周榆然　蘇志鵬　趙光舉　涂　明　洪廣亮　李萌芳　支紹冊　鄭偉明　盧中秋▲.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心，浙江溫州　35000；.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江溫州　35000

顱腦術(shù)后患者下呼吸道感染及預(yù)后相關(guān)因素分析

周榆然1蘇志鵬2趙光舉1涂明2洪廣亮1李萌芳1支紹冊1鄭偉明2盧中秋1▲
1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心，浙江溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江溫州325000

［摘要］目的 探討顱腦手術(shù)后患者發(fā)生下呼吸道感染及預(yù)后的相關(guān)因素。方法 收集2014年12月～2015年7月我院242例顱腦術(shù)后患者的臨床資料，應(yīng)用多因素分析發(fā)生下呼吸道感染及預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果242例顱腦術(shù)后患者發(fā)生下呼吸道感染64例，感染率為26.45%，合并下呼吸道感染患者經(jīng)治療后死于多器官功能衰竭34例。64例下呼吸道感染患者中共分離出病原菌87株，以革蘭陰性菌為主，占77.01%，其次是革蘭陽性菌，占13.79%，真菌占9.20%；年齡、高血壓、糖尿病、手術(shù)類型、住院時間、侵入性操作（吸痰、氣管插管、氣管切開）、GCS評分、手術(shù)時間、糖皮質(zhì)激素使用、抗生素種類、術(shù)后低白蛋白、抑酸劑使用、脫水劑使用、吸煙與患者發(fā)生下呼吸道感染有關(guān)（P＜0.05），其中死亡組與對照組GCS評分、術(shù)后低白蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多因素分析顯示，GCS評分、侵入性操作（吸痰、氣管插管、氣管切開）、抗生素種類是顱腦術(shù)后患者發(fā)生下呼吸道感染的獨立危險因素（P＜0.05），GCS評分、術(shù)后低白蛋白是顱腦術(shù)后患者并發(fā)下呼吸道感染死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論顱腦術(shù)后患者下呼吸道感染的發(fā)生與GCS評分低、抗生素的不合理使用及侵入性操作有密切相關(guān)性，GCS評分低和術(shù)后低白蛋白的患者預(yù)后差，應(yīng)在臨床工作中針對以上危險因素進(jìn)行必要干預(yù)，以降低下呼吸道感染的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

［關(guān)鍵詞］顱腦術(shù)后；下呼吸道感染；預(yù)后；病原菌；危險因素

顱腦外傷、腦出血等手術(shù)患者病情危重者，常伴有不同程度意識障礙，加上侵入性操作等因素，使其呼吸道感染的幾率大大增加，呼吸道感染會影響疾病恢復(fù)速度，嚴(yán)重者會發(fā)生呼吸衰竭和休克，加重病情，甚至引起患者死亡［1］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后。本研究對我院2014年12月～2015年7月收治的242例顱腦術(shù)后患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討顱腦術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染及預(yù)后的相關(guān)危險因素，為臨床降低下呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險及改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2014年12月～2015年7月我院的242例顱腦術(shù)后患者臨床資料，男143例，女99例；年齡18～90歲，平均（50.97±15.10）歲；其中顱腦外傷81例，腦出血45例，腦腫瘤86例，其他30例；合并高血壓64例，糖尿病22例；急診手術(shù)94例，擇期手術(shù)148例。所有患者均行頭顱CT或MRI等檢查進(jìn)行診斷，根據(jù)患者病情均需行相應(yīng)手術(shù)治療。

1.2方法

對患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，對年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、手術(shù)類型、手術(shù)時間、住院時間、侵入性操作（吸痰、氣管插管、氣管切開）、術(shù)后白蛋白、抗生素使用、糖皮質(zhì)激素使用、抑酸劑及脫水劑使用情況等進(jìn)行統(tǒng)計，下呼吸道感染患者根據(jù)預(yù)后分為死亡組和對照組。對患者術(shù)后下呼吸道感染及預(yù)后進(jìn)行相關(guān)危險因素分析。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行［2］。本研究患者均符合以下特點：①手術(shù)后有寒戰(zhàn)、發(fā)熱現(xiàn)象，體溫最高達(dá)到41℃，且有喘憋胸悶、咳痰、胸痛、有黃色濁痰等癥狀，肺部聽診有濕啰音。②拍攝X線片顯示肺部發(fā)生浸潤性的病變。③患者血常規(guī)檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞的計數(shù)、嗜中性粒細(xì)胞均有所增高。④進(jìn)行痰液培養(yǎng)之后均有致病菌。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，多因素分析用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1下呼吸道感染情況及預(yù)后

住院期間共有64例患者發(fā)生下呼吸道感染，感染率為26.45%，合并下呼吸道感染患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)30例（對照組），死亡34例（死亡組）。

2.2下呼吸道感染病原菌

64例下呼吸道感染患者中共分離出病原菌87株，革蘭陰性菌67株，占77.01%，革蘭陽性菌12株，占13.79%，真菌8株，占9.20%。感染的病原菌主要為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德菌、銅綠假單胞菌，另外還有白色念珠菌等真菌感染。下呼吸道感染病原菌的分布構(gòu)成比見表1。

