金 蕾，楊耀芳，2，魏新萍，儲(chǔ)繼志，陳家儀（.上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 2002；2.上海市閔行區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，上海 2099）

·文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)·

不同級(jí)別醫(yī)院用不同分級(jí)管理抗菌藥物應(yīng)用分析

金 蕾1，楊耀芳1，2，魏新萍1，儲(chǔ)繼志1，陳家儀
（11.上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201102；2.上海市閔行區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，上海 201199）

目的：分析上海市閔行區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院抗菌藥物用藥特點(diǎn)，為臨床合理用藥提供參考。方法：采用回顧性分析方法，對(duì)區(qū)內(nèi)15家醫(yī)院2014年抗菌藥物用藥金額、用藥頻度、限定日均費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：2014年本區(qū)抗菌藥物購(gòu)藥總金額10 905.79萬(wàn)元，其中二級(jí)醫(yī)院占48.02%，口服的頭孢菌素類頭孢呋辛酯、頭孢克洛和頭孢地尼在一、二、三級(jí)醫(yī)院分別位居第一。購(gòu)藥金額最高是二級(jí)醫(yī)院注射阿奇霉素653.81萬(wàn)元，超過(guò)400萬(wàn)元的注射劑型是頭孢噻肟鈉（二級(jí)醫(yī)院）、阿奇霉素、頭孢美唑（三級(jí)醫(yī)院），口服阿奇霉素與注射用左氧氟沙星在二級(jí)醫(yī)院用藥頻度最高，分別為52.13、6.74。頭孢菌素類占全部抗菌藥物購(gòu)藥金額的44.88%，DDC最高為三級(jí)醫(yī)院的哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉（207.79元）。結(jié)論：應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物。

抗菌藥物；用藥頻度；限定日費(fèi)用；用藥分析

迄今為止，抗菌藥物仍是治療感染性疾病最主要的藥物之一［1］。2011年WHO向全世界發(fā)出了合理使用抗感染藥物的呼聲。為此，我區(qū)加大了對(duì)不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度，實(shí)施了針對(duì)抗菌藥物的管理措施。本文參照新版《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》）及《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012年版）》（以下簡(jiǎn)稱《分級(jí)管理目錄》）對(duì)2014年上海市閔行區(qū)15家醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

采用回顧性研究方法，利用上海市閔行區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合集中采購(gòu)系統(tǒng)，提取2014年1月 - 12月15家醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院1家，二級(jí)醫(yī)院2家和一級(jí)醫(yī)院12家）抗菌藥物采購(gòu)的數(shù)據(jù)為原始資料。按照藥品的通用名稱統(tǒng)計(jì)抗菌藥物的用藥金額，計(jì)算用藥頻度（DDDs）、限定日費(fèi)用（defined daily cost，DDC）和序號(hào)比［2］。藥物的限定日劑量（defined daily dose，DDD）采用WHO推薦的DDD值，未收載藥物的DDD值參照《新編藥物學(xué)》（第17版）和藥品說(shuō)明書(shū)。DDDs =某藥品年用藥總量/該藥的DDD值，該值可反映臨床對(duì)某種藥物的使用頻率，其值越大，表明該藥的使用頻率越高。DDC =某藥品年用藥金額/該藥的DDDs值，反映該藥的平均日費(fèi)用。序號(hào)比=某藥品用藥金額排序值/該藥DDDs排序值，反映藥品用藥金額與使用頻率的同步性，比值接近1，表明同步性好。采用Excel 2007軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1不同級(jí)別醫(yī)院抗菌藥物購(gòu)藥金額及構(gòu)成比

2014年各級(jí)醫(yī)院的購(gòu)藥金額及其構(gòu)成比情況詳見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，不同級(jí)別醫(yī)院購(gòu)抗菌藥物金額占全部抗菌藥物的構(gòu)成比分別為48.02%（二級(jí)醫(yī)院）、38.58%（三級(jí)醫(yī)院）和13.40%（一級(jí)醫(yī)院）。由此說(shuō)明，我區(qū)是二級(jí)醫(yī)院收治感染性疾病為主，幾乎占50%。

