swelling occurred during operations with coronal incision bilateral standard trauma craniectomy，while there were 6 cases of intraoperative brain swelling with staged bilateral standard trauma craniectomy. Statical difference was found between the two groups in comparison of the frequency of intraoperative brain swelling. While no statical difference was found in comparison of glascow comma score or glascow outcome score. Conclusions In the patients with diffuse brain swelling，intraoperative brain swelling occurs less with coronal incision bilateral standard trauma craniectomy than staged bilateral standard trauma craniectomy.

Diffuse brain swelling Intraoperative brain swelling Coronal incison Bilateral standard trauma craniectomy