表1　下呼吸道感染病原菌的分布構(gòu)成比

2.3顱腦術(shù)后患者下呼吸道感染及死亡單因素分析

顱腦術(shù)后下呼吸道感染的發(fā)生與年齡、高血壓、糖尿病、手術(shù)類型、住院時間、侵入性操作、GCS評分、手術(shù)時間、糖皮質(zhì)激素使用、抗生素種類、術(shù)后低白蛋白、吸煙、抑酸劑及脫水劑使用存在密切相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。其中死亡組與對照組GCS評分、術(shù)后低白蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2　下呼吸道感染相關(guān)因素分析［n（%）］

表3　下呼吸道感染患者死亡相關(guān)因素分析［n（%）］

2.4顱腦術(shù)后患者下呼吸道感染及死亡多因素分析

多因素分析顯示，GCS評分、侵入性操作、抗生素種類是顱腦術(shù)后患者發(fā)生下呼吸道感染的獨立危險因素（P＜0.05），GCS評分、術(shù)后低白蛋白是顱腦術(shù)后患者并發(fā)下呼吸道感染死亡的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

3　討論

3.1病原菌分析

下呼吸道感染病例中，檢出的病原菌以革蘭陰性菌為主，占77.01%，其次是革蘭陽性菌，占13.79%，真菌最少，占9.20%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)相對一致［3，4］。革蘭陰性菌以鮑曼不動桿菌為主，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌多見。有文獻(xiàn)指出顱腦手術(shù)患者病情較危重，長時間昏迷且伴有基礎(chǔ)疾病往往容易發(fā)生二重、多重感染，長時間應(yīng)用廣譜抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)導(dǎo)致患者合并真菌感染［5］。

表4　下呼吸道感染及死亡多因素分析

3.2下呼吸道感染及死亡危險因素

顱腦手術(shù)患者病情危重，術(shù)后常發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為11.60%～30.40%［6］，其中主要以呼吸道感染［7，8］，特別是下呼吸道感染為主，占醫(yī)院感染的73.4%［9］，本研究發(fā)現(xiàn)感染可能與高齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、急診手術(shù)、住院時間長、侵入性操作、GCS評分較低、手術(shù)時間長、糖皮質(zhì)激素使用、抗生素使用不合理、術(shù)后低白蛋白、抑酸劑及脫水劑使用有關(guān)，其中GCS評分、侵入性操作，抗生素不合理使用是下呼吸道感染的獨立危險因素，而GCS評分、術(shù)后低白蛋白與患者死亡相關(guān)，是患者死亡的獨立危險因素。

本組資料經(jīng)單因素及Logistic回歸分析得出GCS評分是顱腦術(shù)后患者下呼吸道感染及死亡的獨立危險因素（P＜0.05），GCS評分降低，患者意識障礙程度的不斷加深，下呼吸道感染的幾率逐漸增加［10］。意識障礙患者植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能往往發(fā)生紊亂，機(jī)體分泌大量兒茶酚胺、皮質(zhì)激素等，從而導(dǎo)致患者免疫力進(jìn)一步降低，大大增加了呼吸道感染的發(fā)生率。意識障礙患者存在吞咽困難、咳嗽反射減弱，呼吸道清除功能減退，容易導(dǎo)致胃腸道的細(xì)菌在口咽部定植，通過誤吸或侵入性操作將定植菌帶入呼吸道造成感染［5，11］。意識障礙患者往往長期臥床，抵抗力低下，本身極易發(fā)生吸入性肺炎或墜積性肺炎［12］?；颊呱項l件較差，抵抗力低下，營養(yǎng)狀況較差，合并下呼吸道感染往往預(yù)后不良。

吸痰、氣管插管、氣管切開等侵入性操作是患者下呼吸道感染的獨立危險因素，反復(fù)吸痰或不規(guī)范操作，會損傷呼吸道黏膜，加之無菌觀念不強(qiáng)，吸痰管的反復(fù)利用，會增加人為的感染因素［13］。而呼吸機(jī)的使用，氣管插管會對氣管壁黏膜造成損傷，破壞了人體氣道防御系統(tǒng)，導(dǎo)致呼吸道感染的幾率大大增加［14］。而氣管切開破壞了人體呼吸道自然保護(hù)屏障，使進(jìn)入肺部的氣流未經(jīng)呼吸道的過濾屏障凈化濕潤，同時由于反復(fù)氣管內(nèi)吸痰等因素致黏膜損傷可顯著增加呼吸道感染的幾率［15，16］。機(jī)械通氣的管路是細(xì)菌寄生的重要場所，這些細(xì)菌隨著呼吸機(jī)的送氣進(jìn)入呼吸道定植，從而導(dǎo)致呼吸道感染，而且細(xì)菌可以定植在氣管導(dǎo)管表面形成一層生物膜，成為一個不斷向呼吸道播散細(xì)菌的細(xì)菌庫，然而全身應(yīng)用抗生素并不能清除生物膜，反而由于少許滲透進(jìn)生物膜的抗生素不能有效殺滅細(xì)菌而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，并且定植于患者呼吸道內(nèi)，從而引發(fā)難治性的呼吸道感染［17］。