表1　各級(jí)醫(yī)院抗菌藥物購(gòu)藥金額及構(gòu)成比Tab 1 The amount of antibiotics contrast to the total cost in hospitals of different levels

2.2不同級(jí)別醫(yī)院抗菌藥物DDDs、DDC及序號(hào)比

計(jì)算各級(jí)醫(yī)院抗菌藥物DDDs值、DDC、序號(hào)比并進(jìn)行排序，詳見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，頭孢菌素類DDDs在各級(jí)醫(yī)院均排名第1，尤其是在12家一級(jí)醫(yī)院高達(dá)115.49萬(wàn)日，分別是二、三級(jí)醫(yī)院的1.23倍和2.05倍；大環(huán)內(nèi)酯類DDDs二級(jí)醫(yī)院75.98萬(wàn)日，是一、三級(jí)醫(yī)院近2.7倍；喹諾酮類DDDs一級(jí)醫(yī)院63.11萬(wàn)日，是二、三級(jí)醫(yī)院的1.24倍、2.55倍。從DDC來(lái)看，最小的是四環(huán)素類0.39元（二級(jí)醫(yī)院）；500元以上的是糖肽類和唑酮類（二、三級(jí)醫(yī)院）；另外，二、三級(jí)醫(yī)院DDC均明顯高于一級(jí)醫(yī)院。頭孢菌素類在各級(jí)醫(yī)院的序號(hào)比均為1.00，喹諾酮類的序號(hào)比為1.00的僅見(jiàn)二級(jí)醫(yī)院；而抗真菌類與氨基糖苷類序號(hào)比為1.00的則是在一級(jí)醫(yī)院。

2.3不同級(jí)別醫(yī)院使用各分級(jí)管理抗菌藥物金額、DDDs及DDC

二級(jí)醫(yī)院購(gòu)藥金額名列前茅，是一級(jí)醫(yī)院的3.58倍，雖然二級(jí)醫(yī)院總DDDs最高，但一級(jí)醫(yī)院非限制類DDDs位列第一；DDC最低的是一級(jí)醫(yī)院的“非限制使用級(jí)”4.32元，分別比三、二級(jí)醫(yī)院約少5元與7元。總DDC最高的是三級(jí)醫(yī)院，詳見(jiàn)表3。

2.4不同級(jí)別醫(yī)院DDDs排序前20位抗菌藥物品種DDDs、DDC及序號(hào)比

DDDs ＞ 50萬(wàn)日是口服頭孢呋辛酯（一級(jí)醫(yī)院）和阿奇霉素（二級(jí)醫(yī)院）；40 ～ 50是口服左氧氟沙星（一、二級(jí)醫(yī)院）。哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉及頭孢美唑的DDC為最高，分別是207.79元和174.04元（三級(jí)醫(yī)院）。購(gòu)藥金額最高是注射阿奇霉素653.81萬(wàn)元（二級(jí)醫(yī)院），超過(guò)400萬(wàn)元的注射劑型是頭孢噻肟鈉（二級(jí)醫(yī)院）、阿奇霉素、頭孢美唑（三級(jí)醫(yī)院），DDC最低的口服劑型分別是：環(huán)丙沙星0.56元（一級(jí)醫(yī)院）；多西環(huán)素0.39元（二級(jí)醫(yī)院）；諾氟沙星0.60元（三級(jí)醫(yī)院）。序號(hào)比為1.00的注射劑型唯有三級(jí)醫(yī)院左氧氟沙星；另有4個(gè)口服品種（二級(jí)醫(yī)院1個(gè)，一級(jí)醫(yī)院3個(gè)），詳見(jiàn)表4。

表2　各級(jí)醫(yī)院抗菌藥物DDDs、DDC及序號(hào)比Tab 2 DDDs， DDC and serial number ratio of antibiotics in hospitals of different levels

表3　各級(jí)醫(yī)院使用不同分級(jí)管理抗菌藥物金額、DDDs及DDC統(tǒng)計(jì)Tab 3 The cost of the antibiotics under classified management，DDDs and DDC in hospitals of different levels

3 討論

3.1不同分級(jí)管理抗菌藥物使用情況

頭孢菌素類購(gòu)藥金額占全部抗菌藥物購(gòu)藥總金額的44.88%，可能因其具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用廣泛，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況相當(dāng)［3］。表4結(jié)果顯示，頭孢菌素類在各級(jí)醫(yī)院的分布如下：一級(jí)醫(yī)院（5個(gè)口服、2個(gè)注射），二級(jí)醫(yī)院（口服、注射各4個(gè)），三級(jí)醫(yī)院（7個(gè)口服、3個(gè)注射）；其中，頭孢呋辛酯、頭孢克洛購(gòu)藥金額分別位居一、二級(jí)醫(yī)院第一名；頭孢地尼是“限制使用級(jí)”，三代頭孢類，用于敏感革蘭陰性桿菌（除銅綠假單胞菌外）、革蘭陽(yáng)性菌所致感染，在三級(jí)醫(yī)院（口服）購(gòu)藥金額位居第一名?？傮w而言，頭孢呋辛酯與頭孢克洛均屬于“非限制使用級(jí)”二代頭孢。頭孢呋辛酯對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、陰性桿菌、球菌均有效，耐酸、耐酶，DDDs高居榜首在一級(jí)醫(yī)院為58.84萬(wàn)日，DDC為5.14元；頭孢克洛其特點(diǎn)是具有強(qiáng)抗菌活性和耐酶能力［4］， DDDs在二級(jí)醫(yī)院為14.39萬(wàn)日，DDC 為18.43元，序號(hào)比為1.00，說(shuō)明購(gòu)藥金額與用藥人次同步性好。頭孢替安是在β-內(nèi)酰胺環(huán)C-7位側(cè)鏈上引入氨基噻唑環(huán)，可增強(qiáng)其對(duì)PBPs的親和力以及抗菌活性，且對(duì)腎臟毒性較小。有研究［5］表明，短期使用頭孢替安鈉對(duì)大鼠的腎功能及腎臟結(jié)構(gòu)無(wú)明顯影響。一級(jí)醫(yī)院頭孢替安DDDs為1.83萬(wàn)日，說(shuō)明其用藥頻度是偏低的；相反其DDC 120.84元，說(shuō)明限定日費(fèi)用是最高的，表明臨床是按“限制使用級(jí)”管理；不作為首選的注射用藥；其序號(hào)比遠(yuǎn)小于表4中所有品種，僅為0.13。雖然對(duì)多種病原菌敏感，但是醫(yī)師還是以選用其他價(jià)廉藥品為主，說(shuō)明用藥基本合理。

哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉（特治星）在三級(jí)醫(yī)院購(gòu)藥金額位居第3位（326.23萬(wàn)元），用藥頻度1.57排序第20位、DDC最高為207.79元；該藥品是“限制使用級(jí)”：用于產(chǎn)酶菌或懷疑產(chǎn)酶菌引起的感染。由于復(fù)方注射制劑單價(jià)比較昂貴，且是進(jìn)口藥，導(dǎo)致購(gòu)藥金額大幅度攀升。