本研究發(fā)現(xiàn)抗生素應(yīng)用是患者下呼吸道感染的獨立危險因素，廣譜抗生素的大量使用會增加病原菌的耐藥性，還會引起患者微生物菌群的變化，加上激素的使用，患者免疫力下降，容易引發(fā)二重感染及多重感染［18］。有文獻(xiàn)指出抗生素的臨床應(yīng)用既是保護(hù)因素，也是危險因素，預(yù)防性使用抗生素的種類越多，時間越久，醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險就越大。所以應(yīng)該盡早行痰培養(yǎng)及細(xì)菌學(xué)檢查，有針對性地使用抗生素治療，才能將抗生素的應(yīng)用變?yōu)楸Ｗo(hù)作用［19］。

術(shù)后低白蛋白血癥與下呼吸道感染發(fā)生有關(guān)，是患者死亡的獨立危險因素，顱腦手術(shù)危重患者往往意識模糊或昏迷，腸內(nèi)營養(yǎng)難以補(bǔ)充，腸外營養(yǎng)難以達(dá)標(biāo)，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，再者機(jī)體由于過度消耗、脫水、高熱等導(dǎo)致機(jī)體抵抗力減弱是重要的易感因素。老年患者往往伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，抵抗力更差，更容易發(fā)生呼吸道感染［20-26］。所以保證患者營養(yǎng)狀況達(dá)標(biāo)對于危重患者的救治尤為重要，有助于患者機(jī)體功能恢復(fù)，降低感染的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

綜上所述，顱腦術(shù)后患者下呼吸道感染率高，與多種因素相關(guān)。對高齡、基礎(chǔ)疾病多的高危感染患者進(jìn)行有針對性預(yù)防。結(jié)合培養(yǎng)菌及藥敏試驗合理使用抗生素，避免二重感染。保證患者營養(yǎng)狀況達(dá)標(biāo)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，囑術(shù)后患者盡早下床走動，危重患者勤翻身、拍背，注意口腔護(hù)理，使用一次性吸痰管，加強(qiáng)無菌觀念，避免人為感染因素。病房、機(jī)械通路等定期消毒，病房注意通風(fēng)，控制探視時間，避免交叉感染。只有嚴(yán)格有效規(guī)避危險因素，才能降低顱腦術(shù)后下呼吸道感染的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

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▲通訊作者

［中圖分類號］R651.15

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1673-9701（2016）19-0008-05

收稿日期：（2016-02-22）

［基金項目］浙江省“十二五”重點學(xué)科建設(shè)計劃（浙教高科〔2012〕80號）；浙江省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新學(xué)科計劃（11-CX26）；浙江省中醫(yī)藥重點學(xué)科計劃（2012-XK-A28）

Analysis of the related factors of craniocerebral operations patients with lower respiratory tract infection and prognosis

ZHOU Yuran1SU Zhipeng2ZHAO Guangju1TU Ming2HONG Guangliang1LI Mengfang1ZHI Shaoce1ZHENG Weiming2LU Zhongqiu1
1.Emergency Medical Center，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China；2.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

［Abstract］Objective To investigate the related factors of craniocerebral operations patients with lower respiratory tract infection and prognosis.Methods The clinical date of 242 patients with craniocerebral operations from December 2014 to July 2015 were collected，and the related risk factors for infection and prognosis were analyzed by multiple factors analysis.Results Among 242 patients with craniocerebral operations，lower respiratory tract infection occurred in 64 patients，and the incidence of infection was 26.45%.34 cases of lower respiratory tract infection died of multiple organ failure after treatment.A total of 87 strains of pathogenic bacteria were detected in 64 patients with lower respiratory tract infection，including gram-negative bacteria（77.01%），gram-positive bacteria（13.79%），and fungi（9.20%）.age，hypertension，diabetes，operation type，duration of hospitalization，invasive procedures（sputum aspiration，tracheal intubation，tracheotomy），GCS score，operation time，glucocorticoid use，types of antibiotics，postoperative low albumin，antacids use，dehydrator use，smoke were related to the occurrence of lower respiratory tract infection（P＜0.05），in which the death group and the control group of GCS score，postoperative low albumin，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Multiple factor analysis showed that GCS score，invasive procedures（sputum aspiration，tracheal intubation，tracheotomy），types of antibiotics were independent risk factors for lower respiratory tract infection after craniocerebral operation（P＜0.05），GCS score，postoperative low albumin were independent risk factors for death of lower respiratory tract infection after craniocerebral operation（P＜0.05）.Conclusion Low GCS score，irrational use of antibiotics，invasive procedures are relative to the incidence of lower respiratory tract infection after craniocerebral operation，the prognosis of patients with low GCS score and postoperative low albumin is poor，the necessary intervention should be carried out in the clinical work for the above risk factors to reduce the incidence of lower respiratory tract infection and improve the prognosis of patients.

［Key words］Craniocerebral operation；Lower respiratory tract infection；Prognosis；Pathogenic bacteria；Risk factor