大環(huán)內(nèi)酯類在各級(jí)別醫(yī)院購(gòu)藥金額中位居第二，阿奇霉素（注射劑型）是唯一被劃分在《分級(jí)管理目錄》，屬于“限制使用級(jí)”，對(duì)其限用適應(yīng)證、人群明文規(guī)定：用于社區(qū)獲得性肺炎、慢支急性細(xì)菌性感染等。阿奇霉素（注射劑型）DDC約為75元，在二、三級(jí)醫(yī)院DDDs分別為8.70萬(wàn)日（第11位）和5.64萬(wàn)日（第5位），在一級(jí)醫(yī)院僅為1.20萬(wàn)日，表明該藥在臨床應(yīng)用確實(shí)受到一定的限制。然而，阿奇霉素（口服劑型）的DDDs在二級(jí)醫(yī)院排列第一（52.13萬(wàn)日）；三級(jí)醫(yī)院排列第三（15.85萬(wàn)日）；一級(jí)醫(yī)院排列第四（21.01萬(wàn)日）；DDC分別為：4.93元、10.30元和7.84元，分析原因與不同級(jí)別醫(yī)院在具體品規(guī)選擇上的差異有關(guān)。有研究［6］表明阿奇霉素對(duì)革蘭陰性菌的抗菌效果比紅霉素強(qiáng)，藥物濃度更高，用藥后的不良反應(yīng)相對(duì)少一些，目前在用的阿奇霉素占大環(huán)內(nèi)酯類銷售量的一半［7］。我區(qū)阿奇霉素（口服劑型）DDDs排序也位居前列，符合口服劑型屬“非限制” 抗菌藥物分級(jí)管理。

表4　各級(jí)醫(yī)院DDDs排序前20位抗菌藥物品種DDDs、DDC及序號(hào)比Tab 4 Top 20 antibiotics with DDDs， DDC and serial number ratio in hospitals of different levels

表4結(jié)果表明，左氧氟沙星（口服劑型）DDDs排序位居各級(jí)別醫(yī)院第2位，一、二級(jí)醫(yī)院大于40萬(wàn)日，約為三級(jí)醫(yī)院2倍之多；左氧氟沙星（注射劑型）DDDs排序位列第13位（二、三級(jí)醫(yī)院），在一級(jí)醫(yī)院排名14位，在二級(jí)醫(yī)院最高6.74萬(wàn)日，為一、三級(jí)醫(yī)院2倍；DDC也是二級(jí)醫(yī)院最高，分別是5.31元（口服劑型）和53.08元（注射劑型）。由此看出，臨床選擇價(jià)格低的口服劑型多于注射劑型，占據(jù)一定數(shù)量的份額。氟喹諾酮類抗菌藥物是近年來(lái)研發(fā)最快的一類藥品，不斷有新品種問(wèn)世。左氧氟沙星為第3代氟喹諾酮類抗菌藥物，為氧氟沙星的左旋體，通過(guò)抑制細(xì)菌DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶的活性，阻止細(xì)菌DNA的合成和復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡，是治療社區(qū)獲得性肺炎的常用藥物。朱曼等［8］報(bào)道了抗感染藥物的不良反應(yīng)，其中喹諾酮類6887 例（30.47%），單品種中左氧氟沙星2910例次（12.87%）位于首位。為了盡可能使現(xiàn)有的藥品保持有效性，該類抗菌藥物在《分級(jí)管理目錄》對(duì)“限用適應(yīng)證及人群”均有明文規(guī)定。因此，臨床用藥應(yīng)對(duì)癥，在降低藥品費(fèi)用的同時(shí)保持藥物的有用性，在提高感染性疾病治療水平的同時(shí)應(yīng)特別關(guān)注臨床安全性［9］。

3.2不同分級(jí)管理抗菌藥物DDC分析

一、三級(jí)醫(yī)院各有6個(gè)注射品種，DDC最高為三級(jí)醫(yī)院的哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉，DDC在100 ～ 200元之間：一級(jí)醫(yī)院是頭孢替安，三級(jí)醫(yī)院是頭孢吡肟和頭孢美唑。二級(jí)醫(yī)院共用9個(gè)注射品種，其中DDC ＞100元的是頭孢噻肟鈉與頭孢曲松鈉，雖然3個(gè)不同級(jí)別醫(yī)院共用13個(gè)品種，其中頭孢菌素類6個(gè)品種。頭孢菌素類與青霉素類結(jié)構(gòu)類似，抗菌作用機(jī)制相似，但相比青霉素類，頭孢菌素類具有抗菌譜廣、耐青霉素酶、療效高、毒性低、過(guò)敏反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)［10］。統(tǒng)計(jì)低于0.80元的口服品種：一級(jí)醫(yī)院有4個(gè)，二、三級(jí)醫(yī)院各有2個(gè)品種。

3.3不同分級(jí)管理抗菌藥物序號(hào)比的同步性分析

頭孢菌素類序號(hào)比值為1.00，同步性較好，說(shuō)明其價(jià)格比較合理，序號(hào)比最高的是青霉素類2.75（三級(jí)醫(yī)院），表明藥品價(jià)格比較低。序號(hào)比最小的是三級(jí)醫(yī)院屬“特殊使用級(jí)”的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其他β-內(nèi)酰胺類抗生素配伍的復(fù)方制劑為0.50，二級(jí)醫(yī)院屬“特殊使用級(jí)”的是碳青霉烯類和其他β-內(nèi)酰胺類，該兩類抗菌藥物在三、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表明價(jià)格較高，使用受到限制，同時(shí)也說(shuō)明一級(jí)醫(yī)院未用“特殊使用級(jí)”。當(dāng)用“特殊使用級(jí)”治療感染性疾病，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，否則一旦細(xì)菌對(duì)其耐藥其后果嚴(yán)重，本文僅占二、三級(jí)醫(yī)院用藥的一定比例，其DDDs大于1.20萬(wàn)日，一級(jí)醫(yī)院卻為零。這也體現(xiàn)了符合小病進(jìn)社區(qū)，大病、疑難病轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治的分級(jí)診療思路。

總之，近年來(lái)政府加大了抗菌藥物的監(jiān)管力度，強(qiáng)調(diào)分級(jí)管理與分級(jí)使用，通過(guò)規(guī)范門診開(kāi)具處方和住院用藥醫(yī)囑，限定用藥品種數(shù)及統(tǒng)計(jì)使用強(qiáng)度和使用率等一系列措施，使得臨床用藥向價(jià)廉、低檔、非限制性藥物傾斜。

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Application analysis of antibiotics under classified management in hospitals of various levels

JIN Lei1， YANG Yao-fang1，2， WEI Xin-ping1， CHU Ji-zhi1， CHEN Jia-yi1
（1. Department of Pharmacy， Gumei Community Health Center， Shanghai 201102， China； 2. Minhang District Health and Family Planning Commission， Shanghai 201199， China）

Objective: To analyze the medication features of antibacterial agents in hospitals of various levels in Minhang District， for providing reference for clinical rational use of the antibiotics. Methods: We conducted a retrospective analysis on the indexes of antibacterial agents， such as purchase amount， DDDs and DDC， which were collected and analyzed from 15 hospitals in 2014. Results: In 2014， the expenditure of antibiotics was 109.057 9 million yuan， of which the GradeⅡhospitals accounted for 48.02%. Among oral cephalosporins， cefuroxime， cefaclor and cefdinir ranked the first place in GradeⅠ，Ⅱ and Ⅲ hospitals，respectively. The expenditure of injectable azithromycin in GradeⅡhospitals was the most （6.538 1 million yuan）. The antibiotics in injectable form， whose costs were over 4 million yuan， were cefotaxime sodium （GradeⅡhospitals）， azithromycin and cefmetazole （GradeⅢhospitals）. Oral azithromycin and injectable levofloxacin had the highest DDDs in GradeⅡhospitals （52.13 and 6.14，respectively）. Cephalosporins accounted for 44.88% of all expenditure in antibacterial agents. The highest DDC was the piperacillin sodium and tazobactam sodium， which was 207.79 yuan in GradeⅢhospitals. Conclusion: We should continue to strengthen the management of antibacterial drugs， especially on the use of restricted and special purpose of antibiotics.

Antibiotics； DDDs； Defined daily cost； Utilization analysis

R969.3

A

1672 - 8157（2016）04 - 0238 - 05

楊耀芳，女，主任藥師，主要從事臨床藥理學(xué)工作。E-mail：yang.yao.fang@126.com

金蕾，女，藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)與用藥分析工作。E-mail：jinlei_612@163.com

2015-10-24

2016-01-12）